Министерство здравоохранения Республики Беларусь

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра ортопедии, травматологии и военно-полевой хирургии

Учебная история болезни

Куратор: студентка IV курса 9 группы Карчеменко А.Л.

Время курации: 07.02.12-13.02.12

Преподаватель: ассистент Чарнаштан Д.В.

Заведующий кафедрой: доцент Николаев В.И.

Больная: Бочила С. Н.

Клинический диагноз:

Диагноз основной: Закрытый перелом медиальной лодыжки правой голени, дистальной трети правой малоберцовой кости и заднего края дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени.

Осложнение основного диагноза: Подвывих правой стопы кнаружи.

Гомель 2012

I. Паспортные данные.

Ф.И.О.: Бочила Снежана Николаевна

Возраст: 33 года, дата рождения 14.11.1978

Пол: женский

Место работы, профессия: ОДО «Орбис», рабочая

Дата поступления: 31.01.2012 в 15:10

Домашний адрес: город Гомель, ул. 3я авиационная, дом 19, кв. 51

Кем доставлен (направлен): травмпункт ГГКБ №1

Диагноз при поступлении: Диагноз основной: Закрытый перелом медиальной лодыжки правой голени, дистальной трети правой малоберцовой кости и заднего края дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени.

Осложнение основного диагноза: Подвывих правой стопы кнаружи.

II. Анамнез.

Жалобы больного.

Больная предъявляет жалобы на:

- выраженную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;

- нарушение функции в виде ограничения подвижности, нарушения опороспособности, хромоту.

История настоящего заболевания (anamnes morbi)

Со слов больной получила травму правого голеностопного сустава 31.01.12 в быту – подвернула ногу на улице, поскользнувшись на обледеневших ступенях. В травмпунк ГГКБ №1 доставлена скорой помощью, где была осмотрена дежурным хирургом. На основании анамнеза, данных объективного и инструментального исследования был поставлен диагноз: Закрытый перелом медиальной лодыжки правой голени, дистальной трети правой малоберцовой кости и заднего края дистального метаэпифиза правой большеберцовой кости со смещением, разрыв дистального межберцового синдесмоза правой голени, подвывих правой стопы кнаружи.

Была госпитализирована в травматологическое отделение ГГКБ №1 для обследования и лечения. На больничном с 31.01.2012 по данной травме.

История жизни (anamnes vitae)

Со слов больной наследственный анамнез не отягощен. Перенесенные заболевания - простудные. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает. Гемотрансфузионный анамнез не отягощен. Операций не было.

III. Объективное обследование.

1. Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение нормостеническое.

2. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, кожа чистая. Видимые слизистые оболочки рта, носа, конъюнктивы бледно-розового цвета. Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

3. Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации не определяются.

4. Дыхательная система. Тип дыхания смешанный, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно - ясный легочной звук, аускультативно - везикулярное дыхание.

5. Сердечно-сосудистая система: пульс 68 уд/мин, АД 120/80 мм рт ст; пульс на лучевых артериях одинаковый на обеих руках, синхронный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, форма и величина не изменены. Перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме.

6. Пищеварительная система. Слизистая оболочка рта бледно-розовой окраски; высыпания, изъязвления, афты отсутствуют. Десна бледно-розовой окраски, не кровоточат. Язык малиновой окраски, влажный, обложен не большим белым налетом. При осмотре живот округлой формы, симметричен. Патологической перистальтики не отмечается. Мышцы живота брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского) отрицательные. Печень не увеличена в размере, болезненна. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера отрицательный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Стул без изменений, регулярный.

7. Мочеполовая система. Дизурических расстройств нет. Осмотр области почек: патологических изменений не выявляется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

8. Нервно-психическая сфера. Больная правильно ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна, охотно общается. Поведение адекватное.

9. Эндокринная система. Щитовидная железа не пальпируется. Характерных признаков изменения со стороны других желез внутренней секреции не выявлено.

10. Зрение, слух, обоняние не нарушены.

11. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме. Мышечный корсет развит хорошо, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное. Позвоночник имеет физиологические изгибы, лопатки симметричны.

Местный статус (status localis)

1. Визуальный осмотр: в области правого голеностопного сустава кожа отечна, гиперемирована, ссадин не обнаружено. Правый голеностопный сустав деформирован. Ось конечности сохранена. Аппаратов внешней фиксации, гипсовых повязок, систем скелетного вытяжения нет.

2. Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области правого голеностопного сустава, интенивность которой увеличивается при движении в суставе. Определяется крепитация и патологическая подвижность. Чувствительность по всей длине правой ноги не нарушена. Мышечная сила в пораженном сегмента 3 балла, а в здоровом 5 баллов.

3. Длина конечности:

- относительная: левая - 84 см; правая – 84 см;

- абсолютная: левая – 78 см; правая – 78 см;

- по сегментам: сегмент бедра правый– 41 см, левый – 41 см; сегмент голени правый – 37 см; левый – 37 см.

4. Окружность конечностей: бедро левое – 60 см, правое – 60 см; правая голень – 41 см; левая – 41 см.

5. Исследование движений: активные и пассивные движений в правом голеностопном суставе сохранены, но ограничены.

Исследование объема движений в суставах:

Тазобедренный:

левая конечность – сгибание/разгибание 120-0-10,

- пронацио/супинацио 45-0-45;

правая конечность – сгибание/разгибание 120-0-10,

- пронацио/супинацио 45-0-45;

Коленный сустав:

левая конечность – сгибание/разгибание 140-0-0,

- пронацио/супинацио 5-0-5;

правая конечность – сгибание/разгибание 140-0-140,

- пронацио/супинацио 5-0-5;

Голеностопный сустав:

левая конечность – сгибание/разгибание 30-0-60,

- пронацио/супинацио 45-0-15;

правая конечность – сгибание/разгибание 10-0-50,

- пронацио/супинацио 15-0-5;

6. Нарушение функций правой ноги в виде резкого ограничения подвижности, нарушение опорной функции.