Лекция 2 операции на сосудах, нервах, сухожилиях. Операции на артериях.
Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.
Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, а также разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.
Большим достижением следует считать разработку микрохирургии - хирургии под микроскопом, позволяющей восстанавливать кровоток даже в мелких сосудах диаметром 0,5-3 мм.
История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III-IY в) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Массовое применение лигатуры началось в эпоху развития огнестрельного оружия. Приоритет принадлежит Амбруазу Парэ, который первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. В этом году исполнилось 310 лет инструменту для проведения лигатуры под сосуд – лигатурной игле Дешана.
Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.), был Хелоуел (Helowel), a разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912г.).
Одним из основоположников сосудистой хирургии был И.В. Буяльский. В 1828 году он выпустил труд: «Анатомико-хирургические таблицы, объясняющие производство операций перевязывания больших артерий, рисованные с натуры и выгравированные на меди, с кратким анатомическим описанием оных и объяснением производства операций».
Большой вклад внес Н.И. Пирогов. Его труд «Раны сосудов и травматические кровотечения» вошел в историю хирургии, как основной труд по этому вопросу.
Ориентировочная анатомия артериальных и нервных стволов.
Анатомия сосудов достаточно детально была описана Н.И. Пироговым в его фундаментальном труде «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций». В соответствии с так называемыми законами Н.И. Пирогова, описанными в его книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон). Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон). На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина же влагалища непременно фиксируется к кости "непосредственно или посредственно", как писал Н.И. Пирогов (3 закон). Н.И. Пирогов обращает внимание на "белые полоски", образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.
Проекционные линии основных сосудистых и нервных стволов.
Подключичная артерия справа отходит от tr. brachiocephalis, слева от аорты. Проецируется по середине ключицы.
Подмышечная артерия проецируется по внутреннему краю m. coracobrachialis, по Пирогову – это передняя граница роста волос, а также это линия, делящая подмышечную ямку на переднюю и среднюю трети.
Плечевая артерия проецируется от середины подмышечной ямки к медиальному надмыщелку плеча, что соответствует sulcus bicipitalis.
Локтевые артерия и нерв проецируются от медиального надмыщелка плеча до гороховидной кости. Артерия соответствует этой линии в нижних 2/3 предплечья.
Лучевая артерия, поверхностная ветвь лучевого нерва проецируются от середины локтевого сгиба до шиловидного отростка луча.
Наружная подвздошная артерия проецируется от пупка к середине паховой связки.
Бедренная артерия проецируется от середины паховой складки к медиальному надмыщелку бедра.
Подколенная артерия проецируется по линии, проведенной от верхнего угла подколенной ямки к нижнему углу.
Передняя большеберцовая артерия проецируется от середины расстояния между головкой малоберцовой кости и большеберцовой бугристости к середине расстояния между лодыжками. Проходит вместе с глубоким малоберцовым нервом.
Задняя большеберцовая артерия проецируется от точки, находящейся на 2 см сзади от медиального края большеберцовой кости до середины расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием. Вместе с ней проходит большеберцовый нерв.
Тыльная артерия стопы проецируется от середины расстояния между лодыжками до первого межпальцевого промежутка.
Латеральная подошвенная артерия проецируется от середины пятки к третьему межпальцевому промежутку.
Медиальная подошвенная артерия проецируется от середины медиальной половины подошвы до первого межпальцевого промежутка.
Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.
I. Пороки развития и аномалии: коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.
II. Аортоаортиты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангиит (болезнь Бюргера).
III. Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.
IV. Травмы: ранения сосудов, травматические аневризмы.
V. Окклюзии: острые и хронические, эмболии и тромбозы. Операции при окклюзиях артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.
Рассмотрим вначале общие хирургические операции на сосудах.
Группы операций.
Реконструктивные или восстановительные.
Паллиативные, улучшающие кровообращение.
Операции на других органах и структурах, улучшающие кровообращение.
Ампутации.
Сосудистый шов.
Первая работа по сосудистому шву принадлежит А.И. Ясиновскому – 1889 г. До и после него были единичные случаи наложения сосудистого шва.
Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в 1902 г. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило, губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродных тканей, однако, привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва:
1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме;
2) наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования эндотелия сшиваемых сосудов;
3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет;
4) при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва;
5) профилактика образования тромбов: шовный материал не должен находиться в просвете сшиваемых сосудов.
Классификация сосудистых швов.
Обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов создают непрерывным швом.
Выворачивающие швы. Непрерывный матрацный шов.
Инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897 г.
Различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающихся протезов.
При сшивании стенки сосуда, поврежденной на 1/3 окружности, шов называется боковым. Если повреждено более 2/3 окружности сосуда, шов называется циркулярным.
Сегодня существует множество модификаций как ручного, так и инструментального шва. Упомяну инвагинационный шов Г.М. Соловьева, при котором затягивание нитей шва, проведенных через обе стенки сшиваемого сосуда, приводит к непременному плотному соприкосновению интимы.
Этапы наложения сосудистого шва.
Мобилизация сосуда.
Ревизия мягких тканей, первичная хирургическая обработка раны.
Подготовка концов сосуда к наложению шва.
Наложение сосудистого шва.
Пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда.
Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений. Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует непременно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название «болезнь перевязанного сосуда».
При повреждении стенки артерии возможно 1) наложение бокового сосудистого шва, 2) резекция поврежденного участка с наложением анастомоза. При обширном повреждении сосудистого ствола возможна 3) резекция с протезированием артерии. Для протезирования применяются пластмассовые, тканные или плетеные сосуды соответствующей формы и диаметра. Они характеризуются хорошими биологическими и физическими свойствами. Протезы снаружи прорастают фиброцитами, изнутри сетью кровеносных сосудов с образованием эндотелия.
Окклюзии сосудов.
Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р.Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертывания крови и 3) замедление кровотока.
Диагноз острой эмболии ставится на основании 5 главных симптомов:
боль, бледность, парестезия, паралич и отсутствие пульса. В английской литературе этот комплекс симптомов обозначают как "пять пэ" (5 "р") (pain, pallor, parastesia, paralysis, puls).
Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание гангрены конечности. Выделяют прямую и непрямую эмболэктомии.
При прямой эмболэктомии стенку артерии рассекают прямо над эмболом и выдавливают его из просвета сосуда.
При непрямой эмболэктомии применяется катетер Фоггарти. Он представляет собой тонкую гибкую трубку с надувным баллоном на конце. Катетер проводится за эмбол, баллончик раздувают при помощи шприца и извлекают катетер вместе с тромбом. В зависимости от направления тока крови может быть антеградное и ретроградное удаление тромба.
