вскармл

МЕДИЦИНСКОЕ ОБРАЗОВАНИЕ

Кафедра педиатрии и детской кардиологии Кафедра педиатрии и неонатологии

Т.А. Клиорина, Е. Г. Храмцова,

Н.Н. Муравьева, А. А. Акимов

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Учебно-методическое пособие

Санкт-Петербург

Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова

2013

УДК 616-053 А43

А43 Актуальные вопросы вскармливания детей грудного возраста: учебно-методическое пособие / Т. А. Клиорина, Е. Г. Храмцова, Н. Н. Муравьева, А. А. Акимов. — СПб.: Издательство ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013. —20 с.

Рецензент:

Л. Г. Горячева — д-р. мед. наук, профессор, зав. отделом вирусных гепатитов ФМБА ФГУ НИИДИ.

В учебно-методическом пособии отражены основные аспекты вскармливания в грудном возрасте, являющиеся ведущими факторами, влияющими на рост и развитие ребенка, как в раннем возрасте, так и в последующие годы жизни. Представлены все основные сведения по расчету объема питания в зависимости от возраста ребенка, введению прикормов и коррекции, позволяющие составить рациональное меню для ребенка грудного и раннего возраста.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов 4 курса лечебного и 5 курса медико-профилактического факультетов для улучшения освоения студентами теоретического материала по теме «Вскармливание детей грудного и раннего возраста».

Утверждено в качестве учебно-методического пособия Методическим советом ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И. И. Мечникова, протокол № 4 от 16 мая 2013 г.

©Коллектив авторов, 2013

©Издательство СЗГМУ им. И. И. Мечникова, 2013

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ВСКАРМЛИВАНИЯ ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА

Рациональное вскармливание детей грудного возраста является залогом их адекватного роста и развития, а также высокого качества жизни, как в раннем детском возрасте, так и в последующие годы.

Выдающийся российский педиатр И. М. Воронцов разработал основные принципы, следуя которым врач может обеспечить оптимальное питание грудному ребенку.

Принципы физиологического питания по И. М. Воронцову:

1.Принцип физиологической адекватности питания.

2.Принцип достаточной энергетической обеспеченности.

3.Принцип мультикомпонентной сбалансированности питания.

4.Принцип нутриентного предобеспечения.

Виды вскармливания детей грудного возраста

1.Естественное («золотой стандарт» педиатрии).

2.Искусственное.

3.Смешанное — вид вскармливания, при котором молоко составляет 20–80% от общего объема молочного питания в сутки.

Естественное вскармливание — это вскармливание ребенка грудного возраста молоком матери при непосредственном прикладывании к груди с последующим введением прикормов. Содержание грудного молока при этом составляет не менее 80% от общего объема молочного кормления.

Основные особенности грудного молока

1.Наиболее подходящий продукт для грудных детей (физические, осмотические, микробиологические характеристики).

2.Оптимальный состав.

3.Отсутствие повреждающего действия при избытке.

4

4.Противоинфекционная и противовоспалительная защита.

5.Ограничение поступления аллергенов.

6.Формирование толерантности к продуктам, используемым матерью.

7.Формирование путей оптимального метаболизма нутриентов.

8.Развитие психоэмоциональной связи с кормящей матерью.

9.Адекватное развитие зубочелюстной системы.

Вродильном доме с целью становления достаточной по объему

ипродолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 мин после неосложненных родов на срок не менее чем на 30 мин.

Это аргументируют следующие положения:

1. Раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию.

2. Сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки.

3. Контакт матери и ребенка:

–оказывает успокаивающее действие на мать, исчезает стрессорный гормональный фон;

–способствует через механизмы импринтинга усилению чувства материнства, увеличению продолжительности грудного вскармливания;

–обеспечивает получение новорожденным материнской микрофлоры.

Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Одной из важных задач педиатров, в особенности участковых, является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, болью и др. Оценка адекватности лактации требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий.

5

Вероятными признаками недостаточной лактации являются:

–беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления;

–необходимость в частых прикладываниях к груди;

–длительное кормление, при котором ребенок совершает много сосательных движений при отсутствии глотательных;

–ощущение матерью быстрого полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет;

–беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик;

–скудный редкий стул.

Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела («контрольное» взвешивание) и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи.

Гипогалактия — секреторная недостаточность молочных желез.

Основные причины гипогалактии:

1.Недостаточная мотивация.

2.Позднее первое прикладывание к груди.

3.Редкое прикладывание к груди.

4.Лактационные кризы.

5.Нарушения режима.

6.Стрессы.

Противопоказания к грудному вскармливанию

Абсолютные		Относительные
со стороны	со стороны	со стороны	со стороны
матери	ребенка	матери	ребенка
• септицемия;	Врожденные	• злокачественные	• гемолитиче-
• тиф;	заболевания об-	новообразования;	ская болезнь
• профузные	мена веществ	• психические	новорожденных;
кровотечения;	(галактоземия,	заболевания;	• сенсибилиза-
• ВИЧ;	фенилкетонурия)	• мастит;	ция к грудному
• активный ТВС;		• трещины сосков;	молоку
• декомпенсиро-		• острое инфек-
ваное состояние		ционное заболе-
при хронических		вание;
заболеваниях;		• прием некото-
• острые психиче-		рых лекарствен-
ские заболевания		ных препаратов

6

Искусственное вскармливание — это вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока — специализированными адаптированными смесями, приготовленными преимущественно на основе коровьего молока. Материнское молоко в суточном рационе составляет менее 20%.

Перевод ребенка на искусственное вскармливание, особенно в первые месяцы жизни, для него далеко не безразличен, являясь своеобразным «метаболическим стрессом». Ни одна даже самая современная искусственная смесь не может являться полноценной заменой материнского молока. В связи с этим большое внимание врачей и среднего медицинского персонала должно уделяться правильному выбору «заменителей» женского молока с учетом индивидуальных особенностей здоровья, физического развития и аппетита.

Состав грудного и коровьего молока, на 100 мл смеси

Компонент	Грудное молоко	Коровье молоко
Энергия (ккал)	67	66
Белок (г)	1,2	3,2
Жир (г)	3,5	3,5
Углеводы (г)	7,0	4,3

Искусственные адаптированные смеси для питания грудных детей

Адаптированные смеси — это смеси, максимально приближенные по составу к женскому молоку, созданные с использованием современных технологий, способные обеспечить в достаточной степени адекватный рост и развитие ребенка.

Выделяют:

1)начальные (от 1 до 6 мес), последующие смеси (от 6 до 12 мес)

исмеси для детей после года;

2)сухие и жидкие смеси;

3)пресные и кисломолочные.

Примеры используемых адаптировынных смесей:

1.НАН-1, 2, 3 (Швейцария).

2.АГУША-1, 2 (Россия).

3.СЭМПЕР БЭБИ-1, 2 (Швеция).

7

4.НУТРИЛОН-1, 2 (Голландия).

5.CELIA-1, 2 (Франция).

НАН, НУТРИЛОН, АГУША — кисломолочные.

Лечебные смеси

Одной из наиболее важных проблем современной педиатрии является пищевая аллергия, которая чаще всего обусловлена аллергией к белкам коровьего молока.

Очень важно выявить риск развития пищевой аллергии (по семейному аллергоанамнезу) и предотвратить ее появление с помощью специальных смесей, в которых осуществлен частичный гидролиз белка.

Примерами таких смесей — частичных гидролизатов — являются:

1.ФРИСОЛАК ГА (Нидерланды).

2.НУТРИЛАК ГА (Россия).

3.НАН ГА (Швейцария).

4.ХИПП ГА (Германия).

В случае если у ребенка уже имеются симптомы пищевой аллергии, ему необходимы смеси с глубоким гидролизом белка.

Для диетотерапии легких и среднетяжелых форм пищевой аллергии у детей от 0 до 12 мес используются смеси, произведенные на основе гидролиза сывороточного белка. Такие смеси не только оказывают лечебное воздействие, но и способствуют индукции толерантности к белкам коровьего молока.

Примерами таких смесей — сывороточных гидролизатов — являются:

1.ФРИСОПЕП (Нидерланды).

2.НУТРИЛОН Пепти Аллергия (Нидерланды).

3.НУТРИЛАК пептиди СЦТ (Россия).

Для диетотерапии тяжелых форм аллергии к белкам коровьего молока используются смеси, в которых произведен глубокий гидролиз казеина:

1.ФРИСОПЕП АС (Нидерланды).

2.ЭНФАМИЛ Нутрамиген (США).

3.НУТРИЛОН Пепти Гастро (ТСЦ).

Последним и наиболее эффективным достижением в диетотерапии тяжелых форм пищевой аллергии являются аминокислотные смеси — смеси, в которых белок на 100% замещен аминокислотами, не вызывающими аллергию.

8

В нашей стране эта группа смесей представлена смесью НЕОКЕЙТ (Великобритания). Эта смесь позволяет ребенку абсолютно гармонично развиваться и может назначаться при необходимости на длительный промежуток времени. Однако в большинстве случаев иммунная система ребенка восстанавливается уже через несколько недель и позволяет перейти на менее гидролизованное питание.

Общепризнанной в настоящее время является роль пребиотиков в формировании кишечной микробиоты и, как результат, укреплении иммунной системы ребенка. Универсально признаны и зарегистрированы в настоящее время две химические группы пребиотиков:

1.Фруктоолигосахариды (ФОС).

2.Галактоолигосахариды (ГОС).

Использование смесей, обогащенных ГОС/ФОС, приводит к значительному снижению частоты инфекционных заболеваний, а также аллергических проявлений у детей.

Примерами таких смесей являются:

1.НУТРИЛОН Иммунофортис (оптимальное сочетание ГОС/ ФОС).

2.ФРИСОЛАК Gold (с пребиотиками, нуклеотидами и селе-

ном).

3.HIPP Combiotic (с пребиотиками и пробиотиками на основе глубоко расщепленного сывороточного белка).

4.SEMPER Nutrodefense (c пребиотиками ГОС, полиненасыщенными жирными кислотами, нуклеотидами)

Самым физиологичным углеводом для ребенка грудного возраста является лактоза. Однако целый ряд состояний, включающих как первичный, так и вторичный дефицит лактазы, требуют снижения содержания или полного отсутствия лактозы в питании. Так, в частности, значительно сокращаются сроки выздоровления детей при кишечных инфекциях, особенно ротавирусной этиологии, при отсутствии лактозы в питании, уменьшается выраженность колик

исрыгиваний у грудных детей.

Всвязи с этим появились специализированные безлактозные молочные смеси, хорошо себя зарекомендовавшие при указанных состояниях.

9

Примерами таких смесей являются:

1.ЭНФАМИЛ Лактафри.

2.CELIA LF.

3.НУТРИЛАК безлактозный.

4.НУТРИЛОН безлактозный.

Выраженные срыгивания — также одна из наиболее частых проблем детей раннего возраста. Для борьбы с ними предложены:

1.ЭНФАМИЛ Антирефлюкс (смесь на основе рисового крахмала).

2.ФРИСОВОМ, НУТРИЛОН Антирефлюкс (смеси на основе камеди рожкового дерева).

Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия). Необходимо контролировать прибавку массы тела.

Расчет суточного объема питания

Формула Финкельштейна:

В первые 9 дней: (возраст в днях) × 70 (при массе тела <3200); (возраст в днях) × 80 (при массе тела >3200).

Объем пищи на одно кормление по Шабалову:

3 × день жизни × масса в кг.

Методы расчета объема питания для детей старше 2-х недель:

1. Калорийный:

1-я четверть года — 120 ккал/кг/сут;

2-я четверть года — 115 ккал/кг/сут;

3-я четверть года — 110 ккал/кг/сут;

4-я четверть года — 100 ккал/кг/сут.

2. Объемный метод:

2–6 нед — 1/5 массы тела; 6 нед — 4 мес — 1/6 массы тела;

4 мес — 6 мес — 1/7 массы тела;

6 мес — 12 мес — 1/8 массы тела.

10

Прикорм

Прикорм — это замена грудного молока и детских молочных смесей другими продуктами с целью введения дополнительных пищевых веществ для роста и развития ребенка. Он используется при всех видах вскармливания.

Плюсы прикорма:

1)дополнительное введение минеральных веществ: Ca, Fe, P, Mg, K и др.;

2)введение балластных веществ;

3)увеличение введения основных пищевых веществ с сохранением общего объема питания;

4)пищевое воспитание ребенка — освоение навыков употребления более густой пищи (кусание, жевание).

Основные виды прикорма

Продукт	Возраст
Овощное пюре	С 4–6 мес
Каша	С 4–6 мес
Фруктовый сок, пюре	С 4–6 мес
Растительное и сливочное масло	С 4–6 мес
Мясное пюре, творог
Сухари, печенье	С 6 мес
Рыбное пюре, кисломолочные	С 7 мес
продукты	С 8 мес

Критерии, позволяющие давать прикорм:

1.Возраст и удвоение массы тела.

2.Состоявшееся или текущее прорезывание хотя бы одного зуба.

3.Угасание рефлекса выталкивания пищи языком.

4.Готовность ребенка к жевательным движениям.

5.Уверенное сидение и владение головкой, для того чтобы мог отказаться от еды.

6.Зрелость функциональности ЖКТ.

Критерии усвоения прикорма:

1.Нормальная прибавка в весе.

2.Хороший аппетит.

3.Хороший эмоциональный тонус.

4.Нормальный стул.

5.Нормальная копрограмма.