Лечение АГ у детей и подростков 2009

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

				Таблица 3
Наиболее частые причины АГ в различные возрастные периоды
до 1 года	1 – 6 лет	7 – 12 лет		Подростки
Тромбоз почечных	Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные		Эссенциальная АГ
артерий		заболевания почек
или вен
Стеноз почечных	Паренхиматозные	Реноваскулярная патология		Паренхиматозные
артерий	заболевания почек			заболевания почек
Врожденные	Опухоль Вильмса	Коарктация аорты		Реноваскулярная АГ
аномалии почек
Коарктация аорты	Нейробластома	Эссенциальная АГ		Врожденная дисфункция
				коры надпочечников,
				гипертоническая форма
Бронхолегочная	Коарктация аорты	Болезнь и синдром Иценко-		Феохромоцитома
дисплазия		Кушинга
	Опухоль надпочечников	Феохромоцитома		Болезнь и синдром
	(кортикостерома)			Иценко-Кушинга
	Болезнь Иценко-Кушинга	Неспецифический аорто-		Узелковый полиартериит
	(аденома гипофиза)	артериит (болезнь Такаясу)
	Феохромоцитома	Узелковый полиартериит
	Узелковый полиартериит
зарегистрированных у пациента на трех		АГ – средние уровни САД и/или ДАД на трех
визитах с интервалом между визитами		визитах ≥ 95-го процентиля для определенного
10-14 дней, с 90-м и 95-м процентилями		возраста, пола и роста.
АД, соответствующими полу, возрасту и		3.2. Диагностика и дифференциальная
процентилюростапациента(Приложения
4 и 5).		диагностика первичной и вторичных АГ
В случае если три средних значения		Наиболее частые из известных причин
САД и ДАД, определенные на трех визитах		АГ в порядке их относительной
с интервалом 10-14 дней, соответствуют		распространенности в различных
критериям нормального АД, высокого		возрастных периодах представлены в
нормального АД или АГ, устанавливается		таблице 3.
соответствующий диагноз.
		3.2.1. Сбор анамнеза
3.1.1. Критерии нормального, высокого			При сборе анамнеза следует обратить
нормального АД и АГ		внимание на следующую информацию:
Нормальное АД – средние уровни САД		•	жалобы (головная боль, рвота, наруше-
и ДАД на трех визитах < 90-го процентиля			ния сна);
для определенного возраста, пола и роста.		• уровень АД и продолжительность АГ;
Высокое нормальное АД – средние уров-		• патология беременности и родов (пре-
ни САД и/или ДАД на трех визитах ≥ 90-й		•	ждевременные роды);
процентиля, но < 95-го процентиля для дан-			патология раннего возраста (недоно-
ного возраста, пола и роста, или ≥ 120/80 мм			шенность, внутриутробная гипотро-
рт.ст. (даже если это значение < 90-го процен-			фия, малая МТ для данного срока бере-
тиля).			менности);

263

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

•черепно-мозговая травма и травма живота;

•преждевременное половое развитие (появление вторичных половых признаков у девочек < 8 лет, у мальчиков < 10 лет);

•пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела, наличию в анамнезе лейкоцитурии, дизурии);

•проводимая ранее антигипертензивная терапия;

•избыточное потребление поваренной соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения МТ, уровня и характера ФА;

•употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды и нестероидные противовоспалительные препараты, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотические средства и другие стимуляторы, в т.ч. растительного происхождения (пищевые добавки);

•отягощенная наследственность по ГБ, другим ССЗ и СД (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте < 55 лет);

•психологические и средовые факторы: характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональныйстатусродителейилиопекунов,соци- ально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания.

3.2.2.Клиническое обследование

Клиническое обследование прово-

дится для выявления АГ и ПОМ, а также для исключения вторичной АГ.

Целенаправленное объективное исследование должно включать:

– антропометрические измерения (МТ, ДТ и ОТ) – вычисление ИМТ – ИК:

отношение МТ в кг к квадрату ДТ в м2 с оценкой его клинической значимости (Приложение 6);

–измерение АД на верхних и нижних конечностях; – АД на верхних конечностях равно или превышает таковое на нижних конечностях (при коарктации аорты);

–осмотр кожных покровов:

•пятна цвета «кофе с молоком»;

•красно-синюшная дисколорация кожи конечностей (livedo reticularis);

•стрии;

•«черный акантоз» (acantosis nigricans)

•нейрофиброматозные узлы;

•повышенная влажность кожи;

–исследование глазного дна:

•спазм и сужение артерий;

•геморрагии;

•экссудация;

•отек соска зрительного нерва;

–исследование области шеи:

•шум над сонной артерией при аускультации;

•набухание яремных вен;

•увеличение щитовидной железы;

–исследование сердечно-сосудистой системы:

•оценка пульса на обеих руках;

•ритм и ЧСС;

•верхушечный толчок;

•сердечный толчок;

•щелчки, шумы, III и IV тоны;

–исследование бронхолегочной системы:

•одышка;

•хрипы;

–исследование органов брюшной полости:

•объемные образования, патологическая пульсация;

•шум над брюшной аортой;

–исследование конечностей:

•пульс на периферических артериях;

•шум на бедренной артерии;

•отеки;

264

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

Таблица 4

Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ

Объем исследований	Лабораторные и диагностические процедуры
Рекомендуемый	Клинический анализ крови; Общий анализ мочи; Биохимический анализ крови
	(калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза); Липидный профиль (ОХС, ХС
	ЛВП, ХС ЛНП в сыворотке крови, ТГ в сыворотке крови)
	ЭКГ; ЭхоКГ ;УЗИ почек; Осмотр глазного дна
Дополнительный	Клиренс креатинина; Суточная экскреция белка с мочой; Суточная экскреция
	альбумина с мочой ;Кальций в сыворотке крови; Мочевая кислота в сыворотке
	крови ; HbA1c в сыворотке крови; ТТГ, T3, T4 в сыворотке крови; ПГТТ

– исследование неврологического ста-	ФР. Оптимальный объем исследований
туса:	определяется анамнестическими данны-
• симптомы предшествующих наруше-	ми, результатами клинического обследо-
ний мозговой гемодинамики;	вания и наличием ранее выявленных
– оценка полового развития по шкале	сопутствующих заболеваний. Более
Таннера (Приложение 7).	содержательная оценка сердечно-сосу-
	дистой системы может быть дана после
3.2.3. Лабораторные и инструментальные	проведения специальных исследований
методы исследования	(таблицы 4 и 5).
Рутинные лабораторные тесты помо-	По результатам проведенного обследо-
гают выявить патологические изменения	вания можно установить критерии страти-
в органах-мишенях и наличие некоторых	фикации риска, адаптированные для детей

	Таблица 5
Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов
	с предполагаемой вторичной АГ
Наименование	Лабораторные и диагностические процедуры
патологии
Заболевания почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому,
	Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс
	креатинина, уровен ь белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови;
	экскреторная урография с обязательной рентгенограммой в ортоположении,
	почечная ангиография; радиоизотопная ренография; динамическая
	сцинтиграфия; УЗИ почек.
Заболевания сердца и	ЭхоКГ с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
сосудов
Заболевания	Уровень ТТГ, Т3 (свободный), Т4 (свободный) в сыворотке крови; антитела к
щитовидной железы	тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче; УЗИ
	надпочечников; КТ или МРТ надпочечников.
Синдром Иценко-	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной
Кушинга	моче; проба с дексаметазоном; МРТ головного мозга и надпочечников.
Первичный	Уровень калия в сыворотке крови, ренина и альдостерона в плазме; раздельное
гиперальдостеронизм	исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и
	надпочечниковой вены; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови; рентгенография костей
	кисти.

265

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

Таблица 6

Критерии стратификации риска у детей и подростков с первичной АГ

ФР	Критерии
АГ	Значения САД и/или ДАД ≥ 95-й процентиль для данного возраста, пола и
	роста
Курение	≥ 1 сигарета в неделю
ДЛП [1]	ОХС ≥ 5,2 ммоль/л или 200 мг/дл
	ХС ЛНП ≥ 3,36 ммоль/л или 130 мг/дл
	ХС ЛВП < 1,03 ммоль/л или 40 мг/дл
	ТГ ≥ 1,7 ммоль/л или 150 мг/дл
Повышенный уровень	Глюкоза плазмы натощак 5,6-6,9 ммоль/л или 100-125 мг/дл
глюкозы натощак [2]	Глюкоза плазмы через 2 часа < 7,8 ммоль/л или < 140 мг/дл
НТГ [2]	Глюкоза плазмы натощак < 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл
	Глюкоза плазмы через 2 часа > 7,8 и < 11,1 ммоль/л или > 140 и < 200 мг/дл
ССЗ в семейном анамнезе	У мужчин < 55 лет; у женщин < 65 лет
Ожирение	Приложение 6.
ИМТ
ПОМ
ГЛЖ	ЭКГ: признак Соколова-Лайона – [S (V1)+R (V5 или V6)] > 38мм;
	ЭхоКГ: ИММЛЖ (у мальчиков) ≥ 47,58 г/м2,7, ИММЛЖ (у девочек) ≥ 44,38
	г/м2,7
Сопутствующие состояния
СД [2]	Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л или 126 мг/дл
	Глюкоза плазмы через 2 часа ≥ 11,1 ммоль/л или ≥ 200 мг/дл
МС	Приложения 8 и 9

и подростков: ФР ССЗ, ПОМ и сопутствующие состояния (таблица 6).

3.2.4. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний

Важнейшими ФР ССЗ помимо АГ являются курение, отягощенный семейный анамнез по ранним ССЗ, метаболические ФР: избыточная МТ и ожирение, ДЛП – повышение уровня ОХС, ХС ЛПН, ТГ и снижение ХС ЛВП, нарушения углеводного обмена – повышенный уровень глюкозы натощак и НТГ, выявляемое при ПГТТ.

Критерии ожирения, ДЛП, нарушений углеводного обмена у детей и подростков разного пола отличаются, однако для оценки сердечно-сосудистого риска обычно используются универсальные критерии, представленные в таблице 6.

3.2.5. Поражения органов-мишеней

Гипертрофия левого желудочка

ГЛЖ является наиболее значимым и явным ПОМ у детей и подростков.

При оценке наличия ГЛЖ у детей и подростков, также как и у взрослых, используют ЭКГ и ЭхоКГ. Критерием ГЛЖ на ЭКГ является признак Соколова-

Лайона – [S (V1)+R (V5 или V6)] > 38 мм.

ЭхоКГ критерием ГЛЖ у мальчиков считают ИММЛЖ ≥ 47,58 г/м2,7, у девочек ИММЛЖ ≥ 44,38 г/ м2,7, соответствующие значению 99-го процентиля кривой популяционного распределения ИММЛЖ.

Проведение специальных исследований для выявления других ПОМ: утолщение КИМ сонной артерии, увеличение каротидно-феморальной СПВ, МАУ, у детей и подростков не рекомендуется

266

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

в связи с отсутствием согласованных кри-	ся по более высокому значению одного из
териев этих состояний.	этих показателей.
	Ст. АГ определяется в случае впервые
3.2.6. Сопутствующие состояния	диагностированной АГ и у пациентов, не
Метаболический синдром	получающих антигипертензивной тера-
МС у взрослых и детей представляет	пии.
сочетание наиболее опасных ФР ССЗ и
нарушений углеводного обмена разной сте-	3.3.2. Определение группы риска
пени выраженности – от НТГ до СД-2,	У подростков ≥ 12 лет может быть уста-
включающее в себя АО, повышенное АД,	новлена группа риска по критериям стра-
повышенный уровень ТГ, сниженное содер-	тификации риска (таблица 6).
жание ХС ЛВП и повышенную концентра-	Группы риска АГ 1 ст.:
цию глюкозы натощак. АО оценивается по	Низкий риск – нет ФР и нет ПОМ.
величине ОТ и является необходимым ком-	Высокий риск – ≥ 3 дополнительных ФР
понентом МС (Приложение 9). В настоящее	ССЗ и/или ПОМ, и/или сопутствующие
времядлядиагностикиМСудетейиподрос-	состояния.
тков (в возрасте ≥ 10 лет) рекомендуется	Пациенты с АГ II ст. относятся к группе
использовать критерии МС для взрослых,	высокого риска.
разработанныеМеждународнойдиабетичес-
кой федерацией (2005) и адаптированные	3.3.3. Установление диагноза и стадии ГБ
для детей и подростков в 2007г (Приложение	Учитывая особенности АГ у детей и
8). Диагноз МС может быть установлен с	подростков (связь с СВД, часто лабильный
10-летнего возраста, если у ребенка или под-	характер АГ), диагноз ГБ следует ставить
ростка имеют место АО + 2 любых других	только у подростков ≥16 лет в случае, когда
вышеуказанных компонента МС.	первичная АГ сохраняется в течение ≥ 1
3.3. Установление диагноза АГ	года или ранее (в возрасте < 16 лет) – при
	наличии ПОМ.
Диагноз АГ устанавливается в случае,	ГБ I стадии предполагает отсутствие
если средние уровни САД и/или ДАД на	изменений в органах-мишенях.
трех визитах ≥ 95-го процентиля для дан-	ГБ II стадии предполагает наличие
ного возраста, пола и роста.	поражений в одном или нескольких орга-
	нах-мишенях.
3.3.1. Определение степени АГ
У детей и подростков целесообразно	3.3.4. Примеры формулирования диагноза
выделять две ст. АГ:	АГ, I ст., низкий риск.
I ст. – средние уровни САД и/или ДАД	АГ, II ст., высокий риск.
из трех измерений ≥ 95-го процентиля, для	ГБ, I стадия, низкий риск.
данной возрастной группы, при условии,	ГБ, II стадия, высокий риск.
что они > 99-го процентиля не более чем	Если у пациента повышенный уровень
на 5 мм рт.cт.	АД при динамическом наблюдении регис-
II ст. (тяжелая) – средние уровни САД	трируется непостоянно, ставится диагноз:
и/или ДАД из трех измерений > 99-го про-	Лабильная АГ.
центиля более чем на 5 мм рт.ст., установ-	Если у пациента наряду с лабильной АГ
ленные для данной возрастной группы.	имеются признаки СВД, то диагноз можно
Если уровни САД и ДАД попадают в	сформулировать следующим образом:
разные категории, то ст. АГ устанавливает-	Лабильная АГ, СВД.

267

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

4. Лечение и профилактика артериальной гипертензии

Целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД для снижения риска развития ранних ССЗ и летальности.

Задачи лечения АГ:

•достижение целевого уровня АД, которое должно быть < 90-го процентиля для данного возраста, пола и роста;

•улучшение КЖ пациента;

•профилактика ПОМ или обратное развитие имеющихся в них изменений;

•профилактика ГК.

4.1. Общие принципы ведения детей и подростков с артериальной гипертензией

•При наличии у ребенка или подростка высокого нормального АД медикаментозная терапия не проводится. Рекомендуют немедикаментозное лечение и наблюдение.

•При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. низкого риска медикаментозная терапия назначается при неэффективности в течение 6-12 мес. немедикаментозного лечения.

•При выявлении у ребенка или подростка АГ I ст. высокого риска или АГ II ст. медикаментозное лечение назначается одновременно с немедикаментозной терапией.

•Передначаломмедикаментозноголечения желательно проведение СМАД. Если при СМАД обнаружено, что ИВ АГ в дневное или ночное время > 50%, то это служит показанием к назначению медикаментозного лечения. Если ИВ АГ < 50%, целесообразно продолжить немедикаментозную терапию.

•Выбор препарата осуществляется с учетом индивидуальных особенностей пациента, возраста, сопутствующих состояний: ожирение, СД, ГЛЖ, функциональное состояние почек, ВНС и др.

•Лечение начинают с минимальной дозы и только одним лекарственным препаратом, чтобы уменьшить возможные побочные эффекты. Если отмечается недостаточный антигипертензивный эффект при хорошей переносимости препарата, целесообразно увеличить дозировку этого лекарственного средства.

•При отсутствии антигипертензивного эффекта или плохой переносимости лекарственный препарат, меняется на препарат другого класса.

•Желательно использование препаратов длительного действия, обеспечивающих контроль АД в течение 24 ч при однократном приеме.

•При неэффективности монотерапии возможно назначение сочетаний нескольких лекарственных препаратов, желательно в малых дозах.

•Оценка эффективности антигипертензивного лечения проводится через 8-12 нед. от начала лечения.

•Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная продолжительность медикаментозного лечения

– 3 мес., предпочтительнее – 6-12 мес.

•При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

•Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

4.2. Немедикаментозное лечение

Показанием к немедикаментозному лечению у детей и подростков следует счи-

268

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

Таблица 7

Характеристика видов спорта в зависимости от степени выраженности динамического компонента

Низкий динамический компонент	Умеренный динамический	Высокий динамический компонент
	компонент
Ходьба	Гимнастика	Бокс (не рекомендуется)
Бобслей	Каратэ, дзюдо	Велосипед
Различные виды метания снарядов	Бег трусцой	Троеборье
Санный спорт	Горные лыжи	Лыжи
Альпинизм		Коньки
Водные лыжи		Гребля
Тяжелая атлетика		Плавание
Виндсерфинг
Бодибилдинг
Армрестлинг

тать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизация ФН (Приложение 10), отказ от курения и алкоголя, рационализация питания.

4.2.1. Снижение избыточной массы тела

Для оценки МТ необходимо использовать ИК (Приложение 6). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию ФА и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной МТ уменьшает уровень АД и способствует нормализации сопутствующих ФР, таких как ДЛП, ГЛЖ. ИМТ и величина возрастной прибавки в весе коррелируют с риском развития АГ. Снижение ИМТ связано с усилением медикаментозного воздействия на лиц с АГ.

4.2.2. Оптимизация физической активности

Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровни как САД, так и ДАД.

Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в нед. – интенсивным ФН (таблица 7).

Примеры умеренной ФА:

•Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 мин.).

•Езда на велосипеде (8 км за 30 мин.).

•Танцы в быстром темпе (продолжительность 30 мин.).

•Игра в баскетбол (в течение 15-20 мин.).

•Игра в волейбол (в течение 45 мин.). АГ I ст. при отсутствии органических

поражений или сопутствующих CCЗ не может быть препятствием для занятий

269

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

спортом. Необходимо каждые 2 мес измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды ФА с выраженным статическим компонентом (тяжелая атлетика, виндсерфинг, бодибилдинг, армрестлинг). Предпочтение следует отдавать видам спорта с низким динамическим компонентом. Если АГ сочетается с другими ССЗ, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

4.2.3. Отказ от курения

Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. При каждом визите пациента к врачу надо спрашивать, курит ли он? Если «нет», то поддерживать его в этом, если «да», то настаивать на прекращении курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида – важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.

Врач должен рекомендовать подростку, решившему бросить курить:

•избегать ситуаций, провоцирующих курение;

•вначале раз в 2 нед, а затем по мере необходимости посещать врача для поддержания «статуса некурения»;

•во избежание прибавки в весе повысить ФА и ограничить себя в потреблении высококалорийных продуктов;

•получить поддержку со стороны роди-

телей и сверстников в намеренье бросить курить.

4.2.4. Отказ от употребления алкоголя

Рекомендуется полный отказ от употребления алкогольных напитков.

4.2.5. Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения

инаправлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек

икоры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные подходы к построению дие-

тического рациона (Приложения 11 и 12):

• обеспечение физиологических потребностей детей в энергии и основных пищевых веществах: белках, жирах,

углеводах в соответствии с возрастом;

• включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов,

минеральных веществ);

• оптимальный жировой состав рациона,

сограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров

в диете, оптимальным соотношением

ω-3 и ω-6 НЖК;

•изменение состава углеводов пищи, с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;

•ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;

•формирование рационального режима питания у больных АГ.

Для модификации пищевого поведения

у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуаль-

270

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

ном порядке могут быть назначены инги-	но недостаточной научной базой данных,
биторы активности липазы и анорексики.	касающихся эффективности лекарствен-
4.3. Лечение вегетативных нарушений	ных препаратов и особенностей их фарма-
	кокинетики у детей, а также отсутствием

•Физиотерапевтические процедуры: рекомендаций со стороны производителей гальванизация, диатермия синокаролекарств по применению многих препара-

тиднойзоны;электрофорезпоВермелю	тов в детском и подростковом возрастах.
(с 5% раствором бромистого натрия, 4%	Существенно	затрудняет	применение
сульфата магния, 2% раствором эуфил-	антигипертензивных препаратов отсутс-
лина, 1% раствором папаверина); элек-	твие четких	возрастных	формулярных
тросон с частотой импульсов 10 Гц.	рекомендаций.
• Массаж.	Тем не менее, в настоящее время в

•Иглорефлексотерапия. лечении АГ у детей и подростков все же

•Водные процедуры (ванны углекислые, имеется опыт использования большого сульфидные, жемчужные; душ Шарко, числа антигипертензивных препаратов 5

циркулярный душ).

•Психофизиологический тренинг.

•Медикаментозное лечение:

–препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);

–ноотропные или ГАМКергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Препараты могут назначаться в виде

монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 мес, возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

• Фитотерапия:

основных групп с уточненными дозами (таблица 8):

•ИАПФ;

•БРА;

•β-АБ;

•АК (дигидропиридиновые);

•ТД.

Возможность назначения этих препа-

ратов была показана в рандомизированных, плацебо-контролируемых­ , клинических исследованиях или в серии клинических испытаний. Некоторые препараты включены в этот перечень на основании сложившегося мнения экспертов. Предпочтение следует отдавать лекарствам

–седативные травы - сбор из 6 трав: длительного действия (с 24-часовым конт-

шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, багульник; настой листьев эвкомии и шлемника; настой сушеницы болотной;

– мочегонные травы - брусничный лист, толокнянка, березовые почки. Фитотерапию следует проводить курса-

ми продолжительностью 1 мес. 3-4 раза в год.

4.4. Медикаментозная терапия первичной и вторичных артериальных гипертензий

Использование антигипертензивных препаратов у детей и подростков осложне-

ролем АД).

Применение антигипертензивных препаратов других групп для лечения первичной АГ (недигидропиридиновые АК, петлевые Д, калийсберегающие Д, α-АБ, вазодилататоры, препараты центрального действия) не имеет доказательной базы. Эти медикаменты иногда используются при лечении некоторых вторичных АГ.

Перед началом медикаментозного лечения необходимо получить информированное согласие на назначение лекарственных препаратов не только родителей, но и самого ребенка, если ему исполнилось 14 лет, предварительно ознакомив

271

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков

Таблица 8

Антигипертензивные препараты для лечения АГ у детей и подростков*

Класс		Препарат	Уровень	Стартовая доза	Максимальная
лекарственных			доказатель­	(для приема per os)	доза
препаратов			ности
ИАПФ		Каптоприл	РКИ, Сис	0,3-0,5 мг/кг/сут. (в 2-3	450 мг/сут.
				приема)
		Эналаприл	РКИ	0,08 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
		Фозиноприл	РКИ	0,1 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
		Лизиноприл	РКИ	0,07 мг/кг/сут. (в 1 прием)	40 мг/сут.
		Рамиприл	РКИ	2,5 мг/сут. (в 1 прием)	20 мг/сут.
БРА		Лозартан	РКИ	0,75 мг/кг/сут. (в 1 прием)	100 мг/сут.
		Ирбесартан	РКИ	75-150 мг/кг/сут. (в 1 прием)	300 мг/сут.
		Кандесартан	Сис	4 мг/кг/сут. (в 1 прием)	32 мг/сут.
β-АБ		Пропранолол	РКИ, МЭ	1 мг/кг/сут. (в 2-3 приема)	640 мг/сут.
		Метопролол	РКИ	1-2 мг/кг/сут. (в 2 приема)	200 мг/сут.
		Атенолол	Сис	0,5-1 мг/кг/сут. (в 1-2	100 мг/сут.
				приема)
		Бисопролол /	РКИ	2,5/6,5 мг/сут. (в 1 прием)	10/6,25 мг/сут.
		гидрохлортиазид
АК		Амлодипин	РКИ	0,06 мг/кг/сут. (в 1 прием)	10 мг/сут.
(дигидропири­	­	Фелодипин	РКИ, МЭ	2,5 мг/сут. (в 1 прием)	10 мг/сут.
диновые­ )		Нифедипин
		замедленного
		высвобождения	Сис, МЭ	0,25-0,50 мг/кг/сут. (в 1-2	120 мг/сут.
				приема)
ТД		Гидрохлортиазид	МЭ	0,5 мг/кг/сут. (в 1 прием)	25 мг/сут.
		Хлорталидон	МЭ	0,3 мг/кг/сут. (в 1 прием)	25 мг/сут.
		Индапамид с
		контролируемым
		высвобождением	Сис, МЭ	1,5 мг/сут. (в 1 прием)	1,5 мг/сут.

Примечание: * Включены лекарственные препараты, в отношении которых имеется опыт использования у детей и подростков; Сис –серия исследований; МЭ – мнение экспертов.

родителей и его с инструкцией по приме-		их тератогенного эффекта) у сексуально
нению препаратов.		активных девочек-подростков возможно
		только на фоне безопасной и надежной кон-
4.4.1. Ингибиторы АПФ		трацепции.
ИАПФ – высоко эффективные, безопас-		Основные побочные эффекты: гипотония
ные препараты с кардиопротективным дей-		первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель,
ствием и положительным влиянием на фун-		азотемия, отек Квинке.
кцию почек. ИАПФ применялись у детей со		Противопоказания: беременность, гипер-
СКФ≥30мл/мин.Назначение­	ИАПФ(из-за	калиемия, стеноз почечных артерий.

272