- •Львівський національний медичний університет
- •Оцінка стану хворого (в динаміці) в процесі лікування Анамнез
- •2. Діагноз
- •3. Домінуючі напрямки в лікуванні хворого
- •4. Особливості лікування стоматологічної патології_______________________________
- •4. Характеристика лікарських препаратів, призначених хворому
- •5. Взаємодія лікарських засобів, призначених хворому
- •6. Висновок з оцінки результатів взаємодії лікарських засобів при лікуванні хворого
- •7. Альтернативна фармакотерапія
- •8. Рекомендації для амбулаторного лікування хворих
- •9. Контрольний огляд:
Львівський національний медичний університет
Ім. Данила Галицького
Кафедра ендокринології та клінічної фармакології
ПРОТОКОЛ
ефективності та безпеки застосування лікарських засобів
Мета роботи: Оцінка ефективності та безпеки застосування
лікарських засобів (за даними курації)
П.І.П хворого__________________________________________________________________
Вік___________________________________________________________________________
На лікуванні в обласному ендокрилогічному диспансері м. Львова___________________
Діагноз за даними курації:
Основний_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ускладнення______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Супутній:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(вияви у порожнині рота)_______________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Куратор: ст.____групи____курсу
________________________ф-ту
____________________________
ЛНМУ імені Данила Галицького
____________________________
Керівник:____________________
_____________________________
ЛЬВІВ-200__
Оцінка стану хворого (в динаміці) в процесі лікування Анамнез
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесені захворювання _______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Операції, травми ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Поранення ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Професійні шкідливості ________________________________________________________
Серцево-судинна система
1. Скарги хворого
Скарги з боку порожнини рота: сухість, болі, зміни язика, неприємний запах, крововиливи на СОПР |
При поступлені |
Під час курації |
Боль в ділянці серця: в день (частота) |
|
|
вночі |
|
|
наявність постійного болю |
|
|
к-сть таблеток нітрогліцерину на добу |
|
|
Характер болю: поколюючого характеру |
|
|
стискаючого характеру |
|
|
Особливості виникнення: при навантаженні |
|
|
інші причини (вказати) |
|
|
Скарги на порушення ритму серцебиття (частота приступів) |
|
|
«випадіння ударів» |
|
|
приступи миготливої аритмії (тахі-, нормо-, браді- приступ, постійна форма) |
|
|
пост. форма миготливої аритмії (тахі-, нормо-, браді-) |
|
|
брадікардія (частота приступів) |
|
|
Слабкість |
|
|
Задишка: при навантаженні |
|
|
у стані спокою |
|
|
Приступи ядухи |
|
|
Набряки |
|
|
Коливання АТ |
|
|
З боку порожнини роту: сухість |
|
|
болі |
|
|
зміни язика |
|
|
неприємний запах |
|
|
крововиливи |
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювання__________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Наявність ускладнень: ОІМ____________________________ОНМК____________________
_____________________________________________________________________________
Особливості динаміки в останній час______________________________________________
_____________________________________________________________________________
3. Дані дослідження
АТ |
|
|
ЧСС |
|
|
Ритм серця: правильний |
|
|
екстрасистолія, частота в 1 хв. |
|
|
миготлива аритмія (тахі-, нормо-, браді-) |
|
|
Шуми серця |
|
|
Набряки: нема |
|
|
локалізація |
|
|
Колір слизових оболонок: рожевий |
|
|
ціаноз |
|
|
4. Дані додаткових досліджень
ЕКГ (в динаміці)
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Згортання крові_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Холестерин_____________Бета-ліпопротеїди_______________
УЗД серця____________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. Консультації
Стоматолог:___________________________________________________________________
зовнішній огляд:____________________________________________________________
губи:______________________________________________________________________
слизова:___________________________________________________________________
язик:______________________________________________________________________
Окуліст_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Кардіолог_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дихальна система
1. Скарги хворого
Скарги |
При поступленні |
Під час курації |
Кашель: частота приступів |
|
|
наявність мокроти |
|
|
Характер харконтиння: слизова |
|
|
гнійна |
|
|
Час проведення: ранком |
|
|
вдень |
|
|
в нічний час |
|
|
Хрипи: немає |
|
|
сухі |
|
|
Біль в грудній клітці під час дихання |
|
|
Слабість |
|
|
Задишка |
|
|
Приступи ядухи при бронхо-обструктивному синдромі: частота вдень |
|
|
частота вночі |
|
|
Кількість інгаляцій бронхолітика на добу |
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювання________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Особливості динаміки в останий час____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Дані обстеження
Частота дихання |
|
|
Хрипи: немає |
|
|
сухі |
|
|
вологі |
|
|
поодинокі |
|
|
чисельні |
|
|
крепітація |
|
|
Ослаблене дихання (локалізація) |
|
|
Дані перкусії: легеневий звук |
|
|
притуплення звуку |
|
|
4. Дані додаткових методів обстеження
Рентгеноскопія (рентгено- чи флюорографія)______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Стоматолог: (гігієна, порожнина рота, кількість зубів, з ускладненим карієсому, захворювання пародонту)___________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Спірографія_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Шлунково-кишковий тракт
1.Скарги хворого
Скарги: неприємний запах з порожнини рота, набряк язика і щік, крововиливи на лінії змикання зубів |
При поступленні |
Під час курації |
Порожнина рота: неприємний запах |
|
|
набряк язика і щік |
|
|
крововиливи на лінії змикання зубів |
|
|
Біль: немає |
|
|
в епігастрії |
|
|
в правому підреберї |
|
|
в лівому підреберї |
|
|
в навколо пупковій зоні |
|
|
по всьому животі |
|
|
інша |
|
|
Час і особливості виникнення: до їди |
|
|
після їди |
|
|
не пов’язана з прийомом їжі |
|
|
в день |
|
|
в ночі |
|
|
Характер болю: гострий |
|
|
тупий |
|
|
ріжучий |
й |
|
колючий |
|
|
Нудота |
|
|
Блювота (частота/доба) |
|
|
Печія |
|
|
Відрижка (чим) |
|
|
Гіркота в роті |
|
|
Характер стільця: закрепи |
|
|
проноси |
|
|
Здуття живота |
|
|
|
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювання_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Дані обстеження
Болючість при пальпації: немає |
|
|
В епігастрії |
|
|
В Пілоро-дуоденальній зоні |
|
|
В правому підреберї |
|
|
В лівому підреберї |
|
|
В навколо пупковій зоні |
|
|
В здухвинній ділянці зліва, справа |
|
|
По всьому животі |
|
|
Симптом: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дані додаткових досліджень:
Загальний аналіз крові Ер_________Гемоглобін________Лейкоцити________ШОЕ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Печінкові проби______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
УЗД печінки, жовчевого міхура, підшлункової залози_______________________________________
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стоматолог:___________________________________________________________________
Язик (обкладений, вираженість сосочків, набряклий, десквамований)__________________
Губи (тріщини, десквамація)_____________________________________________________
СОПР (пігментація, почервоніння, блідість)________________________________________
Виразки, ерозії, афти___________________________________________________________
Порушення смаку______________________________________________________________
Стоматологічне обстеження
1.Скарги хворого
Скарги |
При поступленні |
Під час курації |
Болі |
|
|
Естетичний вигляд |
|
|
Неприємний запах |
|
|
Кровоточивість ясен |
|
|
Наявність висипки |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Анамнез захворювання (коли вперше виявили дану патологію, чи співпадають стоматологічні вияви із загостренням основного захворювання, чи застосовували медикаментозне лікування даної патології і чи було воно ефективним)_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
3. Анамнез життя (уточнити соматичне захворювання, наявність професійних та побутових шкідливостей, які могли б сприяти появі змін на СОПР)_____________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Огляд порожнини рота
Колір та рельєф СОПР |
|
|
Стан зубо-ясенного прикріплення |
|
|
Наявність патологічних елементів на СОПР та язиці, їх розмір і розташування |
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Пальпація
Консистенція та розміри осередків ураження і лімфатичних вузлів |
|
|
Суб’єктивні відчуття при пальпації |
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Функціональні проби
|
При поступленні |
Під час курації |
Стійкість судинної стінки до від’ємного тиску |
|
|
Наявність скритого запалення в СОПР |
|
|
Пухирцева проба |
|
|
Капіляроскопія |
|
|
Реографія |
|
|
Гістамінова проба |
|
|
|
|
|
Дані лабораторних досліджень:
Загальний аналіз крові Ер_________Гемоглобін________Лейкоцити________ШОЕ___________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Цитологічне________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Імунологічне_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Мікробіологічне____________________________________________________________________________________________________________________________________________Алергологічне______________________________________________________________________________________________________________________________________________
Люмінісцентна діагностика______________________________________________________ _____________________________________________________________________________
Рентгенографія ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Кістково-м’язова система
1. Скарги хворого
Скарги: біль в скронево-нижньощелепному суглобі, утруднене відкривання рота |
При поступленні |
Під час курації |
Болі в суглобах: постійно |
|
|
при навантаженні |
|
|
Локалізація болів: всі великі суглоби |
|
|
дрібні суглоби |
|
|
окремі (які?) суглоби |
|
|
хребет (відділи) |
|
|
Вираженість болі по (5-10) – бальній шкалі |
|
|
Скованість суглобів з ранку (тривалість) |
|
|
Припухлість суглобів (яких) |
|
|
Болі в скронево-нижньещелепному суглобі |
|
|
Утруднене відкривання рота |
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювання________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень:_________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Особливості динаміки в останній час____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
3. Дані обстеження
Деформація суглобів (яких) |
|
|
Припухлість суглобів (яких) |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Дані додаткових досліджень
Рентгенограма________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Консультація ортопеда-травматолога____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Сечовивідна система
1. Скарги хворого
Скарги: наявність твердих зубних відкладень |
При поступленні |
Під час курації |
Нетримання сечі |
|
|
Затруднене сечовипускання |
|
|
Часте сечовипускання: немає |
|
|
вдень |
|
|
вночі (к-сть вставань) |
|
|
Біль в ділянці нирок |
|
|
Наявність твердих зубних відкладень |
|
|
|
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювань_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень:_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Особливості динаміки останнім часом____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Дані огляду і обстеження
Загальний аналіз сечі:__________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Нирковий комплекс
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
УЗД нирок, сечового міхура, передміхурової залози________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. Консультація уролога_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стан мозкового кровообігу і ЦНС
1. Скарги хворого
Скарги |
При поступленні |
Під час курації |
Головокружіння |
|
|
Головний біль: локалізація |
|
|
час виникнення |
|
|
Сонливість |
|
|
Безсоння |
|
|
Явища паркінсонізму |
|
|
Похитування |
|
|
|
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювань__________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень: ОНМК___________________________________________________________
Особливості динаміки останнім часом____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Дані додаткових досліджень
РЕГ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
УЗД судин___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Заключення невропатолога
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Стан периферичного кровообігу
1. Скарги хворого
Скарги |
При поступленні |
Під час курації |
Важкість в ногах |
|
|
Болі в литкових м’язах: при ходьбі |
|
|
в спокої |
|
|
Відстань до появи болю в м’язах |
|
|
Болі в стопах |
|
|
Похолодіння і мерзлякуватість ніг |
|
|
Судоми в литкових м’язах |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Анамнез
Початок появи симптомів, динаміка розвитку захворювання_________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Наявність ускладнень:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Особливості динаміки останнім часом____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
3. Дані обстеження
Наявність варикозного ушкодження судин |
|
|
Колір шкірних покривів стоп |
|
|
Наявність трофічних розладів |
|
|
|
|
|
4. Дані додаткових досліджень
РВГ судин нижніх кінцівок____________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4. Консультація хірурга_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________