Семионкин Е.И. - Колопроктология

RzGMU.Info

применяют орошение аминокапроновой кислотой, дициноном, аппликации гемостатических средств и т.д.

При профузном кишечном кровотечении, которое угрожает жизни больного и не поддается консервативной терапии, показано оперативное лечение – резекция кишки вместе с опухолью, несмотря на высокий риск операции и высокую летальность.

Одним из самых редких, но тяжелых осложнений является перфорация толстой кишки. Чаще всего перфорация наступает вследствие разрушения опухолью стенки толстой кишки, но иногда может быть следствием перерастяжения кишки при непроходимости (диастатическая перфорация).

Перфорация может быть в свободную брюшную полость, в соседние органы и ткани, в том числе забрюшинную клетчатку, брюшную стенку. При перфорации в свободную брюшную полость развивается перитонит, при перфорации в ткани и переднюю брюшную стенку – абсцесс, свищи. Перфорация может возникнуть как среди относительно полного здоровья больного, так и на фоне выраженной кишечной непроходимости. При перфорации в свободную брюшную полость она клинически протекает как перфорация полого органа.

При перфорации опухоли толстой кишки показана операция. Операцией выбора является резекция кишки с опухолью и формированием раздельной двуствольной колостомы. При невозможности выполнить эту операцию следует:

1)ввести в перфорационное отверстие дренажную трубку и фиксировать ее кисетным швом, подвести к этому месту отграничивающие тампоны;

2)подвести к перфорации толстую дренажную трубку и отграничивающие тампоны;

3)ушить перфорационное отверстие и подвести отграничивающие тампоны.

Во всех этих случаях проксимальнее опухоли накладывается петлевая колостома. Проводится туалет брюшной полости, дренирование ее. При разлитом перитоните в поздних стадиях применяется программированный лаваж брюшной полости.

Нередким осложнением является воспаление опухоли, которое может переходить на окружающие ткани и органы. Клинически это проявляется усилением болей в животе, гнойной интоксикацией, опухоль становится болезненной. В большинстве

RzGMU.Info

случаев проводится консервативное лечение, включающее антибактериальную терапию, которое приводит к уменьшению воспалительного процесса и позволяет в дальнейшем провести оперативное лечение в благоприятных условиях.

При явлениях перитонита необходимо срочно оперировать больного. Операция заключается во вскрытии и дренировании абсцесса, наложении выше опухоли петлевой колостомы. В ряде случаев возможно удаление опухоли с воспалительным инфильтратом единым блоком с выведением концов резецированной кишки в виде двуствольной раздельной колостомы.

27.4. Противоопухолевая химиотерапия

Противоопухолевые препараты могут дополнять оперативное лечение после радикальных операций /при наличии метастазов в лимфоузлах при гистологическом исследовании удаленного препарата/, независимо от стадии рака или после паллиативных операций (адъювантная химиотерапия). Они могут применяться и самостоятельно при неоперабельных опухолях.

Ведущим препаратом для химиотерапии является уже более 40 лет представитель фторпиримидинов 5- фторурацил (5-ФУ). Он используется либо в виде монотерапии или в сочетании с другими цитостатиками или биомодуляторами.

Химиотерапия рака толстой кишки Монохимиотерапия:

1.Фторурацил 500 – 600 мг/м2 внутривенно с 1-го по 5-й дни или через день, суммарная доза 4 – 5 г, или 600 мг/м2 внутривенно 1 раз в неделю длительно.

2.Фторафур 800 – 1000 мг/м2 внутрь или внутривенно ежедневно. Суммарная доза до 30 г. Повторный курс через месяц.

Полихимиотерапия

1.– 5 фторурацил 500 мг/м2 внутривенно 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни – лейковорин 500 мг/м2 внутривенно в виде 2 часовой инфузии за час до введения 5 фторурацила 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни.

Интервал между циклами 6 недель.

2.–фторурацил 500 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3 и 4 дни;

–митомицин С 10 мг/м2 внутривенно в первый день;

–винкристин 1,5 мг/м2 внутривенно в первый день.

Интервал между курсами 4 недели.

3. – фторурацил 600 мг/м2 внутривенно в 1, 8, 29 и 36 дни;

–адриамицин 30мг/м2 внутривенно в первый и 29-й дни;

RzGMU.Info

–митомицинС10 мг/м2 внутривеннокапельновпервый день.

Курс лечения возобновляется с 56 –го дня. 4. – СС 80мг/м2 внутрь в первый день;

–фторурацил 400 мг/м 2 в первый, 2 и 3 – й дни;

–цисплатин 120 мг/м 2 в 4 –й день.

Повторение курса через 6 недель.

5. – фторафур 1600 мг внутрь ежедневно с первого по 18-й дни + лейковорин500 мг пероральноежедневно спервогопо18йдни

Повторные курсы через 3 недели.

4.ЕАР:

–адриамицин 20 мг/м2 внутривенно в первый и 7-й дни;

–платинол (цисплатин) 40 мг/м 2 в первый и 8-й дни;

–этопозид 120 мг/м2 внутривенно 4 – 6 дни. Повторные курсы проводятся через 4 недели.

Оптимальным считается проведение до 5 – 7 курсов

химиотерапии.

Кроме полиохимиотерапии используется химиоиммунотерапия, в частности, фторурацил в комбиниции с альфа-2- интерфероном, левамизолом (декарис):

–5-фторурацил 500 – 700 мг/м 2 в сутки в виде внутривенной 5-дневной инфузии, затем один раз в неделю внутривенно струйно, длительно;

–альфа-2- интерферон 3 – 9 млн ЕД подкожно 3 раза в неделю, длительно.

В качестве адъювантной послеоперационной химиотерапии в прогностически неблагоприятных случаях применяют:

–фторурацил 350 мг/м2 внутривенно один раз в неделю – 48 недель;

–левамизол (декарис) 50мг внутрь 3 раза в день 3 дня паодряд каждые 2 недели, в течение 52 недель.

Перспективными являются препараты нового класса фторпиримидинов:

–кселода (капецитабин) и препарат новой группы цитостатиков-кампоцетинов (кампто);

–кселода 1250 мг/м 2 два раза в сутки per os (суммарная суточная доза 2500мг/м2 ) в течение 14 дней с последующим 7 дневным перерывом;

С появлением новых химиотерапевтических препаратов, обладающих другим, отличающимся механизмом действия от 5- ФУ, таких, как Кампто (иринотекан) и Элоксатин (оксалиплатин),

RzGMU.Info

открылись новые возможности в лечении больных колоректальным раком.

Результаты клинических исследований кампто (ингибитор топоизомеразы 1) при метастатическом колоректальном раке во второй линии терапии по сравнению с симптоматическим лечением или со схемами на основе 5-ФУ показали достоверное увеличение выживаемости и сохранения качества жизни, что послужило основанием для использования его в первой линии терапии (E. Van Gutsem, 2004).

Элоксатин (оксалиплатин) – представляет собой новое производное платины, представляя собой цис-оксалато (транс-1,2- ДАСН) платину. Активированные метаболиты оксалиплатина образуют внутринитевые аддукты «платина – ДНК». Эти меж-и внутринитевые сшивки блокируют репликацию ДНК, что ведет к гибели клетки. Образование аддуктов с ДНК при действии оксалиплатина происходит быстрее, чем в случае цисплатина и карбоплатина.

В предклинических экспериментальных исследованиях оксалиплатин показал высокую антипролиферативную активность в отношении человеческих опухолевых клеток нескольких линий и отсутствие перекрестной резистентности со многими химиотерапевтическими препаратами. Синергитический эффект оксалиплатина выявлен при комбинации его с такими препаратами, как фторурацил, гемцитабин, карбоплатин и цисплатин.

Оксалиплатин подвергается быстрой неферментативной биотрансформации с образованием реактивных промежуточных платиновых соединений, которые быстро связываются с белками плазмы и эритроцитами.

Первая линия химиотерапии колоректальног рака. В рамках 2

фазы клинических испытаний было продемонстрировано, что добавление оксалиплатина к терапии первой линии фторурацил/лейковорин достоверно увеличивает частоту объективных эффектов по сравнению с лечением только фторурацил/лейковорин: 53% против 16% (р 0,0001) для пациентов колоректальным раком, получавших хрономодулированнные режимы (с пиком концентрации фторурацил/лейковорин, приходящимся на 4 ч.00мин. и на 16 ч.00 мин для оксалиплатина). В исследовании de Gramont с соавт. комбинация оксалиплатина 85 мг/м2 в 1 день +фторурацил 400 мг/м2 струйно +600 мг/м2-22-

RzGMU.Info

часовая инфузия + лейковорин 200 мг/м2 1 и 2 дникаждые 2 недели (комбинация FOLFOX) оказалась эффективной у 50,7% больных метастатическим колоректальным раком. Результаты сравнительного изучения этой комбинации и режима фторурацил/лейковорин при метастатическом колоректальном раке показали значительное преимущество комбинации практически по всем изучаемым параметрам.

Увеличение общей продолжительности жизни наблюдалось у всех больных, при этом средняя продолжительность ее составила 19,4-19,9 месяца. Значимой причиной увеличения продолжительности жизни мог послужить тот факт, что появилась возможность выполнить пациентам повторную резекцию печени.

Сочетание оксалиплатина 130 мг/м2 в 1 день и капецитабина 2500 мг/м2/сут 1-14 дни каждые 3 недели было эффективным в 1 линии терапии у 44-50% больных.

На АSСО 2003 г. были доложены результаты 3 фазы международного рандомизированного исследования (Mosaic trial) по эффективности адъювантной химиотерпии фторурацилом/лейковорином (контроль) по сравнению с FОLFОХ. Было доказано, что у больных с 2-3 стадией рака толстой кишки, получавших лечение по схеме FОLFОХ на 25% снижается риск возникновения рецидивов. Без признаков рецидива заболевания в течение 3 –лет в группе контроля прожили 73% больных по сравнению с 79% в группе FОLFОХ (разница статистически достоверна).

Режимы FОLFIRI (кампто 180 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2струйно +600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые две недели) и FОLFОX (элоксатин 100мг/м2 +ЛВ 200 мг/м2 + 5-ФУ 400мг/м2

струйно + 600 мг/м2 22 часовая инфузия 1 и 2 день каждые 2 недели) являются в настоящее время наиболее используемыми режимами.

Циторедуктивная химиотерапия с оксалиплатином при метастазах в печень колоректального рака. Именно с оксалиплатином связана разработка эффективных химиотерапевтических режимов, позволяющих добиться значительного увеличения больных, у которых возможно последующее удаление первично неоперабельных метастазов в печени. H. Bismuth с соавт. представили данные о применении комбинации оксалиплатина 25 мг/м2/сутки+фторурацил 700-1200

RzGMU.Info

мг/м2/сутки + лейковорин 300 мг/м2/ сутки в течение 4-5 дней каждые 2-3 недели на первом этапе лечения 330 пациентов с изначально неоперабельными метастазами в печени. Применение данного режима амбулаторно позволило добиться резектабельности метастазов у 53 (16 %) изначально неоперабельных больных. 37 больным провели более широкую и 16-минимальную резекцию печени. Частота 3- и 5- летней выживаемости у оперированных больных составила 54% и 40%, соответственно.

Выбор схемы лечения при метастатичесом колоректальном раке. Исследования, проведенные после 1998 г., показали, что наибольшей противоопухолевой активностью при метастатическом колоректальном раке являются комбинации фторурацила/лейковорина с элоксатином (оксалиплатином) или кампто (иринотеканом) при меньшей токсичности режимов с оксалиплатином.

Целесообразность проведения второй линии химиотерапии лечения больных метастатичесим колоректальным раком доказана. В основном это различные варианты FОLFIRI и FОLFОХ, комбинации оксалиплатина и иринотекана в различных режимах, или с капецитабином.

Кампто и элоксатин являются в настоящее время одними из основных препаратов для лечения диссеминированного колоректального рака, как в 1-й, так и во 2-й линии терапии. Благодаря использованию этих препаратов уже сейчас может быть достигнута медиана выживаемости около 18 месяцев.

Оксалиплатин хорошо переносится больными, имеет благоприятный профиль токсичности.

Основным видом дозолимитирующей токсичности оксалиплатина является обратимая периферическая сенсорная нейропатия. Риск развития функциональных расстройств составляет 10% при достижении кумулятивной дозы оксалиплатина 780 мг/м2. Уменьшить частоту развития нейропатии может продление инфузии оксалиплатина с 2 до 6 часов, назначение габапептина, глютатиона, карбамазепина и др.

Желудочно-кишечные осложнения обычно выражены слабо или умеренно. При применении оксалиплатина не развиваются поражения почек и слуха, что является несомненным преимуществом перед цисплатином. Оксалиплатин может использоваться у больных с умеренной почечной

RzGMU.Info

недостаточностью.

Проведенные клинические исследования по изучению оксалиплатина показали высокую эффективность при метастатическом колоректальном раке. Отсутствие перекрестной резистентности препарата с производными платины 1 поколения позволяют успешно применять оксалиплатин в различных режимах у больных в качестве 2-й и последующих линий лечения у больных раком яичников. Кроме того, оксалиплатин зарекомендовал себя в качестве альтернативного цитостатика при резистентных опухолях, таких как рак поджелудочной железы, рак желудка, немелкоклеточный рак легкого и др.

Препарат удобен в применении, умеренно токсичен и может применяться в амбулаторных условиях.

RzGMU.Info

Глава 28. ТРАВМА ТОЛСТОЙ КИШКИ. TRAUMA

CRASSI

Повреждения толстой кишки подразделяются на закрытые и открытые. Причинные факторы многообразны. Закрытые повреждения чаще всего возникают в результате тупых травм живота. Открытые травмы в мирное время возникают в подавляющем большинстве вследствие колото-резаных ранений, реже огнестрельных. Число огнестрельных ранений резко возрастает в военное время, в том числе и при проведении локальных военных конфликтов. Среди открытых и закрытых повреждений брюшной полости ранения толстой кишки встречаются в 4 – 5 % случаев. Повреждения толстой кишки могут быть также вследствие медицинских манипуляций (постановка клизм, ректороманоскопия, ирригоскопия бариевой взвесью, фиброколоноскопия, при эндоскопическом взятии биопсии и электрокоагуляции полипа), инородными телами и т.д.

28. 1. Клиника

Появляются боли в области повреждения. Поступающая в брюшную полость из места повреждения кишки кровь и кишечное содержимое усиливают боль в животе, появляется дефанс брюшной стенки. С присоединением и нарастанием перитонита состояние больных резко прогрессивно ухудшается. Нарастает вздутие живота, отмечается тахикардия, низкое кровяное давление, бледность кожных покровов, пот, расстройства дыхания. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота. Наличие подкожной эмфиземы в поясничной области свидетельствует о повреждении забрюшинной части ободочной кишки. Многие больные (80 – 90 %) поступают в состоянии шока, особенно при огнестрельных и минно - взрывных ранениях, вследствие тяжелых повреждений и сочетания травмы толстой кишки с травмами других органов (тонкой кишки, мочевого пузыря, паренхиматозных органов, сосудов, костей таза, трубчатых костей, черепа и т.д).

RzGMU.Info

28. 2. Диагностика

Клиническая диагностика дополняется (в ряде случаев в условиях операционной) рентгенографией органов брюшной полости и УЗИ, которые позволяют обнаружить воздух в брюшной полости и забрюшинном пространстве, наличие свободной жидкости в брюшной полости, инородные тела (рис. 60, 61). Широко применяется лапароскопия.

А

Б В Рис. 60. А. Обзорная рентгенограмма грудной полости и

поддиафрагмального пространства стоя. Свободный газ в брюшной полости. Серповидные просветления под куполами диафрагмы;

Б. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Инородное металлическое тело в прямой кишке;

В. Обзорная рентгенограмма брюшной полости. Ранение дробью. Множественные металлические тела.

RzGMU.Info

Рис. 61. Обзорная рентгенограмма брюшной полости стоя.

Послеоперационный перитонит. Горизонтальные уровни жидкости в брюшной полости. Единичные чаши Клойбера (парез кишечника). Зонд в желудке. Страховой дренаж в брюшной полости.

28. 3. Лечение При повреждении толстой кишки, в том числе

внутрибрюшинном повреждении прямой кишки или даже при подозрении на повреждение (когда нельзя исключить его имеющимися диагностическими методами) показано оперативное лечение – срочная лапаротомия.

До операции в течение 1 – 2 часов проводится противошоковая терапия с коррекцией гиповолемии, кровопотери. Целесообразно для восполнения объема циркулирующей крови и создания гемодилюции применение стабизола (6 %), рефортана (6 %), рефортана плюс (10 %), которые являются современными коллоидными плазмозаменителями первого выбора на основе гидроксиэтилированного кукурузного крахмала. Они дают стойкий волемический эффект в течение 4 – 8 часов и более 30 часов соответственно (рефортан плюс). Терапия продолжается в ходе операции и после нее. При наличии продолжающегося кровотечения больные оперируются в более ранние сроки. Целесообразно проведение антибактериальной терапии уже в предоперационном периоде.

Оптимальной считается срединная лапаротомия. Одной из важных задач, стоящих перед хирургом, после вскрытия брюшной