Г.Хубер и г.Гросс

КОММЕНТАРИИ

К разделу:КЛИНИЧЕСКАЯ СИСТЕМАТИКА

И ПОНЯТИЕ БОЛЕЗНИ

I.Система клинической психопатологии. Понятие психоза. Объяснение системы.

курт шнайдер (в дальнейшем —К.Ш.) в своей “Системе клиничес­кой психопатологии” (с.1), которая одновременно является систе­мой клинической психиатрии, проводит различие между психичес­кими расстройствами как“разновидностями психической сущности”и как“следствиями заболеваний”.Если в первую груп­пу зачисляются прежде всего аномальные личности и реакции на события, включая неврозы, то для него не существует принципи­альной разницы между аномальными и нормальными личностями и реакциями на события. В этом К.Ш. согласен, например, сэрн­стом кречмером, для которого психология неврозов является “пси­хологией человеческого сердца в общем”, с мнением таких психо­аналитиков, как k.ubie или michaels, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатра­ми, как th.szasz, когда тот высказывается против распространения понятия болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против связанной с этим тенденции к углублению понятия ответственности (см. библ. 49).То, что в системе клинической психиатрии Шнайдера, в группе последствий заболеваний, приводятся, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиеся (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотимия и шизофрения, равно как и его приверженность медико-естественнонаучномупонятию болезни, часто являлось объектом критики. Гипотеза о соматическом заболевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Шнайдера, по мнению KISKER'а (78),“последнего соответствия клинической сфере”. Однако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариациями и следствиями заболеваний. В то время как ICDопирается намасштабырасстройстваине может дать точного определенияпонятию психоза,для К.Ш. все или только психические аномалии, независимо от степени их проявления и социальных последствий, называются психозами, которые в его системе клинической психи­атрии являются следствиями заболеваний. Поскольку клиническая психопатология К.Ш. имеет дело с психически аномальным приме­нительно к клиническим единицам, она превращается, по мнениюjanzarik'а (70, 71),в психопатологическое учение осимптомахи вдиагностику,утрачивая свою нозологическую нейтральность. К.Ш. исходит из того, что любая система в психиатрии при сегодняшнем состоянии знаний имеет временный характер. Через медицинскоепонятиеболезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein(бытия как такового) иSosein(конкретной формы бытия), в котором, в свою очередь, диф-ференцируются форма (способ существования) и тема (содержание), становится возможным создание временной, дидактически упорядочивающейтройственнойсистемы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних—эндогенных и соматически обосновываемых психозов. Диагностика является двойственной (понятия и наименования частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах—потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодняшнего дня только при соматически обосновываемых. Это разделение понятийнaсоматологический и одновременно этиопатогенетический ряд, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический ряд или порядок, с другой стороны, часто игнорируются —в смысле недооценки пластов (n.h.artmann). Остается, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменция, равно как и циклотимия или шизофрения, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebriили прогрессивный паралич —наоборот, соматопатологическое. Согласно подходу К.Ш., обстоятельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевания с их психопатологическими следствиями, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определяет отличие от нормальной психической сферы и где К.Ш. никогда не говорит о психозе, каким бы ярковыраженным ни было расстройство. Важно также ясно пред­ставлять себе, что обозначения“аномальный”,“аномальность” и“психопатологичес-кий”нозологически нейтральны и применимы как при вариациях, так и при психозах.

По поводу двойственности диагностики и относительно диагнос­тикивообще, для которой К.Ш. использует клиническую психопа­тологию, “утрачивая нозологическую нейтральность”, следует за­метить, что психиатрия после К.Ш. охватывает очень разнородные области, покоится на двух столпах —соматологии и психопатоло­гии —и пытается объединить эти столь различные науки, в кото­рые сегодня входят многочисленные отдельные науки. Поэтому вслед за К.Ш. (см.114, S.9)можно сказать, что единой науки психи­атрии вообще не существует, а есть только психиатры. Под этим подразумевается, что для него психиатрия —не только медико-ес­тественнонаучная дисциплина, и значительная часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если взять за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучноепонятие болез­ни,не является болезнями, которые “обусловлены патологически­ми изменениями тела, органическими процессами с их функцио­нальными последствиями и функциональными или морфологически объяснимыми остаточными явлениями”. Диагностика, согласно К.Ш. (см. 115, S.4),обращает внимание наформу(способ существо­вания), на “как”, а не на тему (содержание), на “что”. Там, где со­держание рассматривается исключительно в пользу биографичес­кой стороны, исчезает диагностика, являющаяся также обязательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы. К.Ш. неоднократно детально останавливается на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихся чисто психопатологическими случаях циклотимии и шизофрении, которые он называет также “малыми единицами болезни” или “единицами состояния и тече­ния в чисто психопатологическом смысле”. Поскольку и течение не однообразно и не позволяет предположить принадлежности к еди­ному целому, то диагноз, по Шнайдеру, принципиально основыва­ется при шизофрениях и циклотимиях накартинах состояния,а не на течении. Следовательно, если различать диагностику состояния и течения (еще лучше —исхода), то К.Ш., так же как и блейлеровская школа, ставит диагноз на основании состояния, а не исхода, каккрепелин, langfeldt или rumke (см. 50, S.161, 207).Однако альтернатива: диагностика состояния или течения —неправиль­на, поскольку и по Шнайдеру диагностика состояния анамнести­чески включает предшествующее течение как “следствие и разви­тие картин состояния”. Только для него исход —благоприятный или неблагоприятный —не имеет решающего значения: он пред­полагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизоф­ренический психоз —например, характеризуемый способами пе­реживания 1-го ранга —полностью излечивается.

Как бы ни подчеркивал К.Ш. различие соматических и психи­ческих симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические “переходные симптомы”,например, расстройствaфизических чувств при коэнестетической шизофрении. В шизофренических и циклотимических картинах состояния он также подозревает “симптомы” неизвестных соматических заболеваний.

К.Ш. не видит причины отклоняться при диагностике от принци­пов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан для него на картинах состояния, а не на течении. При этом он очень хорошо видит, что крепелиновское правило, по которому шизофреяшческой симптоматике соответствует неблагоприятный исход, а маниакально-депрессивной —благоприятный, имеет многочислен­ные исключения. Так, ему известны шизофренические психозы, ко­торые действительно излечиваются, не оставляя каких-либо следов. Это должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома для отдельных пациентов невозможно. Боннские (63)и цюрихские (10)исследователи, исходящие из совершенно различных концепций шизофрении, сходят­ся в том, что в начале заболевания нет надежных критериев для разделения шизофрении на благоприятный и неблагоприятный типы. Ими обнаружена совершенно одинаковая доля —по 22% — полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

Относительно состояний слабоумияК.Ш. отмечает, что они встречаются не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и —прежде всего тяжелые —в качестве ''следствия болезней, например, при болезнях и пороках развития, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве. Как аномальные личности являются обычно лишь вариациями личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироваться всего лишь как вариации умственных способностей. Даже если в подавляющем большинстве случаев олигофрения как отрицательный вариант ин­теллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопусти­мо объединять ее в качестве “наследственного слабоумия” с фор­мами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегося характеристике заболевания или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельзя сваливать все в одну кучу.

Любое понятие шизофренииициклотимии,согласно К.Ш., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеются симптомы 1-го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состояние шизофрени­ей. Поскольку циклотимия и шизофрения являются для К.Ш. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, меж­ду ними может быть только дифференциальнаятипологияи невоз­можен дифференциальныйдиагноз впрямом смысле слова. Между обеими формами встречаются атипичные психозы, скорее прибли­жающиеся к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им“промежуточными случаями”переходы “в единствен­ной известной нам психической картине”, психозы “шизоаффективной промежуточной области” (72),которые фигурируют под раз­личными обозначениями и рассматриваются частично как самостоятельные заболевания (18, 94).Новые исследования пока­зали, что речь идет о тех психозах, которые К.Ш. называет шизоф­реническими и которые характеризуются рядом прогностически бла­гоприятных моментов —например, контактная, изначально синтонная личность, острое начало первого психотического манифестирования, психически-реактивное инициирование и связь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98).В то время как между шизофрениями и циклотимиями может быть только одна дифференциальная типология (тот или иной слу­чай может в большей или меньшей степени относиться к шизофре­ническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариациями пси­хической сущности и эндогенными психозами существует, соглас­но К.Ш., “резкая дифференциальная диагностика”. Как и прежде упускается из виду (см. 104),что при нынешнем состоянии знаний нельзя спрашивать: шизофрения это или циклотимия, а только: со­ответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией; что любое понятие ши­зофрении и циклотимии сегодня может быть только временным и условным (24).При шизофрениях и циклотимиях, а также при мно­гочисленных формах психозов, выделяемых разными авторами и рассматриваемых как самостоятельные, нужно говорить не о “пра­вильном” или “неправильном” диагнозе,а в лучшем случае о том, что та или иная диагностическая условность с практической и на­учной точек зрения (например, в плане предсказания течения и ис­хода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75).По нашему мнению, еще и сегодня нельзя не согласиться с К.Ш., когда он пишет, что никому не удалось убе­дительно выделить из психозов определенные типы и формы. В условиях отсутствия характеристических или совершенно специфических соматических данных усилия по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований оста­ются “погоней за призраком”.