Tema_1-11_-_Bolezni_organov_krovobrashcheni

Тема№4 Инструментальные диагностические технологии в кардиологии: ультразвуковое исследование сердца и сосудов, холтеровское мониторироваание, суточное мониторирование АД, радионуклидная диагностика, нагрузочные пробы.

Эхокардиография в покое

Основная цель ЭхоКГ в покое - дифференциальная диагностика с некоронарогенной болью в груди, возникающей при пороках аортального клапана, гипертрофической кардиомиопатии и др. Проведение ЭхоКГ целесообразно у пациентов с шумами сердца, клиническими или электрокардиографическими проявлениями гипертрофии миокарда ЛЖ, перенесенного ИМ, наличием сердечной недостаточности.

Внедрение тканевой допплер-эхокардиографии расширило возможности изучения диастолической функции миокарда.

Особую ценность ЭхоКГ в покое имеет для стратификации риска пациентов стабильной стенокардией.

Рекомендации по проведению эхокардиографии в покое у пациентов стенокардией (ЕОК, 2006).

Класс 1

1.Аускультативные изменения, указывающие на наличие порока клапанов сердца или гипертрофическую кардиомиопатию (В)

2.Признаки сердечной недостаточности (В)

3.Перенесенный инфаркт миокарда (В)

4.Блокада левой ножки пучка Гиса, зубцы Q или другие значимые патологические изменения на ЭКГ, включая левый передний гемиблок, изменения ST или другие (С).

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиография в настоящее время является одним из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности. Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, является феномен ишемического каскада, заключающийся в том, что изменению сократимости миокарда предшествуют снижение кровотока, нарушение метаболизма и диастолической функции. Изменения на ЭКГ и приступ стенокардии являются завершающими компонентами каскада. Стресс-эхокардиография превосходит нагрузочную ЭКГ по прогностической ценности, обладает большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86 %) в диагностике коронарной болезни сердца.

Нагрузки, используемые при проведении методики, основаны на различных механизмах индуцирования ишемии:

физические - вертикальная и горизонтальная велоэргометрия, бег на тредмиле, ручная эргометрия и др. электрическая стимуляция сердца - чреспищеводная электростимуляция предсердий фармакологические - с добутамином, дипиридамолом, аденозином, эргоновином, комбинированные пробы

Критерии положительной пробы стресс-ЭХО-КГ

Снижение фракции выброса до 35% и менее. Прирост фракции выброса при нагрузке менее 5%.

Нарушение локальной сократимости ЛЖ при низкой степени нагрузки или при ЧСС < 120 в мин.

31

Перспективным методом является тканевая допплер-эхокардиография, позволяющая количественно оценить региональную скорость сокращения миокарда. Количественный характер метода снижает вариабельность результатов и степень субъективности их интерпретации. Имеются данные о том, что тканевая допплерэхокардиография может повысить прогностическое значение стресс-теста. Однако эта методика имеет ограничения, присущие рутинным доплер-эхокардиографическим методикам, связанные с углом локации миокарда.

СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ПРИ ИБС: КЛИНИЧЕСКАЯ ИНТЕРПРЕТАЦИЯ

Суть стресс-эхокардиографии заключается в выявлении с помощью эхокардиографии признаков ишемии миокарда, индуцируемой различными нагрузочными пробами. Стресс-эхокардиография не является рутинным методом, с которого начинают обследование пациентов.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ

полная блокада левой ножки пучка Гиса или гипертрофия левого желудочка с изменениями конечной части желудочкового комплекса; наличие у пациента электрокардиостимулятора или синдрома

преждевременного возбуждения желудочков; изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) у женщин, которые

можно трактовать как ишемические; безболевая депрессия сегмента ST или сомнительный результат стандартных нагрузочных проб; возникновение стенокардии после инфаркта миокарда или

операции по реваскуляризации миокарда — для уточнения локализации очага ишемии; выявление гибернирующего миокарда после инфаркта миокарда.

Стресс-эхокардиография выявляет бассейн стенозированной коронарной артерии с определением распространенности поражения (двухили трехсосудистое).

ВИДЫ СТРЕСС-ЭХОКАРДИОГРАФИЧЕСКОГО ОТВЕТА

нормальный ответ, свидетельствующий об отсутствии гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий (у здоровых людей); ишемический ответ, свидетельствующий о гемодинамически

значимом стенозе коронарных артерий и преходящей ишемии (подчеркну, что у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) без предшествующего инфаркта миокарда показано проведение другого обследования — коронароангиографии); фиксированный ответ, свидетельствующий о гемодинамически значимом стенозе одной коронарной артерии без преходящей ишемии (у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, имеющим однососудистое поражение, показано медикаментозное лечение, так как имеется низкий риск развития повторного инфаркта миокарда, сердечной недостаточности и внезапной смерти); смешанный ответ, свидетельствующий о гемодинамически

значимом стенозе коронарных артерий и преходящей ишемии в других сосудистых бассейнах (у пациентов с постинфарктным

32

кардиосклерозом, имеющих многососудистое поражение, показано проведение коронароангиографии).

ДИАГНОСТИКА Для диагностики ИБС наиболее безопасной и достаточно информативной методикой стресс-

эхокардиографии является тредмил-тест, или велоэргометрия. При ИБС положительная проба стрессэхокардиографии с физической нагрузкой сопровождается более высоким риском развития сердечнососудистых осложнений. Прогностическое значение результата стресс-эхокардиографии выше, чем толерантности к физической нагрузке. Так, у пациентов без признаков ишемии во время стрессэхокардиографии частота возникновения осложнений ИБС составляет менее 5% независимо от толерантности к физической нагрузке.

МЕТОД ОЦЕНКИ

Внастоящее время наибольшую распространенность получили фармакологические нагрузочные пробы. К наиболее часто используемым стресс-агентам относятся дипиридамол и добутамин. Фармакологические нагрузочные пробы для диагностики ИБС показаны больным, у которых проведение физической нагрузки невозможно по разным причинам или она недостаточно информативна.

Вдиагностике ИБС стресс-эхокардиография с добутамином или дипиридамолом не уступает стрессэхокардиографии с физической нагрузкой. При положительном результате фармакологической стрессэхокардиографии риск развития осложнений ИБС значительно возрастает, особенно при выраженных нарушениях локальной сократимости миокарда на пике нагрузки. Так, у пациентов с положительной пробой стресс-эхокардиографии с добутамином значительно чаще наблюдаются различные осложнения, включая летальный исход, тогда как у пациентов с отрицательной пробой риск кардиологических осложнений ниже.

Стресс-эхокардиография используется не только для диагностики ИБС, но и для выбора тактики ведения пациентов с ИБС, поскольку возможность восстановления функции миокарда после его реваскуляризации остается важным предиктором прогноза.

Внастоящее время наши представления об ишемии миокарда дополнены понятием «гибернирующий» («спящий») миокард.

Термин «гибернирующий» миокард предложил S.H. Rahimtoola в 1985 г. Гибернация — это состояние миокарда, характеризующееся обратимой локальной систолической дисфункцией, полностью или частично исчезающей после улучшения коронарного кровообращения и/или снижения потребности миокарда в кислороде.

Выявление гибернирующего миокарда у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка имеет большое клиническое значение и должно быть оценено в каждом конкретном случае. Только при наличии гибернирующего миокарда становятся оправданными мероприятия по реваскуляризации. Более того, диагностика гибернирующего миокарда приобретает решающее значение при решении вопроса о тактике ведения пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка при хронической сердечной недостаточности, поскольку более 50% пациентов с гибернирующим миокардом умирает в течение 5 лет с момента его формирования.

Наиболее доступным методом оценки гибернирующего миокарда считается стресс-эхокардиография с добутамином. Выявление гибернирующего миокарда наиболее показано больным с тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 35%).

При выраженном стенозе коронарных артерий и снижении глобальной сократимости миокарда левого желудочка наличие гибернирующего миокарда имеет неблагоприятное прогностическое значение по сравнению с больными, у которых нарушения сократимости миокарда обусловлены только рубцовыми изменениями. Гибернирующий миокард является источником аритмий и ассоциируется со снижением выживаемости, если таким больным не проводится реваскуляризация сердца. Однако после нее наличие гибернирующего миокарда позволяет предсказать улучшение функции левого желудочка. При отборе пациентов на реваскуляризацию важно учитывать факт наличия не только гибернирующего миокарда, но и определенного количества гибернирующей ткани.

Эхокардиография

33

Сдвиг частоты ультразвукового сигнала зависит от частоты посылаемого сигнала: чем она меньше, тем большие скорости кровотока могут быть измерены. Поэтому для доплеровского исследования следует выбирать датчик, имеющий наименьшую частоту. Угол между направлением ультразвукового луча и направлением кровотока не должен превышать 20°, тогда ошибка измерения скорости кровотока будет несущественной.

Состояние кровотока оценивают как по качественным, так и по колличественным характеристикам. К качественным показателям относят: характер ультразвукового доплеровского сигнала, форму доплерограммы, распределения частот в доплерограмме, направление кровотока. Соответственно этому различают ламинарный и турбулентный кровоток.

Понятие и основные параметры систолической и диастолической функции левого желудочка Систолическая функция левого желудочка. Для оценки функционального состояния ЛЖ используется левый парастернальный доступ, исследование проводится по длинной оси. Для контроля за направлением курсора исследование начинают с двухкамерного режима. Расположив курсор перпендикулярно к продольному сечению сердца на уровне хорд митрального клапана, включают М- режим.

На этом уровне ультразвуковой луч пересекает последовательно сверху вниз грудную клетку, переднюю стенку правого желудочка, межжелудочковую перегородку, полость ЛЖ, наружный край створок митрального клапана, или хорды, заднюю стенку ЛЖ.

Максимальный размер ЛЖ (конечный диастолический) измеряется в конце фазы диастолы на уровне инцизуры на задней стенке ЛЖ (момент систолы предсердия), минимальный (конечный систолический) - в месте максимального сближения задней стенки и межжелудочковой перегородки. Для расчета конечного диастолического и конечного систолического объекта ЛЖ предложено несколько формул. Наиболее точной из них считается формула Л. Тейчхолз, основанная на предположении, что желудочек имеет эллипсовидную форму:

V = 2,4 + Д х Д3,

где V - объем ЛЖ, мл или см2;

Д - переднезадний размер ЛЖ в фазы систолы или диастолы.

Разница конечного диастолического и конечного систолического объема определяет ударный объем левого желудочка.

Минутный объем сердца определяется как произведение ударного объема ЛЖ на ЧСС (число сердечных сокращений).

Зная величину ударного объема (УО), можно рассчитать фракцию выброса (ФВ) как отношение ударного объема к конечному диастолическому объему (КДО) ЛЖ:

ФВ = КДО х 100 %.

Однако следует помнить, что расчет ФВ через объем ЛЖ, полученный при возведении его размеров в кубическую степень, увеличивает ошибку измерения этого показателя.

Поэтому более целесообразно рассчитывать другие показатели, характеризующие состояние сократимости ЛЖ: степень переднезаднего размера ЛЖ (DД, %) и скорость укорочения циркулярных волокон миокарда в фазу частоты.

Первый показатель рассчитывается по следующей формуле:

D Д = Дд х 100 %,

где Дд и Дс - конечный диастолический и систолический размер ЛЖ соответственно.

34

Нормальное значение - 28-44 %.

О сократительной функции ЛЖ можно судить по систематической экскурсии его стенок и по проценту прироста утолщения стенки миокарда в фазу систолы (%, D Т), рассчитанный по формуле:

% D Т = Тд х 100 %,

где Тс и Тд - толщина стенки миокарда в фазах систолы и диастолы.

Во время системы толщина перегородки увеличивается на 38-70 %, задней стенки - на 36-80 %. Нормальное значение (нормокинез) амплитуды межжелудочковой перегородки находятся в пределах 0,5-0,8 см, задней стенки ЛЖ - 0,9-1,4 см. Гипокинез представляет собой уменьшение амплитуды движения, акинез - отсутствие амплитуды, дискинез - движения стенок с отрицательным знаком, гиперкинез - амплитуда превышает показатели нормокинеза. Асинхронное движение стенок левого желудочка представляет собой систолическое движение одной из стенок, не синхронное с движением другой стенки к центру левого желудочка (нарушение внутрижелудочковой проводимости, наличие дополнительных путей проведения, мерцательная аритмия, искусственный водитель ритма).

Доплерэхокардиография также позволяет оценивать состояние ЛЖ. (Доплеровское измерение ударного объема ЛЖ.) Этот метод основан на измерении интеграла линейной скорости кровотока и площади сечения сосуда в месте определения кровотока. Измеряют внутренний диаметр корня аорты в первой половине фазы систолы и определяют площадь ее поперечного сечения (ППС):

ППС = 4.

Затем планиметрически определяется интегральная скорость потока. Умножение этой величины на площадь сечения аорты дает ударный объем. Произведение ударного объема ЛЖ и ЧСС представляет собой минутный объем кровотока. Использование данной формулы некорректно при наличии аортального порока.

Диастолическая функция левого желудочка. Определяется двумя свойствами миокарда - релаксацией и ригидностью. С клинической точки зрения диастола - это период, продолжающийся от момента закрытия сторон аортального клапана до возникновения первого тона сердца. Гемодинамически диастолу можно разделить на четыре фазы:

1) изоволюмического расслабления (от момента закрытия створок аортального клапана до начала трансмитрального кровотока);

2)фазу быстрого наполнения;

3)фазу медленного наполнения (диастазис);

4)систолу предсердий.

Диастолическая дисфункция может возникнуть при изолированных нарушениях любой из фаз и при их сочетании.

Диастолическая дисфункция. Под первичной диастолической дисфункцией понимают неспособность желудочков адекватно наполняться кровью для поддержания адекватного ударного объема без компенсаторного повышения давления наполнения в условиях нормальной систолической функции. Признаки диастолической дисфункции:

1)увеличение продолжительности фазы изоволюмического расслабления;

2)снижение скорости раннего наполнения;

3)увеличение жесткости камеры желудочка.

Выделяют три модели диастолической дисфункции.

35

Первая модель носит название замедленного раслабления, или аномальной релаксации. Характеризуется уменьшением объема крови, поступающей в желудочек в фазу раннего накопления и увеличения вклада предсердия. В результате уменьшения скорости падения внутрижелудочкового давления позднее открываются створки митрального клапана и увеличивается продолжительность фазы изоволюмического расслабления. Замедление расслабления желудочка приводит к увеличению объема крови, находящейся в предсердии перед началом его систолы, что вызывает увеличение силы сокращения предсердия. Описанные явления приводят к характерным изменениям доплер-ЭХОКН- показателей:

1)уменьшается пиковая скорость волны Е (< 53 см/с);

2)увеличивается пиковая скорость волны А (А > 70 см/с);

3)уменьшается отношение Е/А (Е/А < 1 для лиц моложе 60 лет);

4)увеличивается время замедления E (t > 220 мс);

5)продолжительность фазы изоволюмического расслабления увеличивается до 100 мс и более;

6)увеличивается отношение S (Д за счет уменьшения выраженности Д-волны) (S / D >

1 %).

Более тяжелая модель нарушенного расслабления называется псевдонормальной. На этой стадии развития диастолической дисфункции расслабление желудочка происходит еще более медленно и не до конца. Желудочек без компенсаторного повышения внутрипредсердного давления не в состоянии вместить необходимый объем крови.

Трансмитральная доплер-Эхо-КГ при псевдонормальной модели характеризуется:

1)нормальной пиковой скоростью Е-волны;

2)нормальной пиковой скоростью А-волны;

3)нормальной соотношением Е/А;

4)уменьшением времени замедления Е-волны (менее 150 мс);

5)нормальной продолжительностью фазы изоволюмического расслабления;

6)падением скорости трансмитрального потока крови от кончиков створок клапана по направлению к верхушке (на расстоянии 3 см) практически до нуля.

О псевдонормальной модели диастолической дисфункции свидетельствуют также следующие показатели:

1)увеличение скорости Д-волны потока крови в легочных венах более 60 см/с и снижение отношения З/Д менее

0,75;

2)увеличение скорости AR-волны более 35 см/с в результате повышения давления в левом желудочке;

3)продолжительность AR-волны, превышающая продолжительность А-волны трансмитрального кровотока.

36

Наиболее тяжелая модель нарушенного расслабления называется рестриктивной. Выраженное увеличение давления в левом предсердии приводит к раннему открытию митрального клапана и к уменьшению продолжительности фазы изоволюмического расслабления. Из-за высокого давления в левом предсердии значительно увеличивается скорость раннего трансмитрального кровотока. На этой стадии диастолической дисфункции податливость желудочка снижена еще больше, что приводит к очень быстрому и значительному увеличению внутрижелудочного давления уже во время раннего наполнения. Высокая скорость нарастания давления приводит к значительному уменьшению времени замедления Е-волны. К концу периода раннего наполнения давление в ЛЖ настолько высоко, что во время систолы предсердия в малоподатливый желудочек может поступить лишь очень небольшое количество крови Доплерэхограмма при этой модели характеризуется:

1)увеличением скорости Е-волны;

2)уменьшением скорости А-волны;

3)увеличением отношения Е/А более 2;

4)уменьшением времени замедления Е-волны (менее 150 мс);

5)уменьшением продолжительности фазы изоволюмического расслабления.

Чреспищеводная Эхо-КГ

Трансторакальная эхокардиография, безусловно, достигла больших успехов. Однако в ряде случаев ее проведению мешают акустические препятствия на пути ультразвукового луча, которые локализуются вне сердца (ребра, легкие, мышцы, подкожно-жировая клетчатка) или в самом сердце (протезированные клапаны, кальциноз). Кроме того, при трансторакальном исследовании взрослых для достижения нужной проникающей способности ультразвука приходится применять датчики с частотой 2,5— 3,5 МГц, что ограничивает разрешающую способность метода. Использование чреспищеводного

ультразвукового доступа позволяет преодолеть все эти трудности: пищевод непосредственно прилежит к левому предсердию (расположенному кпереди от пищевода) и нисходящему отделу аорты (расположенному кзади от пищевода). Поэтому чреспищеводная эхокардиография получает все большее клиническое применение для распознавания опухолей и тромбов в предсердиях, патологии протезированных клапанов, бактериального эндокардита, болезней аорты, врожденных пороков сердца, а также для интраоперационного мониторинга функции левого желудочка. Разумеется, чреспищеводное исследование не так легко выполнимо технически, как трансторакальное; чреспищеводное исследование имеет уже полуинвазивный характер. Поэтому его проведению всегда должно предшествовать тщательное трансторакальное исследование.

Оборудование

Первый чреспищеводный датчик был разработан Frazin с соавт. в 1976 году и позволял проводить только М-модальное исследование. Современное оборудование позволяет исследовать сердце в двумерном режиме, импульсном и (с недавнего времени) постоянно-волновом допплеровском режиме, а также проводить цветное сканирование; сейчас на смену одноплоскостному [monoplane] датчику приходят двухплоскостные [biplane]. Оборудование, необходимое для проведения чреспищеводной эхокардиографии, включает стандартный эхокардиограф (с программным обеспечением для чреспищеводного исследования), эндоскоп (без световой оптики) и прикрепленный к нему ультразвуковой датчик (датчики). Датчики генерируют ультразвук частотой 5,0—7,5 МГц. Толщина стандартного эндоскопа вместе с датчиком — 9—11 мм, длина 60—100 см, датчик содержит 48— 64 кристаллических элемента (появляются датчики со 128 кристаллическими элементами). На поверхность эндоскопа нанесены отметки, позволяющие определять глубину, на которую введен датчик. С помощью двух ручек управления можно поворачивать конец эндоскопа вправо-влево

37

(внешняя ручка) и сгибать-разгибать его (внутренняя ручка) для оптимальной визуализации отдельных структур сердца. Угол сканирования датчика — 90°. Двухплоскостные датчики позволяют производить исследование в горизонтальной и сагитальной плоскостях, но их датчики содержат вдвое меньшее число кристаллических элементов, что несколько ухудшает разрешающую способность. Большинство эндоскопов снабжены дополнительно термочувствительными датчиками для защиты пищевода от повреждения; при повышении температуры в пищеводе выше 42°С они автоматически отключаются (это иногда создает помехи при исследовании лихорадящих пациентов). Кроме того, большинство эндоскопов имеют ограниченные возможности сгибания-разгибания.

Показания к чреспищеводной ЭхоКГ

Абсолютные

Подозрение на абсцесс корня аорты, клапанных колец, парапротезную фистулу при инфекционном эндокардите Подозрение на дисфункцию протезированного клапана (особенно в митральной позиции)

Исследование митрального клапана перед реконструктивной операцией и вальвулопластикой и после них Исследование структур, удаленных от передней грудной стенки

Подозрение на расслаивающую аневризму аорты Подозрение на тромбоз левого предсердия Интраоперационная ЭхоКГ

Относительные

Поиск источника эмболии атрерий большого круга кровообращения Необходимость ЭхоКг при низком качестве трансторакального изображений

Подозрение на инфекционный эндокардит в отсутствие вегетаций при трансторакальной ЭхоКГ

Техника проведения исследования

Подготовка к исследованию. Относительными противопоказаниями к исследованию являются заболевания пищевода: злокачественные новообразования, дивертикул пищевода, фистулы, стриктуры, варикозное расширение вен пищевода, эзофагит при системной склеродермии, кровотечение из верхней части желудочно-кишечного тракта. В течение 4—6 часов перед исследованием пациент должен голодать. Съемные зубные протезы и назогастральные зонды для кормления должны быть удалены. Следует установить катетер в периферическую вену. Наготове должно быть оборудование для ингаляции кислорода, удаления слюны, измерения артериального давления и стандартный реанимационный набор. Мониторное отведение электрокардиограммы регистрируется на протяжении всего исследования.

Профилактика бактериального эндокардита. В разных лабораториях этот вопрос решается поразному. Эндоскопические процедуры не сопровождаются бактериемией, если не производится биопсия. Тем не менее, некоторые исследователи рекомендуют внутривенное назначение антибиотиков пациентам, имеющим высокий риск развития бактериального эндокардита (например, при протезированных клапанах сердца или комбинированных врожденных пороках сердца). Американская кардиологическая ассоциация относит чреспищеводную эхокардиографию к числу процедур, связанных с низким риском бактериального эндокардита и не требующих его профилактики. По-видимому, можно ограничиться назначением пероральных антибиотиков широкого спектра действия в случаях высокого риска бактериального эндокардита.

Премедикация. Перед исследованием внутривенно вводят транквилизаторы (например, диазепам от 2 до 5 мг) и иногда наркотические анальгетики: последние улучшают переносимость процедуры, но

38

потенциально опасны при заболеваниях легких, и потому их следует назначать с осторожностью. Также с осторожностью нужно назначать антихолинергические препараты (атропин 0,2—0,5 мг внутривенно) для уменьшения секреции слюны.

Интубация пищевода. Для уменьшения рвотного рефлекса производят поверхностную анестезию глотки (аэрозоль лидокаина 10%). Следует помнить о том, что избыточное количество лидокаина может провоцировать желудочковые аритмии. При интубации пищевода пациента лежит на левом боку. Датчики на конце эндоскопа смазывают гелем для ультразвуковых исследований. Во избежание повреждения эндоскопа зубами, на него надевают загубник. Двумя пальцами левой руки врач придерживает язык пациента, правой рукой медленно продвигает эндоскоп в глотку до появления препятствия на его пути (приблизительно на глубине 10 см). Затем пациент должен сделать глоток, и эндоскоп почти беспрепятственно вводится в пищевод. В случаях, когда возникают затруднения с интубацией пищевода, в процедуре должен участвовать анестезиолог.

Общее время нахождения эндоскопа в пищеводе обычно не превышает 15—20 минут. Все исследование должно регистрироваться на видеопленку от начала до конца. Усиление ультразвукового сигнала устанавливают таким образом, чтобы в полостях сердца были в небольшом количестве видны артефакты. Нельзя поддаваться искушению получать более «красивые» изображения и устанавливать слишком низкий уровень усиления: при этом можно пропустить, например, эффект «псевдоконтрастирования» или не определить истинные границы эндокарда.

Осложнения. При гастроскопии вероятность перфорации пищевода считается равной 1:3000. При чреспищеводной эхокардиографии она еще меньше, так как исследованию не подвергают пациентов с какой-либо патологией пищевода. К другим осложнениям чреспищеводной эхокардиографии относятся: предсердные и желудочковые нарушения ритма сердца, вагусные сосудистые реакции, гипоксемия. При назначении седативных препаратов не исключена их индивидуальная непереносимость.

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование коронарных артерий

Сравнительно новый метод диагностического исследования, дополняющий КАГ. Свободен от некоторых недостатков КАГ, поскольку позволяет изучить поверхность и внутреннюю структуру атеросклеротических бляшек, выявить тромбоз КА, исследовать состояние сосудистой стенки вокруг бляшки. Кроме того, с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования удается точнее верифицировать бляшки сложной конфигурации, плохо поддающиеся количественной оценке при КАГ в обычных проекциях. Наибольшее значение метод КА во время обычной КАГ.

Широкому применению внутрисосудистого ультразвукового исследования пока препятствуют сложность, высокая стоимость, недостаточная квалификация персонала и нехватка доказательной базы для определения соотношения «цена/эффективность».

39

	A. Нормальная коронарная артерия.	С. Определение диаметра, максимальной и
		минимальной толщины бляшки.

	В. Контроль коронарного стента.		D. Механический и электронный датчики
	1.	Неполное раскрытие стента.
			внутрисосудистого УЗИ.
	2.	Оптимальная имплантация стента.

ВСУЗИ морфологии атеросклеротического стеноза коронарной артерии

	А. Фибро-кальцинированная	В. Кальцинированная	С. Фиброатерома с выcоким
		атеросклеротическая бляшка.
	атеросклеротическая бляшка.		Содержанием липидов. IVUS
		IVUS

40