Опухоли мочеполовых органов

Онкоурология изучает опухолевые заболевания органов мочеполовой системы у мужчин и мочевой системы у женщин. Основные признаки злокачественных опухолей это инвазия в окружающие ткани и метастазирование. Однако за рубежом онкоурологические заболевания не выделяются из урологии и больные лечатся в клинике урологии. У нас онкоурологическое отделение расположено отдельно в ВООД. Такое разделение обосновано необходимостью лечения всех онкологических заболеваний по единым принципам.

Для обозначения анатомического распространения злокачественной опухоли применяют международную онкологическую классификацию TNM (Т – распространение первичной опухоли, N – отсутствие или наличие метастазов в лимфоузлах, М – отсутствие или наличие отдаленных метастазов).

Опухоли почки

В последнее десятилетие опухоли почки выявляются чаще, что объясняется значительным улучшением диагностики на ранних стадиях заболевания. От 25 до 40% опухолей почек выявляют случайно при УЗИ, опухоли не имеют клинической симптоматики. С другой стороны у 30% больных при первичном осмотре обнаруживают местнораспространенные формы заболевания и метастазы рака почки. Еще у 30-40% больных рак почки прогрессирует после радикальной нефрэктомии, чаще в 1 год после операции.

Классификация

Опухоли почечной паренхимы и опухоли лоханки отличаются как по структуре, так и по путям распространения и требуют различных методов диагностики и лечения.

1. Опухоли почечной паренхимы

а) Доброкачественные опухоли: аденома, липома, фиброма, миома, ангиома и гемангиома, лимфангиома, миксома, дермоид.

б) Злокачественные: почечно – клеточный рак, фибро-, мио-, липо-, ангиосаркомы, смешанная опухоль Вильмса (в детском возрасте).

в) Вторичная (метастатическая) опухоль почки.

2. Опухоли почечной лоханки.

а) Доброкачественные опухоли: папиллома, ангиома, лейомиома.

б) Злокачественные опухоли: переходно – клеточный рак, плоско – клеточный рак, слизисто-железистый рак, саркома.

Этиология однозначно не установлена, специфический канцероген не выявлен. Подробно на этиологии и патогенезе останавливаться не будем. Показано, что курение табака повышает риск заболевания опухолями почки. Исследования показали роль хромосомных нарушений и активации онкогенов в ткани опухоли почки. Показана немаловажная роль наследственной отягощенности. Имеются доказательства роли вторичного иммунодефицита и недостаточности иммунной системы в возникновении и прогрессировании рака почки. Чувствительность почечно – клеточного рака к иммунотерапии подтверждает данные исследования. Известно возникновение опухолей почки под воздействием лучевой энергии и радионуклидов (это актуально для Республики Беларусь, так как наряду с увеличением выявляемости опухоли имеется сложная радиоактивная обстановка. Радионуклиды выделяются из организма с мочой).

Патологическая анатомия и патогистологическая классификация изучаются на патологической анатомии.

Краткая характеристика:

Самый частый вариант - почечно – клеточный рак возникает из клеток проксимального изогнутого канальца нефрона и составляет 3% в структуре всех злокачественных опухолей у человека.

Опухоли почечной лоханки и мочеточника возникают из переходно – клеточного эпителия и составляют 16% от всех опухолей почки и верхних мочевых путей.

Мезенхимальные опухоли почки редки.

Опухоли почек у детей (опухоль Вильмса) – эмбриональна аденомиосаркома почки, злокачественная, в 95% смешанного строения, составляет 20-50% всех опухолей, диагностируемых в детском возрасте.

Самый частый вариант доброкачественной опухоли - ангиомиолипома, у мужчин.

Симптоматика и клиническое течение.

В настоящее время все чаще случайно при УЗИ и КТ выявляют бессимптомные опухоли ранних стадий, когда еще нет гематурии и боли, а почка не пальпируется (это так называемая триада симптомов). Чаще всего эта триада симптомов является признаком запущенного процесса и не следует их дожидаться, а проводить при профилактических осмотрах обязательное УЗИ почек!

Гематурия при раке почки тотальная (по трехстаканной пробе эритроциты во всех трех пробах мочи), чаще всего безболевая, нет дизурических расстройств, возникает внезапно на фоне удовлетворительного общего состояния и быстро проходит. Эти обстоятельства обычно обуславливают позднее обращение к врачу, когда уже имеются и другие симптомы. Больной обращается к врачу когда при очередной гематурии отходят червеобразные сгустки и наблюдается почечная колика (характерный признак рака почки это боль вслед за гематурией, в отличие от МКБ). Гематурия иногда может вызвать тампонаду мочевого пузыря и ОЗМ, что бывает редко и требует экстренной помощи. Гематурия чаще всего является признаком рака из-за деструкции сосудов опухоли, прорастания в стенку лоханки и чашек, гемодинамических нарушений. Ввиду вышесказанного важно обращать внимание на гематурию как на категорически важный симптом, не терять время впустую на применение кровоостанавливающих препаратов, а подвергнуть больного полному урологическому обследованию, в первую очередь цистоскопии для выявления источника кровотечения.

Боли в области почек чаще всего тупого, ноющего характера, зависят от растяжения и прорастания капсулы почки, иногда по типу почечной колики при отхождении сгустков.

Прощупываемая опухоль – это наиболее характерный признак, однако самый редкий и поздний симптом. Чаще пальпируется опухоль из нижнего сегмента, она плотная, бугристая, подвижное или неподвижное при прорастании, болезненное или безболезненное. Иногда можно пальпировать неизмененный нижний полюс, а опухоль располагается в верхнем полюсе. Необходимо срочное УЗИ для подтверждения диагноза.

Варикоцеле – расширение вен семенного канатика из-за вовлечения в опухолевый процесс яичковых вен и коллатерального тока крови. Характерно внезапное появление варикоцеле у лиц среднего и пожилого возраста, может быть справа, не исчезает при переходе больного в горизонтальное положение и является чаще признаком далеко защедшего процесса.

Среди общих симптомов опухоли почки отмечаются ухудшение общего состояния, общая слабость, потеря аппетита, похудание (признак далеко зашедшего процесса) – в результате интоксикации организма продуктами обмена опухолевой ткани. Больных с подобными жалобами длительно лечат по поводу самых разных предполагаемых заболеваний, прежде чем возникнет мысль о необходимости УЗИ почек. Симптомом опухоли может быть субфебрильная лихорадка и анемия. Иногда температура повышается до 38-39, симулируя острое инфекционное заболевание. После радикального оперативного лечения температура тела обычно нормализуется, а её возобновление свидетельствует прогрессировании заболевания. Анемия – признак далеко зашедшего процесса, из-за токсического действия продуктов опухоли на костный мозг. Проявлением опухоли почки может быть и полицитемия, или вторичный эритроцитоз, из-за повышенной продукции опухолевой тканью эритропоэтиноподобных веществ. Еще признаки опухоли почки - повышение СОЭ и артериальная гипертензия. При благоприятном прогнозе после радикальной нефрэктомии эти признаки тоже исчезают.

Признаки наличия метастазов в легких часто не проявляются или протекают под маской бронхогненного рака, пневмонии или туберкулёза.

Метастазы в кости проявляются соответствующими болями в костях, протекающими под маской радикулита, межреберной невралгии и патологических переломов.

Все перечисленные выше симптомы не являются «атипичными» при раке почки и должны вызывать подозрение на наличие опухоли почки и быть показанием к детальному урологическому исследованию.

Диагностика.

Применяется стандартное обследование, которое позволяет определить вышеуказанные симптомы и подготовить больного к операции (ЭКГ, ОАК, ОАМ, коагулограмма, биохимический анализ крови). По показаниям – консультации специалистов.

Сегодня УЗИ, КТ и МРТ являются основными методами в диагностике опухолей почки.

УЗ-картина опухоли – контуры почки деформированы объемным образованием различных размеров, появляется множество эхосигналов внутри опухоли из-за кальцинации, неравномерной структуры. При распаде, наличии полостей (кист) имеются гипоэхогенные зоны. Диагноз должен подтвержден на КТ

Обследование урологического больного выполняют с использованием рентгенологических методов. Однако сегодня информативность обзорной, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии с позиций современных требований ранней диагностики весьма ограничена. Сведений о стадии опухолевого процесса, столь важных для лечения, эти методы не дают. Необходимо выполнение экскреторной урографии для уточнения функционального состояния противоположной почки.

Для диагностики распространенности процесса показано выполнение КТ, МРТ, рентгенографии и рентгеноскопии легких, УЗ печени и забрюшинных лимфоузлов, рентгенографии и сцинтиграфии костей скелета.

Ангиография, венокаваграфия и почечная венография применяются только в редких, трудных случаях, когда планируется выполнение резекции почки или операций на сосудах.

Дифференциальная диагностика

Проводится с кистами и гнойно – деструктивными заболеваниями почки (карбункул и абсцесс почки), гидронефрозом, поликистозом и туберкулезом. Основное – это использование рентгенологических, УЗИ, КТ и МРТ.

Диагностика позволяет установить стадию TNM:

Лечение.

Единственный радикальный метод лечения это оперативный. В последние годы показания к радикальному оперативному лечению опухолей почки значительно расширились, а противопоказания сократились, что связано с совершенствованием оперативной техники, развитием современной анестезиологии и реаниматологии, появлением мощного арсенала фармакопрепаратов.

При наличии метастазов удаление основного опухолевого очага (т.н. паллиативная нефрэктомия) избавляет больного от боли, гематурии, улучшается общее состояние.

Одиночные метастазы в легкие, печень, кости конечностей в настоящее время не рассматриваются как противопоказания, ибо проводятся операции лобэктомии или пульмонэктомии, резекции печени, ампутация и экзартикуляция конечности.

Выделяют три основных вида оперативного доступа при нефрэктомии по поводу опухоли: трансперитонеальный, ретроперитонеальный, торакоабдоминальный, используемые по различным показаниям и в разных клиниках. Основное – это лигирование сосудов почечной ножки в самом начале операции, до проведения каких-либо манипуляций на самой почке и последующее радикальное удаление почки с параренальной клетчаткой, надпочечником. Инвазия опухоли в соседние органы не является противопоказанием к нефрэктомии. Одновременно может выполняться резекция пораженного органа (кишка, печень). В настоящее время считается, что удаление регионарных лимфоузлов при раке почки рекомендуется только в качестве диагностического вмешательства для установления прогноза заболевания.

Показанием к резекции почки может быть опухоль единственной почки или двустороннее поражение почек. Кроме того, в настоящее время изучаются отдаленные результаты операций резекции и при опухоли менее 3 см. в диаметре.

Непременным условием радикальности оперативного лечения считается извлечение опухолевых тромбов из почечной и нижней полой вен.

Послеоперационные осложнения нефрэктомии по поводу опухоли могут быть разделены на две основные группы: осложнения, обусловленные обострением сопутствующих хронических заболеваний, и осложнения, связанные непосредственно с характером и тяжестью операционной травмы. Основными причинами послеоперационной летальности (3-5%) являются сердечно – сосудистые и тромбоэмболические осложнения.

Из дополнительных методов лечения для клинического применения рекомендовано только применение иммунотерапии альфа-интерфероном или интерлейкином-2 в виде монотерапии или в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил). Эффективность составляет 15-20%.

Лучевая терапия считают показанной лишь в качестве паллиативной меры при неоперабельной опухоли или при метастазах для снятия болей.

Применение химиотерапии при раке почки малоэффективно в связи с нечувствительностью к ней как самой опухоли, так и её метастазов.

Имеется опыт паллиативного лечения гормонопрепаратами (оксипрогестерона капронат) с далеко зашедшим раковым процессом. Применение его облегчает страдания.

ОПУХОЛЬ ВИЛЬМСА – эмбриональная аденомиосаркома почки.

Этиология, патологическая анатомия.

Опухоль Вильмса является дизэмбриогенетическим новообразованием. У 15% детей эта опухоль сочетается с другими пороками развития других органов и систем. При микроскопическом исследовании она представлена недифференцированными веретенообразными клетками, обнаруживаются клетки эпителия, мышечная, жировая и хрящевая ткань, костные элементы, примитивные тубулярные и клубочковые структуры. Опухоль из-за своей незрелости и недифференцированности относится к эмбриональным опухолям. Быстро растет и метастазирует на ранних стадиях в забрюшинные лимфоузлы, легкие, печень, кости, в 5% она может быть двухсторонней. Встречается у детей любого возраста, наиболее часто – в возрасте 2-7 лет. Другие опухоли почек у детей бывают крайне редко.

Симптоматика, диагностика и клиническое течение. Симптоматика схожа с таковой при опухоли почки у взрослых. Ранние клинические признаки - неопределенные боли в животе, проявляющиеся капризами и плачем ребенка. Родители могут указывать на общее недомогание, ухудшение аппетита, бледность, необъяснимую лихорадку. Ведущий признак – обнаружение опухоли пальпаторно, чаще родителями. При осмотре можно обнаружить асимметрию живота, усиление рисунка подкожных вен.

При обследовании может быть установлено повышение артериального давления, лабораторно – анемия, ускорение СОЭ, повышение содержания моноцитов, эозинофилов, нейтрофилов, лимфоцитов. В ОАМ микро- или макрогематурия, протеинурия, лейкоцитурия, при присоединении воспалительного процесса. В поздних стадиях при прорастании нижней полой вены появляются асцит и отеки нижних конечностей, варикоцеле.

При УЗИ, обзорной, экскреторной и ретроградной урографии определяют типичные признаки опухоли (см. выше). Подтверждают диагноз при КТ и МРТ.

Дифференциальная диагностика.

Спленомегалия при опухоли слева, заболевания печени при опухоли справа. Дифференциальная диагностика проводится с ретикулосаркоматозом тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства, кистами брызжейки, гемангиомой и лимфангиомой брюшной полости, с каловыми камнями при болезни Гиршпрунга, опухолью яичника. Из почечных заболеваний это гидронефроз, поликистоз почек и карбункул почки.

Лечение.

Лучшие результаты дает комбинированное лечение – радикальная нефрэктомия, лучевая терапия и полихимиотерапия (доксирубицин, винбластин, винкристин), так как эта опухоль чувствительная к этим видами лечения.

ОПУХОЛИ ЭПИТЕЛИЯ ПОЧЕЧНОЙ ЛОХАНКИ И МОЧЕТОЧНИКА

Отличаются по клиническому течению и по методам лечения от опухолей паренхимы почки. Встречаются реже, около 16 % от опухолей паренхимы почки.

Этиология и патогенез.

Этиологические факторы те же, что и при опухолях мочевого пузыря – канцерогенные вещества у рабочих анилинокрасочного производства. В странах Балканского полуострова эпителиальные опухоли встречаются значительно чаще, чем опухоли почки, что связывают с эндемичным заболеванием – балканской нефропатией. Курение табака и злоупотребление аналгетиками увеличивают заболеваемость.

В верхних отделах (лоханка и в/3 мочеточника), опухоли развиваются реже, что связано с короткой экпозицией мочи. Чаще встречаются опухоли мочевого пузыря. Особенностями патогенеза эпителиальных опухолей лоханки и мочеточника являются, во-первых, тенденция папиллярной опухоли к снижению дифференцировки и, во вторых, склонность к распространению по подслизистому слою сверху вниз. В связи с этим опухоль лоханки весьма склонна к распространению на мочеточник и мочевой пузырь (имплантационное метастазирование). Чаще всего гистологически определяется переходно – клеточный рак.

Симптоматика, диагностика и клиническое течение.

Ведущие симптомы это гематурия, боль и прощупываемая опухоль. В ОАМ определяется микро- или макрогематрия, протеинурия, при присоединении инфекции – лейкоцитурия и бактериурия. Существенная помощь в диагностике при небольших опухолях оказывает цитологическое исследование мочи, позволяющее определить комплексы атипических клеток. Цистоскопия в момент гематурии позволяет обнаружить ворсинчатую опухоль мочевого пузыря или н/3 мочеточника, или заподозрить наличие опухоли по выделению мочи, окрашенной кровью из одного из устьев мочеточника. При обнаружении опухоли в окружности устья мочеточника прибегают к дополнительным методам диагностики для исключения опухоли мочеточника или лоханки. Описан симптом Шевассю – при катетеризации мочеточника обнаруживают выделение крови из катетрика и мимо него из устья в момент преодоления препятствия в мочеточнике и выделение чистой мочи по катетрику после проведения его выше препятствия в мочеточнике. На экскреторных урограммах выявляют расширение лоханки или мочеточника выше опухоли и дефект наполнения, обусловленный опухолью. При нечетких экскреторных урограммах прибегают к использованию ретроградной пиелографии. При опухоли лоханки или мочеточника виден дефект наполнения с нечеткими контурами, вызванный вдающейся в просвет лоханки опухолью, причем в область её основания ренгеноконтрастное вещество, в отличие от камня лоханки, не затекает. На сегодняшний день основной метод диагностики – эндоскопический (уретеропиелоскопия) с биопсией подозрительных участков.

Дифференциальная диагностика проводится с рентгенонегативными камнями (ретроградная пневмопиелография, КТ).

Лечение.

Используется радикальная нефроуретерэктомия – радикальное удаление почки, мочеточника и клетчатки с резекцией мочевого пузыря в окружности устья мочеточника, адреналэктомия, лимфодиссекция. Операция выполняется из двух разрезов. При небольших опухолях используется лазерная или электрическая резекция и коагуляция опухолевой ткани. Лучевая терапия, системная полихимиотерапия и иммунотерапия существенного влияния на эти опухоли не оказывают, из-за резистентности. С противорецидивной целью после операции резекции или коагуляции используются местная химиотерапия и иммунотерапия с введением вакцины БЦЖ, интерферона и интерлейкина-2.

ЗАБРЮШИННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛИ НАДПОЧЕЧНИКА

Опухоли забрюшинного пространства и надпочечника относятся к области, граничащей с мочеполовыми органами. Ввиду их тесной анатомической близости к почкам и верхним мочевым путям и трудности дифференцирования с опухолями почек эти заболевания рассматриваются прежде всего в урологической практике.

Забрюшинные опухоли:

1) опухоли мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, липосаркомы, фибросаркомы и т.д.);

2) опухоли из нервной ткани (нейрофибромы, неврилеммомы, шванномы, параганглиомы);

3) кисты и тератомы.

Симптоматика, диагностика и клиническое течение.

Опухоли забрюшинного пространства проявляются при вовлечении в процесс соседних органов, вызывая тупые боли в пояснице и животе, тошноту и рвоту, запоры, вздутие живота. Иногда опухоль обнаруживают случайно, при пальпации. Поздними симптомами забрюшинной опухоли являются лихорадка вследствие распада опухоли или её нагноения, варикоцеле в результате сдавления яичковой вены, асцит и расширение подкожных вен живота в результате сдавления воротной вены, отеки нижних конечностей в результате сдавления нижней полой вены. Метастазы забрюшинные опухоли дают редко.

После пальпации живота и выявлении объемного образования проводится дифференциальная диагностика при помощи таких методов исследования как УЗИ, рентгенологическое обследование, КТ и МРТ, которые исключают поражение почки.

Дифференциальная диагностика.

Опухоли и кисты почки, поджелудочной железы, толстой кишки, яичника, аневризмы аорты, паразитарные кисты и инкапсулированные гематомы в забрюшинном пространстве. Если перечисленные выше методы не подтверждают диагноз, то производится люмботомия и ревизия забрюшинного пространства.

Лечение.

Как злокачественные, так и доброкачественные забрюшинные опухоли являются показанием к радикальному удалению опухоли, которое выполняется после тщательной лекарственной подготовки. Операция представляет значительные трудности из-за вовлечения соседних органов и позднего распознавания опухоли.

Опухоли надпочечника

1) опухоли коры надпочечника (аденома, кортикостерома, андростерома, кортикоэстрома, альдостерома, смешанные формы);

Симптоматика и клиническое течение.

Клинические проявления этих опухолей определяются повышением продукции гормонов коры надпочечника (глюкокортикоидов, минералкортикоидов, андрогенов) что приводит к клиническим проявлениям в виде синдрома Иценко – Кушинга, андрогено- или эстрогеногенитального синдромов, первичный альдостеронизма или смешанных форм.

2) опухоли из мозгового вещества надпочечника, опухоли, исходящие из нервной или хромаффинной ткани – ганглионеврома или феохромоцитома;

Симптоматика и клиническое течение.

Симптоматика определяется периодическим или постоянным выделением опухолью в кровеносное русло катехоламинов (адреналина и норадреналина). Эти вещества обуславливают приступы пароксизмальной артериальной гипертензии с тахикардией, сильной головной болью. Во время приступа могут наблюдаться боли в области сердца, одышка, рвота, обильное потоотделение. Приступ может быть спровоцирован как физическим (пальпация), так и эмоциональным внешним воздействием.

Диагностика и дифференциальная диагностика.

Основывается на типичных клинических признаках (консультация эндокринолога). Подтверждают диагноз данными лабораторных и рентгенологических исследований, КТ, МРТ. При опухолях коры надпочечников повышено выделение с мочой продуцируемых ею гормонов: при кортикостероме – 17-кетостероидов и 17-оксикетостероидов, при андростероме – 17-кетостероидов, при кортикоэстроме – эстрогенов. При феохромоцитоме определяют повышенное содержание катехоламинов в моче.

Лечение.

Как при доброкачественных, так и при злокачественных опухолях надпочечника лечение всегда оперативное. Важной особенностью таких операций является необходимость в специальной подготовке к операции и в профилактике надпочечниковой недостаточности в послеоперационном периоде, так как при гомонально – активной опухоли коры одного из надпочечников, как правило, наблюдается атрофия коры другого, в связи с чем удаление опухоли без заместительной гормональной терапии приводит к острой надпочечниковой недостаточности.

В предоперационном периоде больным с феохромоцитомой в течение 3 дней до операции вводят адреноблокирующие препараты, фентоламин. Подготовка с помощью кортикостероидных гормонов не должна быть длительной. После оперативного удаления кортикостеромы проводят терапию кортикостероидными гормонами; в течение недели дозы препаратов постепенно уменьшают. После удаления феохромоцитомы наибольшую опасность представляют острая сосудистая недостаточность, коллапс, для предотвращения которого необходимы трансфузия коллоидов и капельное введение прессорных аминов.

ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опухоли мочевого пузыря составляют 3-4% всех новообразований и уступают по частоте только опухолям желудка, пищевода, легких и гортани. У мужчин опухоли развиваются чаще (4:1), преимущественно после 50 лет.

Классификация.

1. Первичные и вторичные (прорастание из соседних органов в мочевой пузырь).

2. Эпителиальные (95%)

а) папиллома (доброкачественная, пограничная или переходная);

б) рак (переходно – клеточный, плоскоклеточный, аденокарцинома).

3. Неэпителиальные

а) доброкачественные – фиброма, миома, фибромиксома, гемангиома;

б) мзлокачественные – саркома.

Этиология и патогенез.

В происхождении эпителиальных опухолей признана химическая теория. Конечные метаболиты ароматических аминов (ортаминофенолы), таких как в-нафтиламин, бензидин обладают канцерогенным действием и вызывают образование опухолей мочевого пузыря. Группой риска являются рабочие определенных отраслей промышленности: печать, литейное производство, алюминевое плавление, лакокрасочные предприятия, газовое хозяйство, производство смолы. Кроме того, канцерогенными свойствами обладают некоторые эндогенные метаболиты (скатол, индол), имеющие сходство с дериватами ароматических аминов и в норме постоянно выделяющиеся с мочой. Поэтому наиболее чаще возникают опухоли мочевого пузыря, чем лоханки и мочеточника, так как моча дольше пребывает в мочевом пузыре. Задержка мочи имеет значение особенно у мужчин пожилого возраста с урологическими заболеваниями, сопровождающимися инфравезикальной обструкцией. Курение табака ведет к повышенному выделению с мочой продуктов горения, которые являются канцерогенами, что приводит к высокой частоте заболеваемости раком мочевого пузыря. Выведение с мочой радионуклидов (актуально для РБ), некоторых лекарственных препаратов (фосфамид, анальгетические смеси и др.) также является факторами риска развития опухоли мочевого пузыря. Кроме того, жители крупных промышленных городов подвержены влиянию канцерогенных факторов окружающей среды (дым производственных предприятий, сброс отработанных отходов со сточными водами, вдыхание выхлопных газов автотранспорта).

Классификация TNM

Т – первичная опухоль мочевого пузыря

Та – неинвазивная папиллярная карцинома

Тis – внутриэпителиальный рак

Т1 – опухоль распространяется на субэпителиальную соединительную ткань

Т2- опухоль распространяется на мышечный слой:

Т2а – поверхностные слои;

Т2b – глубокий мышечный слой

Т3- опухоль прорастает в паравезикальную клетчатку:

Т3а – микроскопические очаги;

Т3b – макроскопические.

Т4 – опухоль прорастает в соседние органы:

Т4а – в предстательную железу, матку, влагалище;

Т4b – в стенки малого таза или переднюю брюшную стенку.

N- лимфатические узлы

N1 – одиночный метастаз

N2 – множественные метастазы

М – отдаленные метастазы.

Симптоматика и клиническое течение.

Основные симптомы – периодически возникающая безболевая гематурия и позже дизурия. Гематурия возникает на ранних стадиях, из-за травматизирования опухоли. Иногда гематурия кратковременная, повторяется с длительными интервалами, иногда – продолжительная и повторяется часто. При запущенных опухолях гематурия постоянная. Интенсивность ее колеблется от небольшой эритроцитурии до выраженной гематурии со сгустками, вплоть до тампонады мочевого пузыря.

Дизурия, поллакиурия, странгурия и императивные позывы характерны для инфильтративных, внутриэпителиальных форм рака мочевого пузыря и опухоли шейки мочевого пузыря. При присоединении инфекции жалобы усиливаются.

При распространении опухоли на устья мочеточников и их сдавлении нарушается пассаж мочи, что приводит к появлению болей в поясничной области и развитию уретерогидронефрозов, пиелонефрита и ХПН с соответствующей этим заболеваниям симптоматикой.

Диагностика.

Сложности в диагностике РМП возникают вследствие малосимптомного течения заболевания на ранних стадиях.

Основной метод диагностики РМП и рака верхних мочевых путей – эндоскопический метод – цистоскопия, уретеропиелоскопия с последующей биопсией ткани опухоли и других участков слизистой оболочки. С помощью цистоскопии определяют локализацию, размеры, количество опухолей, направление роста, расположение по отношению к устьям мочеточников и шейки мочевого пузыря, другие изменения слизистой оболочки. Биопсия опухоли и стенок мочевого пузыря является единственным методом верификации опухолевого процесса, с помощью которого можно оценить гистологическую структуру опухоли и определить степень дифференцировки опухоли. Вторым этапом является ТУР, во время которой кроме удаления опухоли определяется глубина инвазии и истинная стадию опухолевого процесса, что необходимо для разработки тактики дальнейшего лечения.

В последние годы в практическую урологию внедрен новый метод диагностики поверхностного РМП – фотодинамическая диагностика (ФДД). Данный метод диагностики основан на введении в мочевой пузырь (за 2-4 часа до исследования) 5-аминолевулиновой кислоты (5-АЛК), которая превращается в протопорфирин IX, избирательно накапливающийся в опухолевых тканях и вызывающий флюоресценцию опухоли при воздействии поляризованного синего цвета. ТУР с использованием ФДД имеет бесспорные преимущества перед стандартной цистоскопией. Применение ФДД позволяет получать биопсийный материал из всех заинтересованных участков мочевого пузыря и производить их резекцию.

Если при цистоскопии не найдено типичной папиллярной опухоли, а найдены аномалии слизистой, подозрительные на рак, то применяется цитологическое исследование мочи. Для диагностики низкодифференцированных форм и внутриэпителиального рака, а также в определении резидуальной опухоли после ТУР эффективность цитологического исследования равна 95%.

Специфичность и чувствительность различных методик УЗИ (трансабдоминальное, трансректальное, трансуретральное УЗИ) в диагностике РМП составляет 50-70%. Данный метод уступает КТ и МРТ, прежде всего при определении глубины инвазии опухоли. УЗИ картина опухоли разнообразная, но чаще всего опухоль определяется в виде экзофитного образования разных размеров, на ножке, в просвете мочевого пузыря. Полипозиционное исследование и другие признаки позволяют отличить её от камней и сгустка крови. При УЗИ с трудом распознаются опухоли, располагающиеся в области шейки, передней стенки, верхушки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, а также опухоли небольших размеров, в трабекулярной стенке и при микроцисте.

КТ является одним из точных и специфичных методов диагностики при РМП. Особенно информативен этот метод в определении экстравезикального распространения опухоли (T3b, T4), поражения метастазами регионарных лимфоузлов (если лимфоузлы более 1,5 см.) и определении наличии отдаленных метастазов. Однако наиболее точным методом распознавания регионарных метастазов является лимфодиссекция при открытом оперативном доступе или при лапароскопии. Ограничениями метода являются опухоли менее 1 см. и невозможность отличить опухоль Та и Т1 от инвазии в стенку мочевого пузыря.

РМП распознается по дефекту наполнения контрастного вещества на нисходящей цистограмме. При поражении опухолью мочеточника и ЧЛС выявляется соответствующий дефект наполнения при экскреторной урографии и ретроградной уретеропиелографии, а при прорастании опухоли в устье мочеточника выявляется уретерогидронефроз и снижение функции почки со стороны поражения.

МРТ превосходит по диагностической ценности КТ и УЗИ в определении стадии рака мочевого пузыря, нет лучевой нагрузки и лучше визуализирует труднодоступные области и поражение лимфоузлов метастазами.

Дифференциальная диагностика.

РМП дифференцируют от туберкулезных или сифилитических опухолеподобных грануляций, туберкулезных и простых язв, эндометриоза, хронического геморрагического цистита, гранулематозного цистита. При этом обычно требуется проведение курса инстилляций мочевого пузыря и противовоспалительную терапию, после чего проводится повторный осмотр и биопсия мочевого пузыря.

Цистоскопическая картина при прорастающих в пузырь опухолях матки и придатков, простаты, прямой кишки практически не отличается от таковой при РМП. Требуется консультация соответствующих специалистов.

Лечение.

При доброкачественной папилломе проводится ТУР.

Лечение РМП достаточно сложная проблема и хотя уже давно разработаны принципы и определены наиболее эффективные методы лечения, не везде они применяются по тем или иным причинам.

На выбор метода лечения РМП влияет анатомические и физиологические особенности мочевого пузыря, биологические свойства опухоли, стадия и степень злокачественности, склонность к рецидивированию, множественность поражения слизистой мочевого пузыря, возраст, наличие регионарных и отдаленных метастазов и сопутствующие заболевания больных. При лечении РМП необходимо помнить, что в большинстве случаев злокачественный процесс имеет эпителиальную природу, является не локальным процессом, а поражается вся слизистая мочевого пузыря.

Чаще выявляется поверхностный, неинвазивный РМП. Лечение поверхностного и инвазивного рака мочевого пузыря в корне различается: при поверхностном РМП преимущественно производят органосохраняющие операции и ТУР, а при инвазии опухолью глубоких слоев удаляют весь орган, обеспечивают деривацию мочи, проводят лучевую и химиотерапию.

Лечение поверхностного РМП:

Трансуретральная коагуляция поверхностного РМП в настоящее время используется только для остановки кровотечения.

Основной метод лечения поверхностного РМП – ТУР током высокой частоты. В последнее время Тур выполняется одновременно с ФДД, которая позволяет оптимизировать выполнение эндоскопической операции за счет четкого определения границ резекции.

Учитывая высокую частоту рецидивирования РМП (в первый год 40-70%), необходима профилактика рецидива заболевания. Противорецидивная терапия проводится в основном в послеоперационном периоде. Применяются инстилляции противоопухолевых препаратов (тиоТЭФ, адриамицин, митомицин С) в мочевой пузырь. Количество рецидивов после ТУР снижается до 40-50%. Более эффективна иммунопрофилактика рецидива РМП вакциной БЦЖ, направленная на стимуляцию собственного клеточного иммунитета. Рецидив возникает в 15-50% случаев в различные сроки после такого комплексного лечения. На сегодняшний день используются различные схемы лечения в виде пролонгированных амбулаторных курсов лечения.

Лечение инвазивного РМП:

Классификация методов лечения:

1. оперативное

а) эндоскопические методы (ТУР);

б) открытая операция (резекция мочевого пузыря, радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи);

в) паллиативные операции (эпицистостомия, уретерокутанеостомия, нефростомия.

2. консервативное (лучевая терапия, химиотерапия);

3. комбинированное и комплексное лечение.

Трансуретральная резекция - используется при РМП при небольших одиночных, преимущественно экзофитных РМП стадии Т2а. Показаниями является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. При операции обязательно выполнение биопсии основания удаленной опухоли, чтобы в дальнейшем судить о радикальности выполненной операции. При обнаружении опухоли с стадии Т2b показано в последующем выполнение радикальной цистэктомии. Такая ТУР является паллиативной операцией.

Открытая резекция мочевого пузыря – относится к органосохраняющим операциям и применяется в основном в СНГ. Показаниями к ней также является остановка кровотечения из распадающейся опухоли, тяжелое соматическое состояние пациента, отказ больного от выполнения радикальной цистэктомии. За рубежом показания к этой операции значительно сужены из-за неудовлетворительных отдаленных результатов лечения, высокой частоты рецидива заболевания с прогрессированием, развитием отдаленных метастазов и большим послеоперационным периодом. Допускается проведение резекции мочевого пузыря при одиночной опухоли, располагающейся в области верхушки или боковых стенок, размеров не более 3 см. и минимум умеренной степени дифференцировки. Различаю простую, гемирезекцию, субтотальную резекцию в пределах здоровых тканей, отступя от края опухоли 1,5-2 см. При опухоли в области устья мочеточника необходима резекция дистального отдела мочеточника и выполнения уретеронеоцистоанастомоза. В остальных случаях показана радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия. Радикальным методом лечения является только радикальная цистэктомия с последующим отведением мочи, остальные методы – паллиативные. Она подразумевает у мужчин удаление мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков единым блоком, тазовую лимфаденэктомию (в стадии Т4а удаление уретры). У женщин удаляют мочевой пузырь, матку с придатками, производят тазовую лимфаденэктомию, резекцию передней стенки влагалища и удаление уретры. В стадии Т4b из-за распространенности процесса выполняются только паллиативные операции отведения мочи, коагуляция и перевязка кровоточащих сосудов, паллиативные лучевая терапия и химиотерапия.

Ограничение показаний к цистэктомии, стремление сохранить хотя бы часть пузыря связаны с большой сложностью операции последующей деривации мочи. Методы отведения мочи, применяемые в настоящее время, разнообразны. Все они имеют свои преимущества и недостатки, но, к сожалению, идеального способа нет. Производится (см. рис.) уретерокутанеостомия или уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией. Другими методами являются пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки, один конец которого выводится на кожу (операция Брикера, илеумкондуит); пересадка мочеточников в сигмовидную кишку – уретеросигмоанастомоз; формирование гетеротопического кишечного резервуара с сухой кожной стомой для катетеризации и наиболее совершенный метод отведения мочи – ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по уретре, при этом из сегмента подвздошной или сигмовидной кишки формируется мочевой резервуар, в который пересаживаются мочеточники, накладывается анастомоз между резервуаром и оставшейся частью уретры. После такого вида пластики больные мочатся самостоятельно, используя повышение внутрибрюшного давления за счет напряжения мышц передней брюшной стенки и надавливания руками на живот, что позволят добиться улучшения качества жизни.

Паллиативные операции. У некоторых больных в связи с возникновением осложнений основного заболевания требуется выполнение эпицистостомии при прорастании шейки мочевого пузыря и полной задержке мочеиспускания, при распадающейся опухоли и тампонаде мочевого пузыря сгустками. При выраженных гидронефрозах из-за сдавления устьев мочеточников опухолью, присоединения гнойного пиелонефрита. Уросепсиса, высокой азотемии показана нефростомия или уретерокутанеостомия.

Лучевая терапия. Применяется в виде дистанционной, внутриполостной, внутритканевой терапии. При наличии современного оборудования используется как самостоятельный метод лечения для воздействия на саму опухоль, паравезикальную клетчатку, так и на пути регионарного метастазирования. В некоторых странах Европы лучевая терапия является альтернативой оперативному лечению. В 40-55% возникают частичные и полные регрессии опухоли. При отсутствии регрессии опухоли остается возможность цистэктомии или других видов лечения. Отдаленные результаты хуже чем после радикальной цистэктомии. Она также может сочетаться с операцией и /или химиотерапией. Показанием к лучевой терапии является невозможность радикального оперативного вмешательства из-за местной распространенности опухолевого процесса, наличии тяжелой соматической патологии, отказа больных от операции. Осложнениями лучевой терапии являются лучевые реакции общего и местного характера (острые и хронические лучевые циститы, проктиты), угнетение кроветворения, нарушения иммунной системы и др…

Лучевая терапия является одним из компонентов комбинированного и комплексного лечения. Применение ЛТ в предоперационном периоде позволяет уменьшить размеры опухоли и перевести неоперабельную опухоль в операбельную, повышается абластичность операции. В целом принято считать что применение современных методик предоперационной ЛТ в 2-3 раза снижает число местных рецидивов по сравнению с чисто оперативным лечением. ЛТ применяется и в послеоперационном периоде, в сроки до 4 нед., комбинируется с химиотерапией.

Химиотерапия.

На современном этапе химиотерапия используется перед оперативным или лучевым лечением (неоадьювантная) или после (адьювантная), а также в сочетании с ЛТ. Основные задачи неоадьювантной ХТ является уменьшение опухоли, воздействие на микрометастазы, повышение абластичности и резектабельности опухоли. Адьювантная ХТ применяется при недостаточной радикальности проведенной операции и при выявлении неблагоприятных факторов прогноза течения заболевания. Как самостоятельный метод при лечении инвазивного РМП ХТ применяется лишь с паллиативной целью Регрессия опухоли наступает в 20-70% случаев. Наиболее эффективны препараты платины, адриабластин (доксорубицин), фарморубицин, винбластин, гемзар, метотрексат, циклофосфан или в сочетании.

Учитывая все вышеизложенное благоприятные результаты лечения инвазивного РМП могут быть получены только при комбинированном и комплексном воздействии на опухоль. После такого лечения прогноз обычно благоприятный. Важным условием благоприятного исхода после органосохраняющих операций по поводу поверхностного РМП является систематическое диспансерное наблюдение за больными и регулярный цистоскопический контроль для выявления рецидивной опухоли мочевого пузыря и своевременной её ликвидации.

После радикальной цистэктомии больные должны находиться постоянно под диспансерным наблюдением. Регулярно проводится б/х анализ крови и УЗИ – для исключения нарушения оттока мочи из почек, УЗИ и КТ брюшной полости, рентгенография легких для исключения рецидива заболевания. Проводится ОАМ и посевы мочи на микрофлору для своевременной санации мочевыводящих путей.

РАК ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Наиболее распространенное заболевание среди онкологических заболеваний у мужчин старше 50 лет. В РБ с 1992 г. занимает 1 место. При аутопсии обнаруживается у 25% мужчин старше 50 лет, у 2/3 старше 80 лет обнаруживают РПЖ, но только у 5% просвляется клинически. Заболеваемость разная в разных странах. Наиболее высокая в США – 102-112 на 100000. Самая низкая – в Азии и Африке (3-6 на 100000). Но если азиаты или негры переезжают жить в США, то у них регистрируется такая же заболеваемость. У чернокожих заболеваемость ранняя и более прогрессивный рак. Имеется тенденция к росту.

От 20-35% мужчин после 60 лет имеют латентный рак. У 23-25% из них в разном возрасте латентные формы РПЖ принимают характер агрессивно растущей опухоли. На сегодняшний день не известно биологические основы, определяющие латентность и агрессивность течения опухолевого процесса при РПЖ.

Этиология. Гормональная теория подтверждается тем, что рост и развитие РПЖ зависит от тестостерона. Заболевание не встречается при псевдогермафродитизме и после кастрации. При экзогенном поступлении тестостерона РПЖ прогрессирует. У мужчин с высокой сексуальной активностью РПЖ встречается чаще, что объясняется высоким андрогенным фоном. Признано, что в основе развития РПЖ лежит дисбаланс половых гормонов в период эндокринных сдвигов в организме пожилого мужчины (что является фоном) и изменения гормональной чувствительности клеток простаты. Так с возрастом организм увядает (начиная с 40-45 лет), нарушается ауторегуляция системы гипоталаму-гипофиз-надпочечник-яички, что приводит к дисфункции желез секреции. Концентрация тестостерона уменьшается, но в простате его количество обычное. Старые клетки не способны нормально отвечать на стимулы – появляются клоны злокачественных клеток.

Расовая принадлежность – американцы, жители Скандинавских стран и Западной Европы страдают РПЖ чаще. Однако у японцев и китайцев при переселении в США заболеваемость выравнивается с коренным населением. Поэтому большее влияние оказывают по-видимому средовые факторы.

Примерно 10% случаев РПЖ обусловлены генетической предрасположенностью. Риск заболевания увеличивается в 8 раз у мужчин, родственники которых страдали этим заболеванием.

Отмечена связь РПЖ с рядом канцерогенных факторов, особенно кадмием. Так замещение внутриклеточного цинка простаты кадмием вызывает мутации клеток простаты, нарушает функцию клетки и вызывает ее злокачественное перерождение.

Особенности питания имеют важное значение: так большое потребление животных жиров, дефицит витамина D и недостаток овощей могут способствовать РПЖ. Присутствие витамина Е и селена снижает риск развития заболевания. Изофлавоноиды блокируют канцерогены. Животный жир нарушает обмен веществ и оказывает андрогеноподобное действие.

В качестве вероятных факторов исследуется роль вирусов, как специфических агентов в раковой трансформации клеток простаты.

Гитологически РПЖ чаще всего развивается мультифокально из эпителия альвеолярно – трубчатых желез периферической зоны простаты и является аденокарциномой, но известны случаи развития плоскоклеточного (I,II,III дифф.), переходноклеточного и недифференцированного рака. Различаю также факультативный предрак (атипическая гиперплазия, т.е. сочетание ДГП и дисплазии) и облигатный предрак (простатическая интраэпителиальная неоплазия различных степеней, при Ш степени это уже рак in situ).

Клиническая классификация по TNM

Важно подразделение РПЖ на локализованный (Т1-Т2), местнораспространенный (Т3-Т4) и метастатический рак.

Т1 – клинически не проявляется, не пальпируется и не визуализируется.

Т1а – опухоль выявлена случайно после ТУР ДГП (<5% ткани);

Т1b – тоже что и Т1а, но >5%

T1c – опухоль диагностирована при биопсии, выполненной в связи с повышением ПСА

Т2 – опухоль ограничена пределами органа

Т2а –опухоль не прорастает капсулу, в пределах одной доли

Т2b – опухоль поражает обе доли, но не прорастает капсулу

Т3 – опухоль прорастает капсулу (плохой прогностический признак)

Т3а – опухоль прорастает капсулу

Т3b – опухоль прорастает в семенные пузырьки

Т4 – опухоль прорастает соседние структуры и органы (мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, мышцы, тазовое дно)

NX – регионарные лимфоузлы не могут быть оценены

N0 – метастазы отсутствуют

N1 – метастазы имеются

МХ – отдаленные метастазы не могут быть оценены

М0 - метастазы отсутствуют

M1 – метастазы имеются.

В США опухоль стадии Т1-Т2 выявляется у 80-85% больных. В РБ 85% больных имеют стадию T3-T4, из-за финансовых проблем и низкого качества диагностики.

Классификация по степени злокачественности – классификация Глиссона подразделяет опухоли по степени дифференцировки формирующих их железистых структур на 5 градаций: от высокодифференцированного (1) до недифференцированного (5). Показатель равен сумме двух наиболее часто встречающихся градаций (от 2 до 10). Чем ниже показатель – тем благоприятнее заболевание. Если показатель 7, то предлагать радикальную простатэктомию нет смысла.

Клиника:

В начальных стадиях жалоб нет, они появляются только при стадии T3-Т4 (местнораспространенный рак) или при появлении метастазов. При отсутствии ПСА опухоль можно обнаружить случайно при пальпации простаты во время профилактических осмотров, во время обследования в связи с другими заболеваниями или при гистологическом исследовании операционного или секционного материала.

Клиника – боль в промежности, дизурия и поллакиурия, макро- и микро- гематурия, гемоспермия. При сдавлении уретры появляется странгурия вплоть до ОЗМ. Клиника неспецифична и напоминает таковую при ДГП. При прорастании мочеточников возникает УГН, что может привести к ХПН. Нарушение пассажа мочи приводит к возникновению клиники цистита и пиелонефрита.

Метастазы РПЖ могут проявлять себя очень рано и быть единственным клиническим проявлением заболевания. Метастазы в регионарные лимфроузлы могут приводить к отекам нижней половины тела, слоновости. Характерные проявления имеют метастазы в кости и висцеральные органы (легкие, печень, надпочечники).

Диагностика основана на скрининговых исследованиях. Мужчины после 50 лет 1 раз в год должны быть обследованы у уролога. При наследственной предрасположенности к РПЖ к урологу нужно обращаться после начиная с 40 лет.

Выполняется диагностическая триада – ПСА + ПРИ + ТРУЗИ, что является наилучшим способом раннего выявления РПЖ и отбора больных для биопсии простаты. Это приводит к уменьшению выявления местнораспространенных и метастатических форм РПЖ и снижения смертности.

Одновременно необходимо собрать анамнез (наследственность, канцерогены, давность заболевания и характер нарастания симптомов). Общее состояние ухудшается постепенно, только при прогрессировании заболевания появляется слабость, похудание, изменяется внешний вид пациента.

При осмотре следует обратить внимание на состояние лимфоузлов, печени, почек, мочевого пузыря. Степень нарушения мочеиспускания оценивается с помощью урофлоуметрии и определением количества остаточной мочи методом УЗИ.

Уровень ПСА не должен превышать 4 нг/мл. При уровне до 2 нг/мл. скрининг проводится 2-3 раза в год, при уровне более 2 нг/мл. – 1 раз в год. На уровень ПСА влияют массаж простаты, эякуляция накануне исследования, простатит, инструментальные манипуляции в простатическом отделе уретры, ишемия и инфаркт простаты. На уровень ПСА также влияет терапия (снижение уровня – применение антиандрогенов и блокаторов 5-альфа редуктазы) и применение термальных методов лечения –повышение уровня. Чувствительность метода 75-87%, специфичность – 37-63%. В связи с этим имеются ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Имеется 6 модификаций показателя ПСА. В связи с тем, что у 20-40% больных РПЖ ПСА не повышен (не более 4 нг/мл.), как диагностический критерий используют факт повышения уровня ПСА на 20% по сравнению с предыдущим. Кроме этого нужно учитывать, что при ПСА 4-10 нг/мл. у 5-10% имеется рак. Показатель ПСА >10 нг/мл. требует обязательного проведения биопсии простаты, так как вероятность выявления РПЖ повышается: при 10-20 нг/мл. – 20-30%, при 20-30нг/мл. – 50-70%, если >30 нг/мл. – 100% вероятность РПЖ.

При пограничном уровне ПСА (4-10 нг/мл.) для определения показаний к биопсии простаты используются два следующих показателя: индекс плотности ПСА, для чего его величину делят на объем простаты, установленный при ТРУЗИ. Если этот показатель более 0,15 – вероятен РПЖ. Второй показатель: отношение свободного ПСА к общему. При значении этого соотношения менее 15% показана биопсия простаты.

ПРИ позволяет обнаружить в основном стадии Т3-Т4. При этом обнаруживаются большие узлы, деформация, нечеткий контур железы, хрящевидная или каменистая консистенция, тяжи при вовлечении семенных пузырьков.

При Т2 имеются уплотнения и узелки в ткани простаты на фоне нормальных размеров или увеличения при сопутствующей ДГП. РПЖ в стадии Т2 диагностируется менее чем у 50% больных. При Т1 заподозрить заболевание невозможно.

ТРУЗИ:

Это информативный метод диагностики РПЖ, позволяющий визуализировать опухоль, когда ПРИ неинформативна (при Т1с и Т2). На ранних стадиях РПЖ имеет вид четко отграниченного гипоэхогенного узла в периферической зоне, отличающегося от ДГП и нормальной простаты. В 30% случаев узел может располагаться в центральной и переходной зоне. Видна неизмененная капсула простаты. При размере узла 5-10 мм. Возможно выполнение прицельной биопсии или биопсии из 6 мест с последующим гистологическим исследованием. При росте РПЖ изменяется его эхогенность. Метод ТРУЗИ позволяет установить, хотя не так точно, стадию заболевания. Однако далеко не все гипоэхогенные образования в простате это РПЖ (может быть ДГП и ХП), поэтому метод низкоспецифичный.

Трансабдоминальное УЗИ:

Имеет значение не столько для диагностики РПЖ, сколько для оценки состояния ВМП, мочевого пузыря и выявления висцеральных метастазов.

Следующий этап – морфологическое подтверждение предполагаемого диагноза. Биопсию в разных клиниках выполняют трансректально, промежностным или трансуретральным доступом под УЗИ контролем. Иногда требуется несколько повторных биопсий из-за ложноотрицательных результатов (не более 20%). Это исследование выполняется амбулаторно, в асептических условиях, после премедикации под местной или общей анестезией. Берут биопсию из 6-12 мест с помощью специального аппарата и биопсийных игл. Осложнения (1%): кровотечение из уретры, прямой кишки, гематоспермия, гематурия, острый простатит, промежностные и позадилобковые гематомы.

В настоящее время проведение биопсии без УЗИ, из недостаточного числа точек или аспирационным методом не может считаться оправданным. Трансуретральная биопсия выполняется при ТУР ДГП однако редко выявляет РПЖ, так как он растет из периферической зоны. Открытая трансвезикальная бипсия применяется крайне редко, во время цистостомии у больных при подозрении на РПЖ и наличием ОЗМ, обострения ХП и ХПН.

КТ и МРТ более информативны при оценке местной распространенности опухоли, регионарных и костных метастазов и позволяют уточнить стадию заболевания, выявленной при других исследованиях.

Стандартным методом выявления костных метастазов является сцинтиграфия скелета. Её выполняют при ПСА более 20 нг/мл. Зоны патологического накопления радиофармпрепарата дополнительно исследуются с помощью прицельной рентгенографии на предмет наличия остеобластических или остеолитических метастазов. Метастазы в легкие и кости грудной клетки определяются при рентгенографии. Метастазы в регионарные лимфоузлы определяют при диагностической лимфодиссекции (открытая перед радикальной простатэктомией или лапароскопическая). Другие методы, такие как УЗИ, КТ и МРТ плохо диагностируют регионарные метастазы.

По показаниям используются цистоскопия и экскреторная урография.

ПРИ, ПСА, ТРУЗИ, КТ и сцинтиграфия костей являются методами динамического наблюдения за состоянием больных, позволяющим следить за эффективностью проводимого лечения и прогрессированием заболевания.

Для дифференциальной диагностики с ДГП, ХП, склерозом и камнями простаты, туберкулезом, раком шейки мочевого пузыря используется определение ПСА, ТРУЗИ, пункционная биопсия простаты.

Лечение

Выбор методов лечения РПЖ, последовательность их применения и прогноз зависит от таких факторов как стадия заболевания, уровень ПСА, степень дифференцировки по Глиссону, наличие периневральной инвазии и общее состояние больного.

Для лечения локализованных форм РПЖ применяют три метода, сравнимые по эффективности: радикальная простатэктомия, дистанционная ЛТ и интерстициальная ЛТ (брахитерапия).

Радикальная простатэктомия – обшепризнанный метод лечения РПЖ в стадии Т1-Т2N0M0. Из позадилобкового внепузырного доступа удаляются регионарные лимфоузлы, затем простата с семенными пузырьками и окружающей клетчаткой. Если при срочном гистологическом исследовании определяет два и более ЛУ, пораженные метастазами, то операция обычно дальше не продолжается так как только 50-60% больных живут 5 лет, а тяжесть и травматичность операции существенны. Одним из показаний является вероятность прожить после радикальной простатэктомии не менее 15 лет. Осложнениями операции являются несостоятельность анастомоза между мочевым пузырем и уретрой, его стенозирование (до 10%), недержание мочи (3-7%) и импотенция (более 50%). Выполнение операции по нервосберегающей методике позволяет снизить риск развития эректильной дисфункции. В последнее время внедряется лапароскопическая операция, которая отличается меньшей инвазивностью и более низким количеством осложнений. После радикальной простатэктомии перестает определяться ПСА. Его регулярные контрольные исследования способствуют своевременному выявлению рецидива заболевания.

Дистанционная ЛТ, при ней 15 летняя выживаемость составляет 75-78% у больных со стадией Т1-Т2. При радикальной простатэктомии 80-85%. Высокая доза – 70-85 Гр должна подводиться очень точно по современной методике на современных линейных ускорителях – для повышения эффективности лечения и уменьшения риска развития лучевых циститов, простатитов, уретритов, ректитов.

Облучение сочетают с применением антиандрогенов или тазовой лимфодиссекцией. После курса ЛТ лечения, при снижении уровня ПСА от применения лекарственной терапии воздерживаются. Его нарастание говорит о малой чувствительности опухоли к ЛТ либо о рецидиве заболевания.

Интерстициальная ЛТ (брахитерапия) – внедрение в простату с помощью специальной иглы, под контролем УЗИ и специальной компьютерной программы множества закрытых источников излучения в виде микрокапсул, содержащий изотопы йода-125 или палладия-103. Особенность – возможность подведения к опухоли очень высоких доз излучения – 120-160 Гр. Мочевой пузырь дренируют катетером на 4-6 часов. Срок госпитализации 2-4 дня. Сочетают с антиандрогенами или дистанционной ЛТ зоны регионарных ЛУ. Лучевых осложнений меньше.

Монотерапия антиандрогенами применяется в порядке исключения у больных, которым радикальная терапия не проводится из-за тяжести общего состояния или по социальным причинам. Применяют флютамид (750 мг/сут.) или касодекс (150 мг/сут.).

Динамическое наблюдение рекомендуется больным РПЖ с высокодифференцированным РПЖ, опухолью стадии Т1-Т1а, уровнем Пса ниже 10 нг/мл., показателем Глиссона менее 6, когда имеется низкий риск прогрессирования заболевания. При повышении ПСА в 2 раза по сравнению с начальным уровнем рекомендуют один из видов радикально лечения.

Лечение местнораспространенных форм РПЖ основано на использовании гормонотерапии. Эстрогенотерапия в настоящее время не используется оставлена из-за высокой летальности от их применения и высокой частоты осложнений.

Билатеральная орхэктомия используется там, где невозможно регулярное наблюдение за больным и гарантированное обеспечение его лекарственными препаратами или если возможности других методов лечения исчерпаны. При этом целесообразно рекомендовать 2-3-кратное введение аналога рилизинг – гормона в качестве теста перед выполнением орхэктомии.

Современную гормонотерапию составляют антиандрогены и аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона. Стероидные (ципротеронацетат – андрокур) и нестероидные (флутами – флюцином, нилутамид, бикалутамид) антиандрогены блокируют андрогенные рецепторы и влияние андрогенов на уровне предстательной железы.

Другая группа препаратов – госерелин, лейпрорелин, бусерелин), под влиянием которых длокируется работа гипофиза и наблюдается стойкое снижение концентрации тестостерона до посткастрационных значений – так называемая медикаментозная химическая кастрация. Применяют в виде депо – иньекций 1 раз в 1 или 3 мес. По клинической эффективности они аналогичны двухсторонней орхэктомии, однако лучше влияют на качество жизни пациентов и не оказывают какого – либо серьезного побочного действия, что выгодно отличает их от эстрогенов. Однако они крайне дорогие для применения в РБ.

Антиандрогены и аналоги гонадотропин – рилизинг-гормона при распространенном РПЖ применяются в режиме монотерапии или в виде максимальной андрогенной блокады – это применение антиандрогенов в сочетании с медикаментозной или оперативной кастрацией.

У пациентов со стадией Т3 на фоне успешной гормонотерапии возможно проведение курса дистанционной ЛТ, что существенно улучшает результаты лечения.

Рано или поздно развивается резистентность РПЖ к гормонотерапии, что проявляется нарастанием уровня ПСА в крови и прогрессированием РПЖ на фоне гормонотерапии. Это объясняется существованием гормоно-независимых клеток РПЖ. Они активизируются при подавлении гормонозависимых клеток РПЖ. К лечению подключают применение глюкокортикоидов, эстрацит (комбинированный химио- и эстрогенный препарат), полихимиотерапию. Последняя имеет ограниченное применение из-за низкой чувствительности (17-30%) РПЖ к имеющимся химиопрепаратам.

Лечение больных с диссеминированным РПЖ тоже начинают с гормонотерапии. Симптоматическая терапия применяется для улучшения качества жизни пациентов. У больных с костными метастазами используются наркотические анальгетики, перидуральная анестезия и ЛТ на очаги наибольшей болезненности. В последнее время для уменьшения боли из-за костных метастазов используют хлорид стронция-89, который накапливается в метах наличия метастазов.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Относятся к числу редко встречаемых (2% в структуре заболеваемости опухолями) и являются одной из основных причин смерти от рака среди мужчин молодого возраста (15-35 лет). Злокачественные опухоли диагностируются чаще.

Этиология. Доказано, что предрасполагающими факторами к возникновению опухоли является крипторхизм, синдром Клайнфелтера, посттравматическая и поствоспалительная атрофия яичка, воздействие микроволновой и ионизирующей радиации, эндокринные заболевания, воздействие химических факторов.

Различают опухоли герминогенной и негерминогенной природы (95:5 у взрослых, 76:24 у детей) и смешанные опухоли. Опухоль прорастает яичко, распространяется на придаток, оболочки яичка, семенной канатик. Регионарные метастазы для яичка –забрюшинные. Отдаленные метастазы яичка – чаще всего легкие.

1. Опухоли одного гистологического типа: семинома; сперматоцитарная семинома; эмбриональный рак; опухоль желточного мешка (эмбриональный рак инфантильного типа, опухоль энтодермального синуса); полиэмбриома; тератомы (зрелая, незрелая, со злокачественной трансформацией); хорионкарцинома.

2. Опухоли более чем одного гистологического типа: любые комбинации из гистологических типов, представленных выше: семинома и тератома, эмбриональный рак и хорионкарцинома. Каждая из них может быть различной степени дифференцировки.

Кроме этого в яичке могут быть негерминогенные опухоли, происходящие из стромы полового тяжа, вторичные метастатические и паратестикулярные опухоли. Среди них выделяют хорошо дифференцированные опухоли: опухоль из клеток Лейдига, опухоль из клеток Сертоли, гранулезоклеточная опухоль. Смешанные формы. Не полностью дифференцированные опухоли.

Для практического использования имеется классификация по TNM.

Клиника. Частыми симптомами являются очаговое уплотнение в форме узла, с одной стороны, изменение формы яичка и вторичное гидроцеле (10%). Боль в ранних стадиях отсутствует. Затем появляется боль в яичке или семенном канатике. Другие симптомы – увеличение яичка, которое ранее было атрофированным, появление болей в животе или спине из-за увеличения забрюшинных лимфоузлов, появление одышки, боли в грудной клетке, пневмонии при метастазах в легких. При присоединении инфекции возникает сильная боль в яичке, отечность и гиперемия мошонки. Гормональная активность некоторых опухолей яичка вызывает изменения вторичных половых признаков. Герминогенные опухоли (хорионэпителиома) может проявиться гинекомастией, негерминогенные (лейдигома) – преждевременным половым созреванием, гирсутизмом у мальчиков. Без неотложного специфического лечения заболевание, как правило, бурно прогрессирует и приводит к смерти.

Диагностика.

Главным признаком опухоли яичка является обнаружение уплотнения в яичке. Эта зона обычно более плотная. Производится обязательно двухсторонняя пальпация. Необходима также пропальпировать лимфоузлы и осмотреть молочные железы на предмет гинекомастии. При брюшной форме крипторхизма заболевание проявляется объемным процессом в животе, отечностью нижних конечностей.

В общеврачебной практике диагностике помогает использование диафаноскопии, позволяющей отличить опухоль, не пропускающую свет от кисты, заполненной жидкостью.

Далее применяют обычные лабораторные методы исследования крови и мочи.

Опухолевыми маркерами при раке яичка являются раковоэмбриональный антиген (РЭА), α-фетопротеин (АФП), человеческий хорионический ß-гонадотропин (ß-ХГТч), лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Исследование концентраций онкомаркеров имеет большое диагностическое и прогностическое значение до- и после операции.

Для диагностики и определения стадии применяют также УЗИ, КТ МРТ мошонки, брюшной полости и забрюшинных лимфоузлов, лапароскопию – для поиска дистопированного яичка. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки или КТ необходимы для определения метастазов легких и средостения. Экскреторная урография и кавография применяются для опеределения вовлечения мочеточников и полой вены при больших забрюшинных лимфатических метастазах.

Дифференциальная диагностика.

Она проводится со всеми заболеваниями, вызывающими отек и уплотнение органов мошонки, изменение её величины и формы. Важно запомнить то, что при отсутствии положительной динамики лечения по поводу орхоэпидидимита необходимо в каждом случае исключить опухоль. При водянке оболочек яичка рекомендуется выполнять УЗИ для определения изменений в яичке.

Лечение.

При злокачественных опухолях яичка проводят комплексное лечение с включением оперативных, химиотерапевтических и радиологических методов в зависимости от гистологического строения, степени дифференцировки и наличия метастазов.

Оперативное вмешательство – высокая орхфуникулэктомия с оболочками с паховым доступом необходимо практически во всех случаях. Семенной канатик перевязывают и отсекают на уровне внутреннего пахового кольца. Открытая биопсия до удаления яичка проводится в редких случаях при наличии единственного яичка, что позволяет точно решить сомнения. Иногда выполняется также биопсия контрлатерального «здорового» яичка.

В послеоперационном периоде выполняют полихимиотерапию и ЛТ. Герминогенные опухоли, особенно семинома, имеют высокую химио- и радиочуствительность. При негерминогенных, несеминомных опухолях выполняют операцию и полихимиотерапию (блеомицин + этопозид + цисплатин или винбластин + изофосфамид + цисплатин), которые дополняют лимфодиссекцией забрюшинных лимфоузлов. Существует большое количество схем комбинированного и комплексного лечения.

Тератомы чаще не являются злокачественными поэтому чаще ограничиваются операцией с последующим контролем опухолевых маркеров в динамике.

Профилактика возникновения злокачественных опухолей яичка направлена в первую очередь на своевременное выявление и лечение крипторхизма – низведение в мошонку или удаление неполноценного яичка. Операцию рекомендуется выполнить 4 летнего возраста.

ОПУХОЛИ ПОЛОВОГО ЧЛЕНА

Опухоли ПЧ могут быть доброкачественными и злокачественными. Они подразделяются на эпителиальные и неэпителиальные. Наиболее распространены у детей и взрослых доброкачественные эпителиальные опухоли. Рак ПЧ встречается, как правило, у мужчин с неликвидированной крайней плотью, в 95% случаев гистологически это сквамозный рак.

Этиология. Важное значение имеет канцерогенное воздействие разлагающейся смегмы. К предрасполагающим факторам относят фимоз, хронические воспалительные процессы в области головки ПЧ и крайней плоти.

Патогенез. Рак ПЧ начинается с небольшого очага предрака; в ходе развития заболевания опухоль прорастает кожные покровы, головку ПЧ и переходит на кавернозную и спонгиозную ткань. Метастазы распространяются гематогенно, а также лимфогенно в бедренные, подвздошные и паховые лимфоузлы.

Клиническая классификация ТNM

Клиника. Практически все заболевания головки ПЧ и крайней плоти имеют отношение к развитию рака. На ранних этапах заболевания клинические проявления не выражены, особенно в случае фимоза, когда процесс развивается под узкой крайней плотью. Опухоль ПЧ может выглядеть как очаговое покраснение, бугорок, уплотнение, сосочковый вырост или язва и чаще развивается в области венечной бороздки. При фимозе появляются обильные выделения, кровянистые, гнилостный запах. Боль не характерна. При метастазировании могут выявляться увеличенные ЛУ, позже присоединяются вторичные местные и общие проявления заболевания.

Диагностика.

Распознавание опухолей ПЧ в ранней стадии затруднено из-за нехарактерных проявлений, наличия фимоза. При подозрении выполняется рассечение крайней плоти диагноз становится ясным. Основное значение – биопсия образования или цитологическое исследование. Распространенность опухоли процесса устанавливается общепринятыми методами.

Дифференциальная диагностика.

Проводится с сифилисом и туберкулезной язвой (лабораторно). Для кондилом характерен типичный вид и отсутствие инвазивного роста. Папилломы невирусного происхождения имеют ворсинчатую поверхность, ножку, всегда подозрительны в отношении рака и метастазируют крайне редко. Лейкоплакия ПЧ представляет белесоватый участок поверхности головки с четкими границами. Эритроплакия Кейра, лейкоплакия, кожный рог ПЧ относят к дискератозам, которые могут малигнизироваться.

Лечение.

Злокачественные опухоли ПЧ всегда требуют применения операции химиотерапии и ЛТ. На ранних стадиях операция включает удаление первичного очага в пределах 2 см. здоровых тканей. При более поздних стадиях производят эмаскуляцию в сочетании с удалением регионарных ЛУ и химиотерапию. У пациентов с поверхностными формами локализованного рака применяют лазеротерапию и коагуляцию.

Профилактика – личная гигиена с детства.