mielolipoma-nadpochechnikov

Миелолипома надпочечников

Бондаренко В.О. и соавт.

Рис. 15. Этап пункции МЛ левого НП через спину под	Рис. 16. Этап пункции МЛ правого НП через печень
контролем МСКТ.	под контролем МСКТ.

Рис. 17. Миелолипома (М 8870/0) НП. АПТИ опухоли.	Рис. 18. Макропрепарат удаленной МЛ.
Азур эозин. Ок.10×. Об.40×. Среди эритроцитов видны
клетки жировой и гемопоэтической ткани.
ции игла продвигается на определенное	УЗИ или МСКТ образования в НП является
(рассчитанное с помощью МСКТ) расстоя	основным при решении вопроса о морфоло
ние к образованию, после этого осуществля	гической структуре новообразования на до
ется контрольный рентгеновский срез зоны	операционном этапе.
нахождения иглы. Устанавливается реальное	В пунктате МЛ обычно наблюдали много
положение иглы, и пункция продолжается до	компонентный клеточный состав – элементы
тех пор, пока при рентгенологическом кон	зрелой жировой ткани, смешанные с клеточ
троле не подтвержден факт наличия части	ными элементами различных ростков крове
иглы в образовании НП (рис. 15, 16). Такие	творения (рис. 17, 18). Гранулоцитарный
действия иногда могут сопровождаться ря	росток был представлен промиелоцитами,
дом осложнений – травмой крупного сосуда	миелоцитами, метамиелоцитами, палочко
или селезенки. Однако МСКТ не ограничива	ядерными и сегментоядерными элементами.
ет действия хирурга плевральными синуса	Монобласты, промонобласты и моноциты
ми или тканью печени.	характеризовали моноцитарный росток.
Цитологическое исследование получен	В лимфоидном ростке были видны лимфо
ного в результате пункции под контролем	бласты, пролимфобласты, лимфоциты. Про

35

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2013, №4

эритробласты, нормобласты разного вида характеризовали эритроцитарный росток. Встречались элементы тромбоцитопоэза. Данные клетки крови и жировой ткани в пунк тате МЛ могут быть представлены в различ ных соотношениях.

При всей многокомпонентности пунктата необходимо помнить, что сочетание эле ментов костного мозга и жира является ха рактерным признаком только МЛ и является весомым дополнением при установлении основного диагноза.

Толстоигольная пункционная биопсия

Толстоигольная пункционная биопсия при МЛ НП нами не применялась. Ее исполь зование, по нашему мнению, показано лишь у тяжелых инкурабельных больных с распро страненным злокачественным поражением НП с целью проведения иммуногистохими ческого исследования полученного биоптата и последующего назначения соответствую щей химиотерапии.

Лечебная тактика

Выбор способа лечения или наблюдения пациентов с МЛ НП определяется рядом факторов: размером опухоли, ее расположе нием, характером структуры образования (установленным с помощью различных инст рументальных методов обследования) и ре зультатами цитологического исследования пунктата.

Опухоли больших размеров (от 5 см и вы ше) подлежат удалению, так как в большинст ве клинических наблюдений приводят к сме щению почки и деформации почечной ножки. Являются показаниями к операции и возмож ные последствия компрессии в виде вазоре нальной гипертензии или вторичного пора жения почечной паренхимы, выраженного болевого синдрома. При этом смещение или сдавление других близлежащих органов (правой доли печени, хвоста поджелудочной железы и селезенки), как правило, не отме чается. Специальной предоперационной подготовки такие больные не требуют. Хи рургическое вмешательство может быть осу ществлено из эндоскопического или откры того доступа. При опухоли размером более

10 см предпочтение отдаем открытому тора кофренолюмботомическому доступу. Трав матичность данного доступа полностью ком пенсируется коротким временем выполне ния операции и минимальным процентом интраоперационных осложнений.

При размере МЛ менее 10 см (когда от сутствуют признаки смещения и сдавления близлежащих органов) показания к опера ции должны быть четко обоснованы. К ним относятся рост опухоли при динамическом наблюдении (от 2 мм и более в год), измене ние внутренней структуры. Крайне редко показанием к операции является невозмож ность проведения АПТИ с целью установле ния морфологического диагноза МЛ.

МЛ до 3–5 см в поперечнике подлежат динамическому наблюдению и, как показы вают наши результаты, растут крайне мед ленно. Под нашим наблюдением находятся 6 пациентов с МЛ до 5 см. Длительность на блюдения составляет от 5 до 23 лет. МЛ, как правило, растут медленно, не склонны к оз локачествлению и в большинстве случаев не требуют хирургического удаления.

Заключение

Таким образом, на сегодняшний день можно констатировать, что, несмотря на не большое количество наблюдений пациентов с МЛ в НП, научно практический интерес к данному заболеванию у хирургов эндокри нологов сохраняется.

Основу дискуссии сегодняшнего дня со ставляет проблема дифференциальной диагностики МЛ и злокачественной опухоли коры НП. Верификация наличия достаточно большого, как правило, образования в НП не составляет трудности. С высокой степенью информативности и достоверности это до стигается использованием УЗИ, МСКТ, МРТ. В ряде сложных диагностических случаев могут быть применены ПЭТ, ангиография и сцинтиграфия.

Однако УЗИ, располагая высоким уров нем информативности в выявлении МЛ, не обладает достаточной специфичностью. МЛ, как правило, выявляется в виде округло го гиперэхогенного образования с четкой тонкой капсулой и достаточно однородной внутренней структурой. Чем больше жира

36

Миелолипома надпочечников

Бондаренко В.О. и соавт.

включает МЛ, тем более однородным явля ется его ультразвуковое отображение. При менение дополнительных ультразвуковых методик (ЭД, ЦДК, УДП) позволяет лишь оценить и дать эхо характеристику сосудис тым структурам опухоли. Для МЛ характерно отсутствие кровотока в опухоли и наличие четкого кровотока в капсуле образования. В режиме ЭД могут визуализироваться оди ночные мелкие сосуды.

МСКТ и МРТ имеют большую информа тивность, чем УЗИ. Кроме установления фак та наличия образования в НП, данные иссле дования позволяют анализировать ряд каче ственных характеристик опухоли. При МСКТ МЛ обладает отрицательной плотностью – ниже –20 ед. НU. Чем выше процент включе ния в МЛ элементов костного мозга, тем не однороднее по плотности выглядит опухоль. Именно такие клинические случаи характе ризуются визуально как неблагоприятная КТ картина образования, часто наблюдае мая при раке коры НП.

Применение специальных методик МРТ, направленных на проведение дифференци альной диагностики опухолевой ткани и жира, позволяет с высокой степенью достовернос ти предположить наличие МЛ. Использова ние контрастных препаратов, по нашему мнению, не добавляет значительной инфор мации при оценке структуры МЛ.

Использование МСКТ и МРТ способству ет значительному продвижению в постанов ке правильного диагноза – МЛ НП.

Ангиография в сочетании с селективной артериографией все меньше используется

вдиагностике образований НП, в частности МЛ. Более востребована флебография, но не в качестве визуализирующего исследова ния, а как метод забора крови из различных отделов венозной системы для установления возможных гормональных изменений. Арте риография в основном применяется в слож ных дифференциально диагностических слу чаях при больших образованиях (свыше 10 см

впоперечнике) зоны НП, когда необходимо четко определить первичный орган – источ ник роста опухоли.

Однако констатация факта наличия обра зования в НП и получение при помощи МСКТ или МРТ ряда его качественных характерис

тик не позволяют достоверно провести диф ференциальную диагностику между МЛ и злокачественной опухолью НП. Вероятнее всего, это позволяет ПЭТ, однако достовер ные клинические исследования по МЛ на се годняшний день отсутствуют.

И только АПТИ или толстоигольная би опсия под контролем УЗИ или МСКТ со срочным цитологическим или плановым цитологическим/гистологическим иссле дованием пунктата/биоптата с высокой степенью специфичности позволяет вери фицировать МЛ и исключить злокачествен ную опухоль в НП.

При малых МЛ НП цитологический диа гноз позволяет избежать операции, при больших – установить доброкачественный характер образования и провести плановое хирургическое лечение (открытым или эндо скопическим методом), не боясь встречи со злокачественной опухолью НП.

Список литературы

1.Бельцевич ДГ, Кузнецов НС, Солдатова ТВ, Ванушко ВЭ.

Инциденталома надпочечников. Эндокринная хирургия. 2009;1(4):19 23.

2.Богин ЮН, Маневич ВЛ, Бондаренко ВО и др. Компью терная эхотомография и телетермография в диагностике заболеваний надпочечников. Клиническая медицина. 1987;11:114 117.

3.Ветшев ПС, Ипполитов ЛИ, Синатулина ВА. Инцидента ломы надпочечников. Проблемы эндокринологии. 1998; 4:37 45.

4.Ветшев ПС, Шкроб ОС, Кондрашин СА и др. Случайно выявленные опухоли надпочечников. Хирургическое ле чение или динамическое наблюдение? Хирургия. 1999;5:4 10.

5.Дедов ИИ, Беленков ЮН, Беличенко ОИ, Мельниченко ГА.

Магнитно резонансная томография в диагностике забо леваний гипоталамо гипофизарной системы и надпочеч ников. М.: Медицина, 1997.

6.Дедов ИИ, Кузнецов НС, Мельниченко ГА. Эндокринная хирургия. М.: Литтерра, 2011.

7.Денисова ЛO, Воронцов СВ, Емельянов АН. Роль новых лучевых технологий (УЗИ, KT, MPT) в диагностике инци денталом надпочечников. Вестник рентгенологии и ра диологии. 2004;5:25 32.

8.Емельянов СИ, Курганов ИА, Богданов ДЮ и др. Возмож ности лапароскопической адреналэктомии у пациентов с новообразованиями надпочечников больших размеров. Эндоскопическая хирургия. 2011;4(3):3 9.

9.Калинин АП, Майстренко НА. Хирургия надпочечников. М.: Медицина, 2000.

37

ЭНДОКРИННАЯ ХИРУРГИЯ, 2013, №4

10.	Калинин АП, Майстренко МА, Ветшев ПС. Хирургическая	25.	Dan D, Bahadursingh S, Harinaran S et al. Extra adrenal
	эндокринология. СПб., 2004.		perirenal myelolipoma. A case report and review literature.
11.	Котельникова ЛП, Каменева ОС, Дмитриева АМ. Компью		G Chir. 2012;33:62 65.
	терная томография в диагностике инциденталом надпо	26.	DeBlois G, M. deMay R. Adrenal myelolipoma diagnosis
	чечников. Современные проблемы науки и образования.		by computed tomography guided fine needle aspiration.
	2008;6:129 133.		Cancer. 1985;4(55):848 850.
12.	Котляров ПМ, Леин АП, Оболонков ВЮ и др. Наблюдение	27.	Gaboardi F, Carbone M, Bozzola A. Adrenal incidentalomas:
	редкой опухоли надпочечника – миелолипомы. Терапев		with is the role of fine needle biopsy? Urol Nephrol.
	тический архив. 1990;11:131 132.		2001;23(3):197 207.
13.	Кузнецов НС, Ягельский ВП, Кулезнева ЮВ. Сравнитель	28.	Ghanem N, Altehoefer C, Thurl C et al. CT and MRI in the dif
	ная оценка различных методов диагностики при заболе		ferential diagnosis of lesions of the adrenal gland. Med Klin
	ваниях надпочечников. Хирургия. 1994;1:37 41.		(Munich). 2004;99(8):447 452.
14.	Кузнецов НС, Ванушко ВЭ, Ким ИВ. Современные диа	29.	Han M, Burnett AL, Fishman AL, Marshall FF. The natural his
	гностические методы в эндокринологии. Эндокринная		tory and treatment of adrenal myelolipoma. J Urol.
	хирургия. 2011;1(1):9 13.		1997;4(157):1213 1216.
15.	Куликов ЛК, Калинин АП, Привалов ЮА. Доступы к надпо	30.	Kievit J, Haak HR. Diagnosis and treatment of adrenal inci
	чечникам. М.: Медицина, 2003.		dentaloma: A cost efiectiveness analisis. Endocrinol Metab
16.	Курьянов ДП. Оптимизация лучевых методов исследова		Clin North Am. 2000;4:69 90.
	ния в диагностике патологии надпочечников: Дис. …	31.	Lee J, Sagel S, Stanley R, Heiken J. Computed body tomo
	канд. мед. наук. Казань, 2009.		graphy with MRI correlation. 2006.
17.	Майстренко HA, Довганюк ВС, Фомин НФ, Ромащенко ПН.	32.	Mantero F. A survey on adrenal incidentaloma in Italy. Study
	Гормонально неактивные опухоли надпочечников. СПб.,		Group on Adrenal Tumors of the Italian Society of
	2001.		Endocrinologe. J Clin Endocrinol Metab. 2000;85(2):
18.	Мельниченко ГА, Устюгова АВ, Калашникова МФ и др.		637 644.
	Алгоритм скринингового обследования пациентов с ин	33.	Okada K, Kojima M, Karaoi K. et al. Two cases of adrenal
	циденталомами надпочечников. Проблемы эндокриноло		myelolipoma diagnosed by ultrasoni cally quided percuta
	гии. 2009;1:23 28.		neous biopsy. Hinoykika Kiyo. 1998;44(7):485 488.
19.	Молашенко НВ, Юкина МЮ, Солдатова ТВ, Рогаль ЕА.	34.	Oliva A, Duarte B, Hammadeh R. et al. Myelolipoma and dys
	Объемные образования надпочечников (диагностика		function. Surgery. 1988;5(103):711 715.
	и дифференциальная диагностика). Проблемы эндокри	35.	Patel RD, Vanikar AVM, Modi PR. Gigant lipoma of the adren
	нологии. 2010;1:48 56.		al gland: a case report. J Med Case Reports. 2011;24(5):78
20.	Трофимов ВМ, Калинин АП. Современные представления		79.
	о тактике хирурга при гормонально неактивных опухолях	36.	Rubin H, Hirose F, Benfield J. Myelolipoma of the adrenal
	надпочечников (лекция). Хирургия. 1994;7:38 41.		gland. Am J Surg. 1975;3(130):354 358.
21.	Устюганова AB, Калашникова МФ, Бельцевич ДГ. Скри	37.	Sanders R, Bissada N, Curry N, Gordon B. Clinical spectrum
	нинговое обследование пациентов с инциденталомой над		of adrenal myelolipoma: analysis of 8 tumors in 7 patients.
	почечников. Проблемы эндокринологии. 2008;4:45 49.		J Urol. 1995;6(153):1791 1793.
22.	Щетинин ВВ, Майстренко НА, Егиев ВН. Новообразова	38.	Spanta R, Saleh H, Khatib G. Fine needle aspiration diagno
	ния надпочечников. М.: Медпрактика, 2002.		sis of extraadrenal myelolipoma presenting as a pleura mass.
23.	Clark OH, Duh QY. Textbook of Endocrine Surgery.		Acta Cytologica. 1999;2(43):295 298.
	W.B.Saunders C., 1997.	39.	Wang YX, Wu JT, He GX. CT of adrenal myelolipoma: report
24.	Clark OH, Duh QY, Perriet ND, Jahan TM. Endocrine Tumors.		of 7 cases. JBR. 1999;82(5):231 233.
	Atlas of Clinical Oncology. BC Decker, 2003.

38