II. Перелом зуба.

1. Перелом коронки зуба:

а). в зоне эмали;

б). в зоне эмали и дентина (без вскрытия или со вскрытием полости зуба).

2. Перелом шейки зуба:

а). выше дна зубо-десневого кармана;

б). ниже дна зубо-десневого кармана.

3. Перелом корня зуба (без разрыва или с разрывом пульпы, без смещения или со смещением отломков). Кроме того перелом корня может быть поперечный, продольный, косой, оскольчатый.

а). в пришеечной части корня зуба;

б). в средней части корня зуба;

в). В верхушечной части корня зуба.

III. Вывих зуба.

1. Неполный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка);

2. Внедренный (без повреждения или с повреждением сосудисто-нервного пучка).

3. Полный вывих зуба.

IV. Комбинированный вид травмы.

V. Травма зачатков зуба.

Клиническая картина травмы зубов может быть разнообразной. Каждому ребенку, обратившемуся по поводу травмы необходимо провести как клинические, так и дополнительные методы исследования, включающие осмотр, пальпацию, перкуссию, рентгенографию, ЭОД, термодиагностику и др. методы, имеющиеся в арсенале врача.

Ушиб зуба с незначительными структурными изменениями(КЛАСС I).

При ушибе зуба при проведении визуального осмотра изменений коронки не выявляется. При пальпации и перкуссии зуба может определяться незначительная болезненность. Травмированный зуб не смещен. Подвижность может отсутствовать или быть незначительной, не болееI степени. Ткани, окружающие зуб, обычно не изменены. Рентгенологическая картина в пределах возрастной нормы. Но показатели ЭОД – снижены. Хотя при трактовке показателей ЭОД необходимо учитывать не только степень ушибы зуба, давность травмы, но и степень сформированности корня. И не забывать сравнивать показатели, полученные с травмированного зуба с показателями зуба противоположной стороны той же групповой принадлежности.

В случае, когда при ушибе зуба произошла гибель пульпы визуально определяется изменение цвета коронки и показатели ЭОД будут также свидетельствовать о гибели пульпы.

Лечение временных и постоянных зубов при их ушибе заключается, прежде всего, в создании для зуба покоя на период 3 – 4 недели. Покой зуба достигается назначение пациенту щадящей диеты, т.е. исключением из рациона питания твердой пищи. При ушибе временного зуба возможно сошлифования режущего края антагониста или временное разобщение прикуса с помощью каппы или разобщающей пластинки.

В случае если произошла гибель пульпы, показано эндодонтическое лечение с учетом возраста ребенка и степени сформированности корней.

В целях профилактики необходимо диспансерное наблюдение. В первый раз после травмы осмотр проводят через 1 месяц, второй раз – через 1,5 месяца. При травме временных зубов ребенок должен наблюдаться в течение года 3 – 4 раза. При ушибе постоянных зубов с незаконченным формированием корней диспансерное наблюдение проводится через каждые 6 месяцев до окончания формирования корня.

Родителей необходимо предупредить об обязательном посещении врача при появлении у ребенка жалоб в области травмированного зуба.

Неосложненный перелом коронки зуба (КЛАССII).

Перелом коронки зуба – самый частый вид травмы постоянных зубов – 67,8% случаев, а временных – всего 6,5% случаев.

При переломе коронки в зоне эмали жалобы заключаются в основном на наличие косметического дефекта. Подвижность зуба определяется редко. На рентгенограмме изменений нет.

Лечение при переломе коронки молочного зуба в зоне эмали не проводится. При такой же травме постоянного зуба с различной степенью сформированности корня в течение недели необходимо создать покой для зуба. Если есть острые края в зоне отлома, их следует осторожно подшлифовать. Место отлома необходимо покрыть фторсодержащим лаком. Обязательно проведение ЭОД в динамике. Если через 6 – 8 недель реакция пульпы будет нормальная, то по согласованию с родителями, как метод выбора, возможно подшлифовывание рядом стоящего зуба для лучшего косметического эффекта. Выравнивание краев травмированного и здорового зуба проводится в течение 1 года с промежутками между посещениями, с покрытием фторсодержащими лаками после подшлифовки.

Диспансерное наблюдение за жизненностью пульпы проводится до окончания формирования корней.

Перелом коронки в зоне эмали и дентина.

При переломе коронки в зоне эмали и дентина больной жалуется на незначительную болезненность от температурных, химических и механических раздражителей.

Объективно отмечается дефект части коронки, а также болезненность при зондировании поверхности зуба в области перелома. Может быть незначительная и болезненная подвижность зуба, перкуссия также может быть незначительно болезненной, особенно в горизонтальном направлении.

Рентгенограмма в таких случаях позволяет исключить перелом корня, альвеолярного отростка и определить взаимное расположение линии перелома коронки и границ полости зуба, а также степень сформированности корневой системы.

ЭОД проводится в динамике.

Лечение таких травм (перелом коронки в зоне эмали и дентин) заключается в срочной защите пульпы от температурных раздражителей. Для этого на коронку фиксируют металлический колпачок, предварительно закрыв линию перелома одонтотропной постой. Можно использовать кальцийсодержащую пасту для непрямого покрытия. Этой манипуляцией достигается не только защита пульпы от раздражителя, но и стимуляция отложения заместительного дентина и завершение формирования корня зуба.

При отсутствии возможности закрыть зуб защитным колпачком и кальцийсодержащей пастой, методом выбора в такой ситуации может быть покрытие линии перелома фторсодержащими лаками или закрытие линии перелома стеклоиономерным центом. Постоянное восстановление формы коронки может быть проведено через 6 – 8 недель при условии сохранения жизненности пульпы, по показаниям ЭОД.

Осложненный перелом коронки зуба (КЛАСС III).

Осложненный перелом коронки зуба со вскрытием полости зуба встречается значительно реже. Больные жалуются в таких случаях на боли от механических и температурных раздражителей.

При осмотре видна вскрытая пульпа. Вскрытая пульпа может быть в одной точке или на большом участке. При прикосновении зондом определяется резкая болезненность. Рентгенограмма позволяет в этом случае исключить перелом корня зуба и определить степень его формирования. ЭОД проводится при незначительном точечном вскрытии полости зуба и при изменении его цвета, когда есть подозрение на некроз пульпы.

Лечение. Если с момента травмы прошло более суток, то предпочтительнее провести метод прижизненной ампутации. А если с момента травмы прошло не более 3 – 4-х часов и вскрытие пульпы минимально, не более 1 мм в диаметре, то можно применить метод прямой пульпотерапии с использованием кальцийсодержащих препаратов для прямого покрытия пульпы с последующим покрытием пульпы ортодонтической коронкой или композитом.

Если вскрытие пульпы значительное, то лучшим методом при несформированных корнях является метод витальной пульпотомии. А при полностью сформированной верхушке, полностью сформированном корне – метод прижизненной экстирпации.

Диспансерное наблюдение должно продолжаться до полного формирования корней.

При некрозе пульпы вследствие перелома коронки со вскрытой полостью зуба с незаконченным ростом корня лучшим вариантом является проведение метода апексификации с использованием порошка Са(ОН)₂. После завершения формирования корня необходимо провести перепломбировку корневого канала (лучший вариант перепломбировать гуттаперчей). Целью всего лечения является это обеспечение дальнейшего формирования корня, а целью диспансерного наблюдения является наблюдение за динамикой формирования корня зуба и состоянием периапикальных тканей после эндодонтического лечения.

Полный отлом коронки (КЛАСС IV).

Полный отлом коронки чаще встречается в постоянном прикусе в зубах с полностью сформированной верхушкой корня. При данной травме, если есть показания к использованию корня под ортопедическую конструкцию лучше применить метод прижизненной экстирпации пульпы с последующим протезированием.

Если нет возможности использовать корень под коронку, тогда его удаляют.

Коронково-корневой продольный перелом (КЛАСС V).

Этот вид травмы зуба встречается редко. Он относится к тяжелым травматическим повреждениям. Такой вид перелома не всегда определяется визуально. Больной часто сам указывает на подвижность той или иной части зуба.

При специализированном лечении этого вида травмы необходимо соблюдать следующую последовательность:

1. Вначале провести обезболивание;

2. Устранить фрагмент зуба и поместить его в физ.раствор;

3. Остановить кровотечение;

4. Провести эндодонтическое лечение корня зуба, оставив часть канала для штифта;

5. Удаленную часть зуба закрепить с помощью цемента или композита на месте отлома.

При успешном лечении зуб будет выполнять свою функцию. При отсутствии успеха при проведенном лечении зуб будет подлежать удалению с последующим протезирование.

Перелом корня зуба (КЛАСС VI).

Перелом корня зуба во временных зубах встречается очень редко, всего в 0,5% случаев, в постоянных – в 2% случаев. Сложная клиническая картина при переломе корня зуба объясняет многообразие жалоб и клинических проявлений.

Основные жалобы больного: болезненность при накусывании и пережевывании пищи, дотрагивании до зуба. Может быть разная степень подвижности зуба.

Перелом корня может произойти на различном уровне его длины. В области верхушечной 1/3, в области срединной 1/3 и в области коронковой 1/3.

Основным методом диагностики в таких случаях является рентгенологический метод.

Временные зубы при переломе корня подлежат удалению. При невозможности извлечения корневого отлома, его оставляют в челюсти, т.к. в дальнейшем он или резорбируется или выталкивается из альвеолы.

При переломе корня постоянного зуба тактику лечения определяет локализация линии перелома.

Лечение при переломе в средней и верхушечной 1/3 заключается в как можно ранней, желательно до свертывания крови репозиции и иммобилизации зуба проволочно-композитной шиной. При этом шина не должна затруднять проведение повторного обследования и при необходимости эндодонтического лечения.

Если произошла гибель пульпы, тогда зуб трепанируют и пломбируют до линии перелома, а верхушку корня удаляют хирургическим путем в плановом порядке. При переломе корня в средней трети или в верхнем трети его, зубы трепанируют и пломбируют с использованием штифтов. При этом успех во многом зависит от качества штифта. Зубы при оскольчатых переломах корней и со смещением отломков удаляют.

Неполный вывих зуба (КЛАСС VII).

Молочные зубы подвержены этой травме в 58% случаев, постоянные в 18,3% случаев. Преобладание вывихов зуба во временном прикусе объясняется меньшей его устойчивостью.

При неполном вывихе происходит частичное повреждение периодонтальной связки, что ведет к смещению зуба. Степень и направление смещения зуба зависит от характера и направления действующей на него силы.

При неполном вывихе ведущими жалобами является: подвижность и смещение зуба, боль при откусывании и пережевывании пищи, кровоточивость слизистой оболочки.

Объективно определяется смещение травмированного зуба, его болезненность при перкуссии и пальпации, отечность и гиперемия СО. Смещение травмированного зуба происходит чаще в сторону полости рта.

В большинстве случаев при неполном вывихе происходит повреждение сосудисто-нервного пучка, вследствие чего снижается электровозбудимость пульпы. Положительная же динамика данных ЭОД в течение 1 – 2 месяцев свидетельствует об обратимости процессов. Рентгенологическая картинка отражает, в большинстве случаев, направление и смещение поврежденного зуба.

Лечение при неполном вывихе заключается в репозиции поврежденного зуба под анестезией, шинировании проволочно-композитной шиной с целью иммобилизации и дальнейшего наблюдения. Продолжительность иммобилизации зависит от индивидуальных особенностей больного, степени смещения зуба, скорости течения репаративных процессов. В большинстве случаев продолжительность иммобилизации составляет 10 – 20 дней. В период иммобилизации при неполном вывихе необходимо обследование больного 1 раз в 10 – 12 дней. Затем 1 раз в 2 – 3 месяца в течение 1-го года и 1 раз в год в дальнейшем.

Гибель пульпы при неполном вывихе постоянных зубов происходит в 30% случаев и зависит от степени смещения зуба, степени повреждения сосудисто-нервного пучка (это сдавливание его или его разрыв), времени начала и метода лечения.

При гибели пульпы проводится эндодонтическое лечение.

Внедренный (вколоченный) вывих зуба.

Молочные зубы при внедренном вывихе составляют 21,9% случаев, постоянные 3,5% случаев.

Рекомендуется такая тактика лечения внедренного вывиха зуба.

1. При несформированных корнях временных и постоянных зубов – наблюдение за самостоятельным движением травмированного зуба в течение 9 – 12 месяцев, что и происходит в подавляющем большинстве случаев.

2. Временные зубы при внедренном вывихе подлежат удалению, если есть травма зачатка постоянного зуба или развивается воспалительный процесс.

3. При сформированных корнях постоянных зубов показана их репозиция и при необходимости эндодонтическое лечение.

4. Удаление внедренного временного зуба в любом возрасте больного показано при локализации его вдали от места расположения: зуб может располагаться в мягких тканях, в глубине тела челюсти, в верхнечелюстной пазухе.

Постоянные зубы в таких случаях хирургически извлекают и реплантируют.

Полный вывих зубов (КЛАСС VIII).

Во временных зубах полный вывих встречается в 10,6% случаев, а в постоянных в 6,9% случаев.

Временные зубы реплантации не подлежат.

Постоянные зубы реплантируют и шинируют. Надо отметить, что для успешных результатов реплантации очень важны сроки ее проведения.

Желательно, по возможности, немедленная реплантация зуба после повреждения. При увеличении времени нахождения зуба вне полости рта ухудшается прогноз лечения. Если ребенок или его родители обратились в поликлинику за советом, как вести себя при случившемся вывихе зуба. Тогда необходимо проинструктировать их о том, что зуб необходимо реплантировать немедленно, лучше всего до образования в лунке сгустка. Если зуб грязный необходимо промыть его под слабой струей воды. Не соскребать и бережно поместить зуб обратно в лунку, и удерживать зуб в лунке до прибытия в поликлинику.

Если провести реплантацию на месте травмы по каким то причинам не могут, тогда до прибытия в поликлинику зуб можно поместить в стакан молока или физ.раствора, можно держать зуб за щекой, или поместить зуб в пластиковый мешок или стакан с водой, или же завернуть во влажное полотенце.

По прибытию в поликлинику необходимо зуб реплантировать, зашинировать шиной на пластмассе с протравкой на 7 – 10 дней. И назначить антибиотики на 10 дней. И далее проводить наблюдение. При отсутствии осложнений и удавшейся реплантации в зубах с законченным формированием корней в течение первых двух недель провести эндодонтическое лечение с пломбировкой канала порошком Са(ОН)₂.

При реплантации зубов с открытым верхушечным отверстием и незаконченным формированием корня, если с момента травмы прошло не более 2-х часов, зуб реплантируется без раскрытия корневого канала. Далее при наблюдении, если оказалось, что пульпа некротизировалась, проводится эндодонтическое лечение с пломбировкой Са(ОН)₂.

Если прошло более 2-х часов с момента травмы, тогда в течение первой недели после реплантации проводится эндодонтическое лечение с пломбировкой канала Са(ОН)₂.

При пломбировке реплантированных зубов порошком Са(ОН)₂ необходимо помнить, что пломбировку канала нужно проводить не ранее 1 недели после травмы и реплантации зуба, т.к. ранняя пломбировка Са(ОН)₂ нарушает заживление раны. Вычищать канал реплантированного зуба и пломбировать его Са(ОН)₂ необходимо с интервалами в 1 год. При проведении 3-х кратной пломбировки, если резорбция остановилась или отсутствует канал можно запломбировать гуттаперчей.

Осложнения, которые могут возникнуть после травмы зубов.

1. Развитие посттравматического воспаления и потеря зуба. Если нет замещающего протеза при потере зуба, может произойти смещение зубов антагонистов и зубов, граничащих с дефектом в сторону отсутствующего зуба. При отсутствии большого количества временных зубов на верхней челюсти может произойти смещение зачатков постоянных зубов. Чем моложе ребенок, тем значительнее перемещения, зачатков постоянных зубов.

2. Травма зачатка постоянных зубов: при внедренных вывихах молочных зубов от отлома коронки, до изменения ее цвета, нарушения структуры эмали. При серьезных повреждениях возможна и гибель зачатка.

3. Нарушение процесса прорезывания и смены зубов; задержка или раннее прорезывание постоянных зубов.

4. Сращение корня зуба со стенкой альвеолы с последующим нарушением физиологического прорезывания зубов.

5. Образование посттравматической одонтогенной кисты.

Важным моментом при ведении пациентов с повреждением зубов является ведение документации. При сборе анамнеза необходимо выяснить и обязательно внести в историю болезни ответы на следующие вопросы:

• Когда произошла травма;

• Была ли резкая боль;

• Обратился на прием самостоятельно или в сопровождении;

• Указать когда, к какому специалисту ребенок уже обращался;

• Была ли оказана помощь, если была, то какая именно;

• Жалобы, предъявляемые больным.

Вторая группа вопросов касается юридической стороны дела:

• Кто ударил;

• Чем нанесли удар;

• Произошла ли травма самостоятельно;

• В какое время произошла травма.

Это необходимо для заполнения страховых документов, и в некоторых случаях и для следственных органов.