MedUniver.com-Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М. / Акушерство і гінекологія. Том 2 Гінекологія Запорожан В.М., Цегельський М.Р., Рожковська Н.М

Розділ 19. Рак ендометрія

Групи пацієнток, які потребують виключення діагнозу раку ендометрія

Усі пацієнтки з постменопаузальними кровотечами Пацієнтки з піометрою в постменопаузі

Безсимптомні пацієнтки в постменопаузі при наявності клітин ендометрія при цитологічному дослідженні епітелію шийки матки за Папаніколау Пацієнтки в перименопаузі з нерегулярними кровотечами або посиленням менструальних кровотеч Пременопаузальні пацієнтки з аномальними матковими кровотечами, особливо при наявності в анамнезі ановуляції

Діагностика. Хоча фракційне діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки є «золотим стандартом» діагностики аномальних (нерегулярних) маткових кровотеч і раку ендометрія, сучасна офісна (амбулаторна) біопсія ендометрія має діагностичну точність 90–98 %, не потребує анестезії і не займає операційного часу. Отже, за сучасних умов, біопсія ендометрія стає стандартом ведення хворих. Якщо адекватна біопсія ендометрія не може бути виконана з причини дискомфорту пацієнтки, наявності цервікального сте нозу або недостатньої кількості одержаного при біопсії матеріалу, виконують гістеро скопію з фракційним вишкрібанням ендометрія і ендоцервікса з метою візуалізації ура ження і одержання даних прицільної біопсії.

Крім біопсії ендометрія, важливим діагностичним заходом у пацієнток у постмено паузі з вагінальними кровотечами є цитологічне дослідження епітелію шийки матки за Папаніколау. У 30–40 % пацієнток, хворих на рак ендометрія, наявні аномальні дані маз ка за Папаніколау.

Ультразвукове дослідження виконують з метою виявлення міоми матки, поліпів та гіперплазії ендометрія, наявності об’ємних утворень у ділянці придатків матки, таза і пе чінки. Додаткові методи обстеження при поширених стадіях хвороби включають рент генографію органів грудної клітки, КТ і МРТ.

Хірургічне стадіювання. Стадіювання раку ендометрія хірургічне, тому що поширен ня захворювання може бути більш точно встановлено лише за допомогою інтраопера ційних даних (табл. 19.4, рис. 19.1).

Таблиця 19.4

Хірургічне стадіювання раку ендометрія (за FIGO)

	Стадії	Гістопатологічна	Поширення захворювання
		градація
	Ia	G123	Пухлина обмежена ендометрієм
	Ib	G123	Інвазія менш ніж 1/2 міометрія
	Ic	G123	Інвазія більше 1/2 міометрія
	IIa	G123	Інвазія тільки ендоцервікальних залоз
	IIb	G123	Інвазія в строму шийки матки
	IIIa	G123	Інвазія в серозну оболонку матки і/або позитивні
			змиви з очеревини
	IIIb	G123	Метастази у піхву
	IIIc	G123	Тазові метастази і/або метастази у парааортальні
			лімфовузли
	IVa	G123	Інвазія пухлини у слизову оболонку сечового
			міхура і/або товстої кишки
	IVb	G123	Віддалені метастази, включаючи
			інтраабдомінальні і/або пахові лімфатичні вузли

209

Акушерство і гінекологія. Том 2

Лікування. У більшості ви падків лікування раку ендо метрія потребує таких захо

		дів:
		1) хірургічного стадіюван&
		ня;
		2) тотальної гістерек&
		томії з двобічною сальпінго&
		офоректомією (абдомінальна,
		лапароскопічна або вагінальна
		(у разі Іа стадії));
		3) післяопераційної проме&
		невої терапії (переважно для
		пацієнток із високим ризи
	а	ком рецидивного захворю
		вання).
		Показання до біопсії тазо
		вих і парааортальних лімфо
		вузлів, а також цитологічного
		дослідження перитонеальних
		змивів включають:
		1) ІІІ стадію раку ендомет
		рія;
		2) ІІ стадію раку ендометрія
		при розмірі пухлини > 2 см;
		3) глибоку інвазію міомет
		рія > 1/2 товщини);
		4) поширення пухлини на
		шийку матки;
		5) несприятливий гістоло
	б	гічний тип пухлини (папіляр
		ний серозний, світлоклітин
	Рис. 19.1. Рак ендометрія (макроскопічна картина): а —
		ний та аденосквамозний рак).
	невелика високодиференційована аденокарцинома ендометрія	Біопсію сальника викону
	(пацієнтка не потребує хірургічного стадіювання); б — аде	ють звичайно при несприят
	нокарцинома ендометрія, яка займає всю порожнину тіла мат
		ливому гістологічному типі
	ки (пацієнтка потребує хірургічного стадіювання)
		раку ендометрія (папілярний
		серозний рак).

Застосування високих доз прогестинів є першою лінією терапії у разі поширеного або рецидивного захворювання, хоча ефективність не перевищує 15–30 %. Негормональна хіміотерапія (доксорубіцин+цисплатин) може бути використана при поширеному або рецидивному раку ендометрія, але ефективність її є низькою.

Прогноз. Враховуючи, що більшість випадків раку ендометрія під час діагностики ма ють І стадію, середнє 5 річне виживання хворих дорівнює 65 %. П’ятирічне виживання хворих при І стадії хвороби становить 73 %, при ІІ стадії — 56 %, при ІІІ стадії — 32 % і при IV стадії — 10 %.

Моніторинг хворих. Понад 75 % рецидивів раку ендометрія виникають протягом пер ших 2 років після лікування, 85 % рецидивів — до кінця 3 го року. Отже, контрольні обстеження хворих після первинного лікування раку ендометрія повинні проводитися кожні 3 міс протягом 2 років, потім 2 рази на рік протягом 3 років, потім 1 раз на рік.

210

Розділ 19. Рак ендометрія

Лікування рецидивного раку ендометрія. Методом вибору при лікуванні рецидивного раку ендометрія є призначення високих доз прогестинів. З цією метою застосовують ме гестрол (Мегасе), медроксипрогестерон (Депо Провера, депостат), які є ефективними в 30 % випадків.

Замісна гормональна терапія (ЗГТ). Можливість застосування замісної гормональної терапії у пацієнток, які одержували лікування з приводу раку ендометрія, продовжує дис кутуватись і звичайно резервується для пацієнток з високодиференційованими пух линами і мінімальною інвазією. Навіть у цьому разі замісна гормональна терапія призна чається після 5 річного періоду відсутності ознак рецидивного захворювання.

Контрольні питання

1.Які фактори ризику раку ендометрія?

2.Які особливості онкогенезу раку ендометрія?

3.Як поширюється рак ендометрія?

4.Які групи пацієнток потребують спеціального обстеження для виключення раку ендометрія?

5.Як проводиться діагностика і стадіювання раку ендометрія?

6.Яке лікування проводиться хворим на рак ендометрія?

7.Які показання до тазової лімфаденектомії при раку ендометрія?

8.Які показання до променевої та хіміотерапії при раку ендометрія?

9.Як проводиться моніторинг пацієнток після лікування раку ендометрія?

10.Які методи використовують для лікування рецидивного захворювання?

211

Акушерство і гінекологія. Том 2

Розділ 20

ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ І МАТКОВИХ ТРУБ

Патогенез, класифікація, клініка, діагностика

Існують численні типи доброякісних і злоякісних пухлин яєчників, кожна з яких має свої власні особливості (табл. 20.1, 20.2). Близько 80 % усіх пухлин яєчників є добро якісними.

Хоча рак маткової труби є виключно рідкісним, рак яєчників є третім за частотою (після раку ендометрія і шийки матки) і найбільш летальним серед усіх видів гінеколо гічного раку. Рак яєчників становить 25 % випадків усіх гінекологічних малігнізацій (28 000 нових випадків щороку), але він є відповідальним більш ніж за 50 % смертель них випадків від раку геніталій (15 000 випадків смерті щороку) (табл. 20.3). Висока смертність пов’язана з відсутністю ефективного раннього методу скринінгу і високою здатністю раку яєчників до прямого поширення в перитонеальну порожнину. З ураху ванням того факту, що п’ятирічне виживання хворих з раком яєчників не перевищує 25–30 %, надзвичайно важливими є рання діагностика і своєчасне лікувальне втручання.

Епідеміологія. Приблизно 1 з 60 жінок має ризик розвитку раку яєчників. Середній вік хворих на рак яєчників під час діагностики становить 61 рік.

Патогенез. Пухлини яєчників можуть походити з будь якого з трьох різних клітин них компонентів яєчника (рис. 20.1): 1) поверхневого целомічного епітелію; 2) строми яєчників; 3) зародкових (герміногенних) клітин.

Понад 65 % випадків усіх пухлин яєчників і 90 % випадків раку походять із поверх невого целомічного епітелію капсули яєчника (епітеліальні пухлини). Близько 5–10 % раку яєчників є метастатичним ураженням пухлин шлунково кишкового тракту, молоч ної залози, ендометрія (пухлини Крукенберга).

Онкогенез. Хоча причинний фактор раку яєчників не з’ясований, вважають, що роз виток цього захворювання має сильний кореляційний зв’язок з хронічною безперерв ною овуляцією. Овуляція призводить до дизрупції оваріального епітелію та активації клітинних репаративних механізмів. Якщо овуляція має місце протягом тривалого пе ріоду часу без перерви (припинення овуляції має місце, наприклад, при вагітності, зас тосуванні оральних контрацептивів), цей механізм надає можливість для здійснення со матичних генних делецій і мутацій. Близько 10 % жінок, хворих на рак яєчників, мають обтяжений анамнез щодо «сімейного ракового синдрому» (сімейний синдром «молочна залоза — яєчники», або синдром Lynch ІІ). В більшості таких випадків виявляють му тації в генах BRCA1 і BRCA2.

Фактори ризику. Високий ризик розвитку раку яєчників мають жінки з наявністю цього захворювання в сімейному анамнезі; з наявністю раку товстої кишки в сімейному анамнезі; пацієнтки з можливістю безперервної овуляції (відсутність або мала кількість пологів, пізні пологи, раннє менархе, пізня менопауза). Вважають, що високий вміст

212

	Розділ 20. Пухлини яєчників...
	Таблиця 20.1
Доброякісні і злоякісні пухлини яєчників
Тип пухлини	Гістологічні варіанти
Епітеліальні пухлини	Серозні пухлини
	Серозна цистаденома
	Погранична серозна пухлина
	Серозна цистаденокарцинома
	Аденофіброма і цистаденофіброма
	Муцинозні пухлини
	Муцинозна цистаденома
	Погранична муцинозна пухлина
	Муцинозна цистаденокарцинома
	Ендометріоїдний рак
	Світлоклітинна аденокарцинома
	Пухлина Бреннера
	Недиференційований рак
Зародковоклітинні	Тератома
пухлини	Доброякісна (зріла, доросла)
	Кістозна тератома (дермоїдна кіста)
	Солідна тератома
	Злоякісна тератома (незріла)
	Монодермальна або спеціалізована (карциноїд, строма
	яєчника)
	Дисгермінома
	Пухлина ендодермального синуса
	Хоріокарцинома
	Інші (ембріональна карцинома, поліембріома, змішані
	зародковоклітинні пухлини)
Пухлини строми	Гранульозо текаклітинні пухлини
статевого тяжа	Гранульозоклітинні пухлини
	Текома
	Фіброма
	Сертолі — Лейдига клітинна пухлина (андробластома)
	Гонадобластома
Пузлини, що не класи	Ліпоїдоклітинні пухлини, саркоми та ін.
фікуються
Метастатичні пухлини	Із шлунково кишкового тракту, геніталій, молочної залози

жиру в дієті, захворювання на паротит, вплив тальку й азбесту на очеревину, відсутність толерантності до лактози можуть бути факторами ризику раку яєчників.

У пацієнток, хворих на рак молочної залози, відзначається зростання частоти раку яєчників удвічі. Висловлюється думка, що пацієнтки, яким виконувалась індукція ову ляції, мають більший ризик розвитку раку яєчників, хоча ці дані не є підтвердженими.

Застосування оральних контрацептивів має протективний ефект щодо розвитку раку яєчників, враховуючи, що механізм їх дії пов’язаний із супресією овуляції. Грудне виго довування, велика кількість пологів, хронічна ановуляція також мають протективний ефект щодо розвитку раку яєчників, тому що діють як супресори овуляції.

Шляхи поширення. Основним шляхом поширення раку яєчників є пряма ексфоліація злоякісних клітин з яєчника, що призводить до їх циркуляції разом із перитонеальною рідиною і частого ураження регіональних лімфовузлів.

213

Акушерство і гінекологія. Том 2

Частота зустрічальності основних типів пухлин яєчників			Таблиця 20.2
Тип пухлини	Частота		Частота
	злоякісних пухлин, %		двобічних пухлин, %
Серозні	60
Доброякісні	60		25
Пограничні	15		30
Злоякісні (малігнізуючі)	25		65
Муцинозні	10
Доброякісні	80		5
Пограничні	10		10
Злоякісні	10		20
Ендометріоїдний рак	5		40
Недиференційований рак	5		–
Світлоклітинний рак	6
Гранульозоклітинний рак	5		5
Тератома
Доброякісна	96		15
Злоякісна	4		Рідко
Метастатичні	6		< 50
Інші	3		–

Гематогенне поширення раку яєчників є відповідальним за розвиток віддалених ме тастазів у легенях і мозку.

При пізніх стадіях хвороби інтраабдомінальна пухлина сприяє акумуляції асцитич ної рідини і поширюється на кишки. Це може призвести до обструкції кишок («карци номатозні кишки»). В багатьох випадках така прогресія призводить до порушення хар чування, повільного «голодування», кахексії й смерті.

Клінічна маніфестація

Анамнез. Рак яєчників у більшості випадків має безсимптомний перебіг. Симптоми хвороби в більшості випадків з’являються тоді, коли пухлина вже виходить за межі таза, тобто в ІІІ стадії. Деякі пацієнтки можуть скаржитися на абдомінальний біль, збільшення живота, швидке насичення при харчуванні. При прогресуванні пухлини мо жуть з’являтись гастроінтестинальні (нудота, блювання, метеоризм) та дизуричні симп томи (часте болюче сечовипускання), відчуття тиску в тазі. Асцит може розвиватись у пізніх стадіях захворювання. Збільшення інтраабдомінального тиску може сприяти ут воренню вентральної грижі.

Частота зустрічальності й смертність		Таблиця 20.3
при основних видах гінекологічного раку
Вид раку	Частота зустрічальності, %	Смертність, %
Рак шийки матки	19,1	18,2
Рак ендометрія	41,4	22,3
Рак яєчників	32,5	55,0
Інші	6,9	4,5

214

Розділ 20. Пухлини яєчників...

Походження	Поверхневі	Зародково	Строми	Метастатичні
Показники	епітеліальні	клітинні	статевого тяжа	в яєчники
Частота від усіх	65–70 %	15–20 %	5–10 %	5 %
пухлин яєчників
Вік хворих	> 20 років	0–25 і > років	У будь якому віці	Варіює
Типи пухлин	Серозні	Тератома	Гранульозо	Крукенберга
	Муцинозні	Дисгермінома	текаклітинні
	Ендометріоїдні	Пухлина	Сертолі — Лей
	Світлоклітинні	ендодермального	дига клітинні
	Бреннера	синуса	Фіброма
	Недиференційовані	Хоріокарцинома
		Ембріональна
		карцинома
		Поліембріома

Рис. 20.1. Гістогенез пухлин яєчників

Діагностика. Рутинне тазове (бімануальне) дослідження не є точним методом діаг ностики раку яєчників, особливо на ранніх стадіях (табл. 20.4). Диференційна діагнос тика об’ємних утворень придатків матки включає широке коло як гінекологічних, так і хірургічних захворювань (табл. 20.5).Тільки при прогресивному рості пухлини при гіне кологічному дослідженні виявляються солідні, фіксовані пухлинні маси, які можуть поширюватися на верхні відділи живота і супроводжуватись асцитом.

Ультразвукове дослідження органів таза є найважливішим методом діагностики при підозрі на патологічні утворення придатків матки, що дозволяє запідозрити деякі зло якісні ознаки (табл. 20.6).

З метою визначення поширення захворювання використовують також комп’ютерну томографію і магнітно резонансну томографію таза і черевної порожнини. Враховуючи, що рак яєчників поширюється шляхом прямої ексфоліації, парацентез і пункцію кіст яєч ників не виконують. При встановленні попереднього діагнозу подальшими кроками буде диференціація між первинним і метастатичним раком яєчників. Метастаз раку яєчників у пупок одержав назву «вузла сестри Мері Джозеф» (sister Mary Josephs nodule).

Пухлинні маркери. Залежно від типу пухлини, моніторинг раку яєчників здійснюєть ся за допомогою сироваткових пухлинних маркерів: CA 125, α фетопротеїну (АФП), лак тат дегідрогенази (ЛДГ) і хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ).

215

Акушерство і гінекологія. Том 2

		Таблиця 20.4
Клінічна диференційна діагностика пухлин яєчників
Ознаки	Доброякісні	Злоякісні
Рухливість	Рухливі	Фіксовані
Консистенція	Кістозні	Солідні або тверді
Однобічні або двобічні	Однобічні	Двобічні
Дугласовий простір	Гладенький	Вузлуватий

Хірургічне стадіювання. Стадіювання раку яєчників є хірургічним, лікування поля гає у тотальній абдомінальній гістеректомії з білатеральною сальпінгоофоректомією (ТАНВSO), оментектомією, аналізі асцитичної рідини і перитонеальних змивів, цито логічного дослідження клітин із діафрагми за Папаніколау і біопсії регіонарних лімфо вузлів. У зв’язку з відсутністю раннього скринінгового тесту близько 75 % пацієнток під час діагностики мають ІІІ і більшу стадії раку яєчників. З метою парааортальної і тазової лімфаденектомії в багатьох сучасних клініках нерідко використовують лапароскопічний доступ.

Таблиця 20.5

Диференційна діагностика об’ємних утворень придатків матки

Клінічні варіанти
Доброякісні	Злоякісні
Функціональні кісти яєчників	Рак яєчників
Фолікулярні кісти	Епітеліальні пухлини
Кісти жовтого тіла	Зародковоклітинні пухлини
Тека лютеїнові кісти	Пухлини строми статевого тяжа
Нефункціональні кісти яєчників	Рак маткових труб
Ендометріома	Негінекологічний рак
Полікістозні яєчники	Пухлини шлунково кишкового тракту
Запальні кісти	Лімфома
Перекручування яєчника
Доброякісні пухлини яєчників
Зріла кістозна тератома (дермоїд)
Фіброма
Цистаденома (серозна, муцинозна)
Пухлина Бреннера
Трубні утворення
Позаматкова вагітність
Паратубарна кіста
Гідросальпінкс, гематосальпінкс
Тубооваріальний абсцес
Перекручування труби
Негінекологічні
Дивертикуліт
Апендикулярний абсцес
Тазова нирка
Лейоміоматоз

216

		Розділ 20. Пухлини яєчників...
		Таблиця 20.6
Ультразвукові ознаки об’ємних утворень яєчників
Характеристики	Доброякісні	Злоякісні
Розмір	< 8 см	> 8 см
Кількість і консистенція	Однокамерна	Багатокамерна складна кіста
	проста кіста	з солідним компонентом
Контури	Гладенькі, правильні,	Невиражені контури з вузлуватістю,
	чітко окреслені	наростами, сосочковими виступами
Однобічні або двобічні	Однобічні	Двобічні
Рухливість	Рухливі	Фіксовані або прилягають до інших
		структур
Швидкість росту	Повільне збільшення	Швидке збільшення
Інші ознаки	Кальцифікація, зуби	Асцит

Стадіювання раку яєчників (за FIGO)

Стадія І. Ріст обмежений яєчниками

Іa — ураження тільки одного яєчника Ib — ураження обох яєчників

Ic — Ia або Ib і пухлина на поверхні яєчника, розрив капсули, злоякісний асцит, або злоякісні клітини у перитонеальних змивах

Стадія ІІ. Захворювання поширюється з яєчників у таз

IІa — поширення на матку або маткові труби IІb — поширення на інші тазові тканини

IІc — IІa або IІb і пухлина на поверхні яєчника, розрив капсули, злоякісний асцит, або злоякісні клітини у перитонеальних змивах

Стадія ІІІ. Захворювання поширюється у черевну порожнину

ІІІа — абдомінальна поверхня очеревини з мікроскопічними метастазами

ІІІb — метастази пухлини < 2 см

ІІІс — метастази пухлини > 2 cм або метастатичні ураження тазових,

парааортальних або пахових лімфовузлів

Стадія IV. Віддалені метастази

Злоякісний вилив у плевру Паренхімальні метастази в легенях

Паренхімальні метастази в печінці або селезінці (неповерхневі імпланти) Метастази у надключичні лімфовузли і шкіру

Епітеліальні пухлини яєчників

Патогенез. Епітеліальні пухлини яєчників походять із поверхневого епітелію яєчни ка — мезотелію (див. рис. 20.1). Шість основних типів епітеліальних пухлин яєчників включають серозні, муцинозні, ендометріоїдні, світлоклітинні, Бреннера і недиферен ційовані. Пухлини цієї групи варіюють за малігнізуючим потенціалом від доброякісних до пограничних і злоякісних.

217

Акушерство і гінекологія. Том 2

Малігнізуючі (злоякісні) епітеліальні пухлини поширюються через капсулу яєчника на перитонеальну поверхню і рідко уражають протилежний яєчник. Це повільно прогре суючі пухлини, що нерідко залишаються недіагностованими до значного їх збільшення або поширеної стадії хвороби. У 75 % пацієнток під час діагностики епітеліальний рак яєчників є поширеним за межі яєчників; прогноз цих пухлин несприятливий.

Епідеміологія. Епітеліальні пухлини яєчників звичайно розвиваються у жінок близь ко 50 років. Епітеліальний рак яєчників становить 65–70 % випадків усіх пухлин яєч ників і більш ніж 90 % усіх випадків раку яєчників. Серед епітеліальних пухлин яєч ників найбільш частими є серозні пухлини. Ці пухлини є білатеральними у 65 % випадків.

Клінічна маніфестація

Сироватковий рівень СА 125 є підвищеним у 80 % випадків епітеліального раку яєч ників. Враховуючи, що рівень СА 125 корелює з прогресією і регресією цих пухлин, цей маркер використовують для моніторингу стану пацієнток після первинного лікування епі теліального раку яєчників. Роль СА 125 як скринінгового тесту для виявлення раку яєч ників ще не визначена, що пов’язано з неспецифічністю цього маркера: численні добро якісні та злоякісні захворювання також можуть супроводжуватися підвищенням його рівня (табл. 20.7)

Лікування. Основним і початковим методом лікування епітеліальних пухлин яєчників є хірургічний, який включає тотальну абдомінальну гістеректомію з білатеральною саль пінгоофоректомією (ТАНВSO), оментектомію та циторедуктивну хірургію (зменшення пухлинної маси)

При Іа стадії раку яєчників у молодих жінок з нереалізованим репродуктивним по тенціалом можливе органозберігаюче лікування в об’ємі лапароскопічної оваріоектомії або сальпінгооваріоектомії з біопсією контрлатерального яєчника і обов’язковим хірур гічним стадіюванням.

Після хірургічного лікування хворі з епітеліальним раком яєчників підлягають хіміо терапії на основі цисплатину, який включає комбінацію карбоплатину і паклітакселу (так сол). Після хіміотерапії інколи проводять повторну “second&look” лапаротомію або лапа роскопію з метою оцінки ефективності лікування. Але за сучасних умов повторна лапа

Таблиця 20.7

Гінекологічні і негінекологічні захворювання, асоційовані з підвищенням рівня СА 125

Група	Захворювання
Гінекологічний рак	Епітеліальний рак яєчників
	Рак маткових труб
	Рак ендометрія
	Рак ендоцервікса
Негінекологічний рак	Рак підшлункової залози
	Рак легенів
	Рак молочної залози
	Рак товстої кишки
Доброякісні гінекологічні	Нормальна й ектопічна вагітність
захворювання	Ендометріоз
	Міома матки
	Запальні захворювання органів таза
Доброякісні негінекологічні	Панкреатит
стани	Цироз печінки
	Перитоніт
	Недавня лапаротомія

218