2. Показания и общие принципы усечения конечностей. Методы обработки костей, мышц, сосудов и нервов при ампутациях.

Показания делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютные: ожоги и отморожения четвертой степени.

Относительные:

- травматический отрыв конечности;

- размозжение крупных суставов с повреждением магистральных сосудов;

- размозжение мягких тканей на протяжении 2/3 сосудов нижней конечности;

- анаэробная инфекция.

Показания к реампутации:

а) порочная культя;

б) «благородные ошибки» хирурга;

в) физиологические реампутации.

Этапы операции ампутации:

1. Выбор уровня.

2. Анестезия.

3. Наложение жгута.

4. Рассечение мягких тканей.

5. Рассечение кости.

6. Обработка раны.

Обработка мышц: Мышцы должны быть пересечены ровно, гладко. Чтобы мышцы сохранили свою функцию (обеспечивали движение культи) их сшивают на уровне опила кости, к которому они прирастают.

Устранение дефектов достигается сшиванием мышц-антагонистов.

Обработка кости: Необходимо получить наиболее выгодную ровную и гладкую поверхность опила кости, не травмирующую мягкие ткани. Просто отпиливание кости с надкостницей может в дальнейшем привести к образованию на костной культе остеофитов – костных шипов, получающихся в результате воспаления надкостницы. Для получения гладкой поверхности опила существуют: апериостальный, субпериостальный, и транспериостальный методы обработки.

Обработка сосудов производится после отсечения конечности. Крупные сосуды перевязывают перед распусканием жгута на расстоянии 1,5-2 см от перерезанного конца, перед наложением лигатуры сосуды тщательно изолируют, артерию и вену перевязывают отдельно, применяя кетгутовую нитку. Концы ниток отрезают после снятия жгута, чтобы легче было отыскать сосуд, если лигатура оказалась наложенной недостаточно надежно. В некоторых случаях применяют двойные лигатуры. Более мелкие сосуды перевязывают после снятия жгута, когда они начинают кровоточить; лигатуры при этом накладывают путем прошивания их вместе с окружающей мышечной тканью. Должны быть перевязаны все кровоточащие сосуды, так как может образоваться гематома с последующим нагноением.

Обработка нервов: Пересеченные нервные стволы образуют на конце невромы, которые при сращении с операционным рубцом могут стать источником фантомных болей. Чтобы избежать этого применяют вторичное усечение всех видов нервов на 5-8 см выше общего уровня, это производят после того как мягкие ткани и кости пересечены. Нерв удерживают за эпиневрий, инфильтрируют 0,25 – 1% раствором новокаина и на 5-6 см выше конца пересекают одним ударом лезвия бритвы в направлении перпендикулярном его оси.

3. Понятие о круговых, лоскутных и костно-пластических ампутациях (по Пирогову, Биру, Гритти-Шимановскому, Альбрехту, Календору, Сабанееву).

Круговой способ – когда линия разреза перпендикулярна оси конечности. Различают одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и гильотинный способы.

Гильотинный – когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием на одном уровне. В результате такой операции вследствие сократимости кожи и мышц получается прочная коническая культя из мягких тканей; такая культя требует реампутации. Такой метод применяют в случае, когда ампутация самым быстрым и простым способом при анаэробной газовой инфекции.

Одномоментный способ: все мягкие ткани рассекают до кости, они сокращаются и по их уровню производят опил кости.

Двухмоментный – рассекают ткани до мышц, они сокращаются, по их уровню рассекают мышцы, а по уровню мышц затем опиливают кость.

Трехмоментный – рассекают мягкие ткани до мышц, затем все мышцы до кости, они сокращаются, а глубокие мышцы, которые прикрепляются к кости и не потеряли точки прикрепления, опять пересекают, а затем опиливают кость.

При циркулярном методе кожный рубец имеет центральное расположение на опорной поверхности культи.

При лоскутном способе ампутации образуют два – передний и задний лоскута, длина их в сумме составляет диаметр конечности, один из лоскутов обычно делают длиннее. Желательно, чтобы рубец был на поверхности культи, которая не подвергается давлению протеза. В настоящее время это метод выбора.

Костно-пластический способ укрытия опила кости – укрытие опила пересаженной костной пластинкой на ножке. Существуют несколько способов:

а) способ Гритти-Шимановского: при ампутации бедра в его нижней трети – присоединяют к опилу бедренной кости опил надколенника;

Недостаток: четырехглавая мышца может оторвать надколенник.

б) способ Альбрехта: подколенник опиливают в форме «грибка» и таким образом присоединяют его к бедренной кости;

в) способ Сабанеева: опил бедренной кости подшивают к бугристости большеберцовой кости. Надколенник при этом сохраняется. Положительная черта – хорошо фиксируется протез;

г) способ Бира: используют при ампутации костей голени. Производят опил малоберцовой кости, на этом же уровне со стороны малоберцовой кости производят опил большеберцовой кости до 1/2. Затем большеберцовую кость проворачивают в сторону малоберцовой кости и закрывают ее опил большеберцовой костью;

д) костно-пластические ампутации по Пирогову – выполняются если сохранилась жизнеспособность пяточной кости. Делают два разреза: один ведут от одной лодыжки до другой, второй разрез, стремяобразный, ведут от концов первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости. Из переднего разреза вскрывают голеностопный сустав. Пересекают боковые связки, сгибают стопу и разрезают заднюю часть суставной капсулы. Дуговой пилой опиливают пяточную кость сверху вниз по линии стремяобразного разреза; поврежденную часть стопы удаляют, задний отрезок пяточной кости с кожей, сухожилиями и сосудисто-нервным пучком остается в связи с мягкими тканями задней поверхности голени. Дистальные концы костей голени обнажают от всех мягких тканей и опиливают в горизонтальном направлении на уровне основания лодыжек. Опил пяточной кости прикладывают к культе большеберцовой кости и фиксируют тремя кетгутовыми швами, проводимыми через передний край и оба боковых края обеих костей. Также соединяют мягкие ткани. На культю накладывают гипсовую лангетную повязку.

Преимущества: 1. Происходит лишь небольшое укорочение конечности и больной не нуждается в протезе. 2. Создание естественной опоры в виде пяточного бугра с покрывающей его кожей.

Осложнения: омертвление пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перевязки пяточных сосудов.

Тендопластическая ампутация бедра по Каллендеру.

После пересечения мягких тканей сзади на уровне суставной щели в подколенной ямке находят и перевязывают подколенные сосуды, находят и обрабатывают (усекают) большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Из отвернутого кверху переднего лоскута вылущивают из сухожилия четырехглавой мышцы бедра надколенник. Затем, оттянув кверху и защитив мягкие ткани полоской полотна, перепиливают бедренную кость выше мыщелков. Опил кости прикрывают передним сухожильным апоневротическим лоскутом, сшивая его кетгутовыми швами с надкостницей, сухожилиями двуглавой, полусухожильной и полуперепончатой мышц. В ране оставляют дренажи, накладывают кожные шелковые швы.