При травматизації легкої та середньої важкості у підлітковому чи юнацькому віці, у випадку наявності психопатичних рис характеру вони можуть стрімко загострюватись.

Диференціація таких психопатоподібних станів від психопатій грунтується головним чином на їх більш складній, по суті поліморфній психопатологічній структурі. Адже в них завжди співіснують різнорідні психопатичні радикали, які ніколи не поєднуються при істиних психопатіях.

Травматична енцефалопатiя - патологiчний стан мозку, що є наслiдком контузiї i характеризується наявнiстю психопатологiчних та локальних неврологiчних симптомiв, якi залежать вiд локалiзацiї та масивностi ураження, загальним зниженням психiчної дiяльностi та порушеннями iнтелектуально-мнестичних функцiй.

Спостерiгаються також вегетативно-вазомоторнi та вестибулярнi розлади, якi, втiм, менш вираженi i не такi стабiльнi, як при травматичнiй церебрастенiї.

Таким чином, при травматичнiй енцефалопатiї переважають синдроми кiркових уражень (лобних, тiм'яних, скроневих та iн.) i формується стiйка психiчна недостатнiсть, яка може приймати наступнi клiнiчнi форми:

Експлозивний тип - характеризується рiзкою дратiвливiстю, вибуховiстю, втратою самоконтролю, брутальнiстю, агресивнiстю. В силу цих якостей хворi постiйно конфлiктують з оточуючими, вiдзначаються егоїзмом, грубим прагненням до задоволення власних потреб, можуть виявляти сутяжнi тенденцiї.

Ейфоричний тип - вiдрiзняється неадекватно пiдвищеним фоном настрою, що супроводжується втратою критики до своїх дiй, безтурботнiстю, розгальмованiстю потягiв.

Апатичний тип - властива в'ялiсть, аспонтаннiсть, повiльнiсть.

І травматична астенiя, i травматична енцефалопатiя є органiчними захворюваннями, якi вiдрiзняються глибиною ураження головного мозку.

156

Травматична епiлепсiя - варiант травматичної енцефалопатiї, що характеризується наявнiстю епiлептиформних явищ, прояви яких залежать вiд локалiзацiї i особливостивостей травми. Судомні напади можуть виникати і у гострому періоді внаслідок подразнюючої дії, наприклад, кісткових уламків. Але про розвиток травматичної епілепсії свідчать напади обумовлені наслідками самої ЧМТ які з’являються через багато місяців, а іноді навіть років після травми.

Характерний поліморфізм пароксизмальних розладів, але найчастіше зустрічаються генералізовані, джексонівські та малі напади. При безпосередньому ураженнi моторної кори можливi припадки джексонівського типу на фоні збереженої свiдомостi. В iнших випадках пароксизми можуть починатись з джексонiвських, а потiм генералiзуватись iз втратою свiдомостi. Від генуїнних такі напади відрізняє бiльша тривалiсть, iнодi можливiсть iстеричних включень. У таких випадках, як правило, характерний зв’язок з психотравмуючою ситуацією, напад починається зі спалаху гніву або ридань, а потім переходить у звичний стереотип епілептичного пароксизма.

Постiйними симптомами травматичної епiлепсiї являються вегетативновазомоторні і вестибулярні порушення, підвищена стомлюваність, помірно виражене загальне зниження інтелектуально-мнестичних функцій – ознаки, що властиві будь-якій травматичній енцефалопатії.

Окрiм припадкiв, можуть спостерiгатись сутiнки, особливi стани свiдомостi, коливання настрою (дисфорiї), змiни характеру (дратiвливiсть, iмпульсивнiсть), однак при цьому не буває в'язкостi i тугорухливостi.

Поява сутінкових станів свідчить про несприятливий перебіг хвороби.

157

Травматичний паркінсонізм є наслідком масивного стовбурового ураження, що захоплює екстрапірамідну систему. На тлі різко виражених стовбурових симптомів (вазомоторних, вегетативних, вестибулярних) у гострій стадії розвиваються симптоми, тотожні енцефалітичному паркінсонізмові: скутість, амімія, ригідність м’язів, монотонна повільна мова, порушення окуломоторики, недостатність конвергенції, іноді параліч погляду.

Психічні розлади - в'ялість, апатія, безініціативність, стомлюваність. Іноді спостерігається гіперчутливість до подразників. Хворі пасивно контактні, абулічні, до свого стану ставляться не критично. Перебіг одноманітний, без прогредієнтності, зі схильністю до редукції симптоматики.

Травматичне слабоумство - незворотний патологічний стан, який виникає внаслідок важкого дифузного пошкодження тканин головного мозку. За своєю суттю це одна з форм травматичної енцефалопатії, за якої поряд з неврологічною симптоматикою, апатичними чи ейфоричними елементами спостерігається значна інтелектуальна деградація з втратою критики до своїх дій та грубими порушеннями пам'яті. Характерна наявність локальних симптомів і відсутність прогредієнтності. Іноді спостерігаються пароксизми і сутінкові стани свідомості.

ІV. Пізні травматичні психози.

Пізні травматичні психози виникають у проміжок часу від одного до п’ятнадцяти років після перенесеної травми. Виникають вони, як правило, у випадку поєднаного впливу патогенних чинників і вже наявної астенії внаслідок несприятливого перебігу травматичної хвороби. При цьому дебютні етапи хвороби забарвлені психотравмою, інфекцією чи алкоголізацією нерідко настільки яскраво, що роблять досить проблематичною для лікаря диференційну діагностику із відповідним екзогенним психозом.

Сутінкові стани свідомості, деліріозний синдром.

158

Стани затьмареної свідомості спостерігаються переважно у хворих із судомними нападами і мають поліморфну структуру. Іноді вони виникають безпосередньо після судомних, рідше малих нападів.

Такі "сутінки" починаються раптово, з моторними розладами, переважно збудженням і неможливістю продуктивного мовного спілкування. Тривають такі стани не довго ( хвилини, години), вихід часто літичний, з повною амнезією.

При виникненні поза зв'язком із пароксизмом, як правило, під дією соматично шкідливих факторів, наприклад алкогольних ексцесів, виникають провісники у вигляді диссомній, церебрально-органічних симптомів (головні болі, шум у вухах, астенічні прояви та ін.) і пригнічено-тривожного настрою. І вже після цього розвивається затьмарення свідомості, що супроводжується різноманітними продуктивними розладами, передовсім маячливими, галюцінаторними та афективними, рідше - психосенсорними.

В картині психозу присутні деліріозні та онейроідні компоненти. Все це супроводжується різкими вегето-судинними симптомами. Тривалість цих станів сягає від декількох годин до 3-5 діб. Притаманні люцидні (світлі) проміжки. Вихід критичний, після тривалого сну, з частковою амнезією, яка спостерігається не завжди.

Депресивний та маніакальний синдроми (афективні психози).

Характерний перебіг у вигляді періодичних маній чи депресій або біполярно. Маніакальна форма розповсюдженіша за депресивну і при біполярному варіанті протікає завжди важче за депресію. Серед хворих переважають жінки.

Під час перших маніакальних нападів частими є стани затьмарення свідомості, які у випадку подальших депресивних епізодів (біполярний перебіг) зникають, а при повторних маніакальних станах повторюються.

Депресії супроводжуються плаксивістю або дисфоричністю, вазовегетативними розладами, іпохондрією, що коливається між надцінною і

159

маячливою. Про їх поглиблення свідчить наростання тривоги і ажітації або, рідше, депресивно-параноїдних розладів.

Тривалість нападів 1-3 місяці, частота буває різною. Кожен наступний пароксизм протікає по типу "кліше", з поступовим спрощенням симптоматики.

Манії розгортаються переважно гостро. У підвищеному афекті змінюють одне одного благодушність, гнівливість і дратівливість. У важких випадках приєднується моріоподібна дурашливість і пуерильнопсевдодементні риси. Рухова активність непродуктивна, метушлива. При ускладненні клінічної картини психозу виникає сутінкове або аментивноподібне затьмарення свідомості, що супроводжується уривчастим маяченням, галюцінаціями та інкогерентним руховим збудженням в якому переважають стереотипні елементарні рухові реакції. Таким же беззв'язним є і мовне збудження.

Тривалість легких маніакальних епізодів 1-3 місяці, при ускладненні розладами свідомості - до півроку. Перебіг періодичних маній переважно по типу "кліше" з поступовою прогредієнтністю. Лише у небагатьох хворих, переважно після 50 років, приступи ускладнюються неінтенсивними маячливими конфабуляціями. Органічні зміни при маніакальних і біполярних психозах можуть досягати ступеня вираженого дисмнестичного слабоумства.

Галюцінаторно-маячливий синдром.

Галюцінаторно-маячливі психози складають близько 33% усіх пізніх травматичних психозів. Виникають вони, як правило, у віці після 40 років, під впливом провокуючих факторів.

У віддаленому періоді після травми переважно спостерігаються астенічні прояви з чітким апатичним компонентом або психопатоподібні стани з дисфорією і експлозивністю. Можливе виникнення пароксизмів, у тому числі і судомних. Появі галюцінаторно-маячливого психозу передують епізоди сутінкового, деліріозного чи онейроідного затьмарення свідомості з інтенсивними вербальними галюцінаціями та маячнею. Рідше дебютні

160

приступи протікають у формі гострої чуттєвої маячні у поєднанні з вербальними галюцінаціями. Під час наступних пароксизмів у клінічній картині домінують вербальний галюціноз і галюцінаторне маячення.

У більшій частині випадків психози протікають пароксизмально, з поступовим скороченням тривалості загострень і згладженням клініки за рахунок редукції маячливого та афективного компонентів, а також внаслідок зменшення інтенсивності галюцінозу. Іноді в структурі редукованих пароксизмів на перший план виходять паранойяльні розлади - наприклад, ревнощі або сутяжні тенденції. Перехід до хронічного типу перебігу спостерігається рідко, у таких випадках відбувається або "застигання" психозу на етапі галюцинозу, або поступове ускладнення галюцінозу симптомами бідної за змістом галюцінаторної парафренії. У таких хворих органічні зміни найбільш помітні, досягаючи ступеня слабоумства.

ЛІКУВАННЯ.

Хворі, які перенесли ЧМТ повинні лікуватись в умовах неврологічних або хірургічних стаціонарів, а при виникненні психічних розладів – у психіатричних. За умови отримання травм легких ступенів тяжкості необхідне дотримання постільного режиму не менше десяти днів, при середніх та важких – не менше трьох тижнів.

Гострий період - одразу після травми головні лікарські зусилля спрямовуються на послаблення набряку мозку (основна патогенетична ланка розвитку психічних порушень). Постраждалим із контузією та струсом мозку показаний холод на голову. У всіх випадках рекомендована дегідратація, для чого призначають в/в 40% глюкозу 40-60 мл, підшкірне введення 500 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Одночасно прагнуть зменшити проникність судин: 10 мл 10% розчину хлориду кальцію, 5% пентамін по 1 мл двічі на день. Для боротьби з внутрішньочерепною гіпертензією проводять повторні спинномозкові пункції крапельно виводячи до 40 мл ліквору, в/м вводять 10 мл 25% магнію сульфату, 1% лазикс 2 мл.

161

Для лікування судомного синдрому та психомоторного збудження у гострому періоді застосовують 0,5% седуксен 3-4 мл в/в; для тамування психомоторного збудження в рамках затьмарення свідомості (деліріозного, сутінкового) показане парентеральне введення 2мл 2,5% аміназіну, 3 мл 2% дімедролу.

З метою профілактики розвитку коматозних явищ та інших ускладнень показане в/в введення пірацетаму 70-140 мг/кг ваги тіла на день, оксибаротерапія.

Психотропні засоби застосовують у всіх періодах орієнтуючись на показання. При дисфоричних проявах показаний неулептил по 20 мг двічі на добу. При депресивних станах - триптизол по 50 мг двічі на день, тізерцин 50 мг на ніч, еленіум по 10 мг двічі на день чи седуксен по 10 мг тричі на день. Останній особливо ефективний у випадку виражених вазо-вегетативних розладів. При сутінковому затьмаренні свідомості та делірії доцільне внутрішньом'язове введення аміназіну 2,5% - 2 мл.

Після подолання гострих явищ застосовують також розсмоктуючу терапію: фібс 1 мл №30, алое 1мл № 30 п/шк, лідазу, скловидне тіло та ін.

Увіддаленому періоді лікування астенічних і психопатоподібних станів багато в чому подібне. Передовсім це полегшені умови праці на період декількох років після травми. Рекомендована загальнозміцнююча, седативна

ідегідратаційна терапія: розчин глюкози 40%-20мл з 5мл вітаміну С, ін’єкції вітамінів В1 5%-1мл, В6 5%-1мл, а також препарати небарбітурового ряду, що нормалізують сон: радедорм в таб. 5 мг перед сном, адалін, бромурал.

При підвищеній збудливості і експлозивності - еленіум 10-20 мг двічі на день, неулептіл 20мг двічі на добу, аміназін 25-75 мг.

Увипадку переважання в’ялості, апатії та стомлюваності після курсу загальнозміцнюючої терапії можна на тривалий декількамісячний термін призначити тонізуючі та стимулюючі засоби: настойки лимонника, женьшеня, елеутерококу по 30-40 крап. тричі на день. На менші сроки (2-3 тиж.) призначають фенатін по 0,005 тричі на день, центедрин 5 мг двічі на

162

день, а також ін’єкції стрихніну 0,1%-1мл п/шк та миш’яку (арсенат натрію) 1%-1мл. п/шк. Вегетостабілізуючу дію має седуксен.

Терапія епілептиформних проявів проводиться аналогічно лікуванню епілепсії. При лікуванні ендоформних психозів показані психотропні засоби аналогічні тим, які застосовуються у лікуванні шизофренії та біполярного афективного розладу (нейролептики, транквілізатори, антидепресанти).

Практично у всіх випадках стаціонарного лікування хворих з віддаленими наслідками ЧМТ показана спино-мозкова пункція і застосування розсмоктуючої терапії.

Велике значення має психотерапія та підтримання соціальної активності таких хворих. Раціональне працевлаштування повинне враховувати їх підвищену чутливість до високої температури, задухи, перепадів атмосферного тиску та ін. Іноді це потребує професійної переорієнтації.

ЕКСПЕРТИЗА.

Лікарсько-трудова - трудовий прогноз при ЧМТ залежить від прогнозу клінічного. Обмежено працездатними, з призначенням їм ІІІ групи інвалідності, визнаються хворі зі стійкими неврозота психопатоподібними розладами або сприятливо протікаючою травматичною епілепсією.

Непрацездатними, з призначенням ІІ, або навіть І групи інвалідності визнають осіб з прогредієнтним перебігом пароксизмальних розладів і наростаючими змінами особистості, переважно за епі-типом, ендоформними психозами та слабоумством. У деяких випадках можуть бути визнані непрацездатними особи з астенією в якій домінує адинамічний компонент.

Військово-лікарська експертиза - особи з вираженими стійкими наслідками черепно-мозкової травми, до яких належать травматичне слабоумство, пароксизмальні стани з наростаючим психічним зниженням і посиленням епілептоідних рис особистості та пізні травматичні психози з рецидивуючим перебігом визнаються непридатними до військової служби і знімаються з воїнського обліку. За наявності стійких, але нерізко виражених

163