Особливості застосування композитних матеріалів у дітей

Композитні матеріали широко використовуються в дитячої стоматології. Вони добре зарекомендували себе при лікуванні карієсу переважно передніх зубів, травматичних уражень постійних зубів, недосконалого емалегенезу,. шинуванні рухомих зубів унаслідок їхнього травмування, фіксуванні ортодонтичних брекетів, а також як тимчасові пломби при розкритті чи травмуванні пульпи, як альтернативний метод.

Особлива будова несформованих зубів, тобто тонкий і слабомінералізований дентин, велика порожнина зуба. виражені роги пульпи, широкі дентинні канальці становлять небезпеку для пульпи. Це особливо важливо, якщо товщина дентину, що покриває порожнину зуба, не перевищує 1 мм.

Найбільш розповсюджений спосіб захисту пульпи - це використання прокладок, що містять гідроокис кальцію, що стимулюють одонтобласти до утворення вторинного дентину і створюють бактерицидну дію.

Матеріали з гідроокисом кальцію піддаються деградації, тому їх доцільно покривати таким ізолюючим прокладочним матеріалом, як карбоксилатний чи склоіономерний цемент. Особливо рекомендуються склоіономерні цементи, виділяючі фтор.

Використовувати композити у дітей важко через необхідність протравляння емалі. Варто цілком уникати контакту протравника з дентином чи цементом кореня. Для зубів з незакінченим розвитком час протравляння скорочується до 15-20 секунд.

Засоби, що підвищують зчеплення з емаллю, - адгезивні системи (bond) - можна безпечно використовувати в дітей. Однак спірним залишається питання необмеженого застосування сполучних елементів з дентином, т.з. праймерів (praimer). Застосування композитів у дітей обумовлено також і емоційною поведінкою пацієнта, від якої в значній мірі залежить збереження сухого робочого поля.

Ендодонтичні маніпуляціі в кореневих каналах в молочних зубах та з несформованим коренем.

Успіх ендодонтичного лікування багато в чому залежить від якісного заповнення (обтурації) кореневих каналів. Пломбування кореневих каналів в зубах проводиться з метою ізоляції періодонту від можливого проникання мікроорганізмів та продуктів їх життєдіяльності через апікальний отвір і бокові відгалуження каналу. Крім того, при пломбування кореневих каналів в тимчасових та постійних зубах з несформованими коренями нашою метою є завершення росту кореня, утворення верхівки кореня в тимчасових зубах та її закриття в постійних.

Іменно якістю виконання даного етапу визначаються результати та віддалені наслідки ендодонтичного лікування. Техніка пломбування кореневих каналів у зубах з несформованими коренями має ряд особливостей і вимагає від лікаря-стоматолога ґрунтовних знань вікової анатомії щелепно-лицевої ділянки та власне зубів, класифікацію та позитивні і негативні властивості матеріалів, що використовуються для пломбування кореневих каналів, методик пломбування кореневих каналів.

Ендодонтичне лікування включає обов'язкову послідовність вказаних нижче етапів:

1. Розкриття порожнини зуба

2. Ампутація та екстирпація пульпи зуба.

3. Механічна (інструментальна) обробка кореневих каналів.

4. Медикаментозна обробка кореневих каналів.

5. Пломбування каналів

Трепанацію коронки зуба здійснюють відповідно до топографічної анатомії, відомої для даного зуба і підтвердженою діагностичною рентгенограмою. На цьому етапі використовують звичайні бори, фіксовані у високошвидкісному наконечнику.

Після розкриття порожнини зуба або за наявності її сполучення з каріозною порожниною для повного розкриття пульпової камери необхідно використовувати ендобори - твердосплавні бори або алмазні головки різної форми (Maillefer Endo-Z) із заокругленою тупою вершиною, позбавленою ріжучих граней або алмазного напилення (Batt-тип верхівки). Застосування таких борів практично виключає небезпеку перфорації дна порожнини зуба. Для туалету порожнини зуба можна використовувати ендодонтичні екскаватори, відмінні від звичних більшою робочою частиною.

Порожнина зуба вважається правильно розкритою і сформованою, якщо забезпечений плавний перехід в неї стінок каріозної порожнини або трепанаційного отвору і відкритий вільний доступ до гирл всіх кореневих каналів. Пошук гирл здійснюють за допомогою ручних ендодонтичних зондів (explorers) різної форми.

Ампутація пульпи зуба - видалення коронкової частини пульпи, проводиться частково при розкритті порожнини зуба борами, а закінчується гострими екскаваторами.

Екстирпація – видалення коренової пульпи, проводиться з допомогою пульпекстракторів, які вводяться в кореневий канал осторожно по стінці кореня зуба до упору. Після цього пульпекстрактор повертають на 90-180 ⁰ і виводять його з зуба.

Механічна обробка ставить за мету видалити вміст кореневих каналів, зняти шар найбільш інфікованого дентину і розширити канал, створивши умови для його пломбування.

Механічна обробка включає наступні етапи:

1. Розкриття гирла каналу (каналів).

2. Проходження кореневого каналу (каналів).

3. Розширення кореневого каналу (каналів).

Розширення гирла кореневих каналів важливо не стільки в плані ефективності лікування, скільки в створенні зручності в роботі при проходженні і пломбуванні каналів. При цьому необхідно зберігати якомога більше здорову зубну тканину, щоб запобігти ослабленню стінок зуба.

Про необхідність розкриття зуба знають всі, але не завжди це виконується. Розкриття порожнини необхідне для створення прямолінійного доступу до верхівки коріння і хорошого огляду. При цьому від лікаря потрібне хороше знання топографії порожнини зуба, можливих варіацій і кількості коренів і каналів. Нижче подано таблицю з варіантами топографії порожнини зуба за Поліщук М.М., (1998), в дужках – частота клінічних випадків у відсотках (таблиця №4):

Ендодонтичну обробку кореневих каналів тимчасових зубів проводять набагато рідше, ніж постійних, - переважно на стадії стабілізації кореня. На всіх етапах ендодонтичного лікування необхідно звертати увагу на анатомо-фізіологічні особливості тимчасових зубів. На етапі клінічної діагностики повинні враховуватися особливості перебігу пульпітів і періодонтиту в тимчасових зубах і їх диференціальної діагностики, завищені в нормі показники електроодонтометрії при несформованому корені або корені, що розсмоктується, можливу неадекватність реакції дитини на стандартні проби і методи. Особливо ретельно необхідно підходити до оптимального вибору лікувальної тактики. Знеболення слід проводити з урахуванням віку дитини і виконання необхідних умов проведення анестезії у дітей. При розкритті порожнини зуба потрібно мати на увазі її більший відносний розмір в тимчасових зубах при меншій товщині і твердості твердих тканин, а також топографо-анатомічні особливості пульпової камери в порівнянні з постійними зубами. Слід пам'ятати про велику варіабельність анатомії кореневих каналів тимчасових зубів, значне розходження коренів в молярах. При визначенні робочої довжини зуба необхідно враховувати, що інструментальну обробку каналу тимчасового зуба слід завершувати не далі, ніж за 1-2 мм від рентгенологічної верхівки (таблиця №5).

Таблиця № 4

Зуби	Середня довжина зуба (ММ)	Кільк. коренів	Кільк. каналів	Специфічні особливості
1	2	3	4	5
Верхній центральний різець	23	1(100)	1(100)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта часто, 3. пришийкове звуження
Верхній бічний різець	22	1(99,9)	1(99,9)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта часто, 3. апікальна частина кореня часто загнута піднебінно
Верхнє ікло	27	1(99,9)	1(99,9)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто,
Верхній перший премоляр	21	1(19) 2(80) 3(1)	1(4) 2(95) 3(1)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто, 3. вгнутість на мезіальной поверхні
Верхній другий премоляр	22	1(90) 2(9) 3(1)	1(75) 2(24) 3(1)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто
Верхній перший моляр	21	2(15) 3(85)	3(60) 4(40)	1. латеральні канали іноді 2. апікальна дельта нечасто, 3. мезіо-буккальний корінь 2-го каналу в 40%
Верхній другий моляр	20	1(1) 2(19) 3(80)	1(1) 2(2) 3(57) 4(40)	1. латеральні канали іноді, 2. апікальна дельта нечасто, 3. мезіо-буккальний корінь 2-го каналу в 40%
Нижні різці	21-22	1(100)	1(60) 2(40)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто
Нижнє ікло	26	1(98) 2(2)	1(94) 2(2)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто
Нижній перший премоляр	22	1(100)	1(75) 2(20) 3(5)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто 3. другий канал в 15%
Нижній дру-гий премоляр	22	1(100)	1(89) 2(10) 3(1)	1. латеральні канали нечасто, 2. апікальна дельта нечасто
Нижній перший моляр	21	2(98) 3(2)	2(13) 3(80) 4(7)	1. латеральні канали у області біфуркації, 2. апікальная дельта часто в медіальному корені, 3. медіальний корінь - в 13% тільки один канал, 4. дистальний корінь - в 7% 2 канали
Нижній другий моляр	20	3(1) 2(84) 1(15)	4(7) 3(77) 2(13) 1(3)	1. латеральні канали у області біфуркації, 2. апікальна дельта часто в медіальному корені, 3. медіальний корінь - в 13% тільки один канал, 4. дистальний корінь - в 7% 2 канали

Таблиця № 5

Середні значення довжини

коренів і коронок тимчасових зубів (Berkovitz B.K.B. et al., 1992)

Щелепа	Зуб	Висота коронки, мм	Довжина коріння, мм	Співвідношення довжини коронки до довжини коріння
Верхня	I	6,0	10,0	1:1,7
	II	5,6	10,2	1:1,8
	III	6,5	13,0	1:2
	IV	5,1	10,0	1:2
	V	5,7	11,7	1:2
Нижня	I	5,0	9,0	1:1,8
	II	5,2	9,8	1:1,9
	III	6,0	11,2	1:1,9
	IV	6,0	9,8	1:1,6
	V	5,5	12,5	1:2,3