ГЕМОБЛАСТОЗЫ

Доц. А.Н.Крючков

Определение. Гемобластозами называются опухоли, развивающиеся из кроветворных клеток и их производных.

Классификация. К гемобластозам в настоящее время относят пять групп патологических процессов:

1. Лейкемии (лейкозы)

2. Миелоидные саркомы

3. Лимфомы (злокачественные лимфомы)

4. Гистиоцитарные опухоли (опухоли из макрофагов)

5. Опухоли из тучных клеток (мастоцитоз)

Миелодиспластические синдромы. Своеобразные изменения красного костного мозга, нередко предшествующие развитию лейкемий, носят название миелодиспластические синдромы.

I. ЛЕЙКЕМИИ

Определение. Лейкемиями называют гемобластозы, при которых опухолевые клетки образуются в ткани красного костного мозга, в последующем мигрируют в периферическую кровь, с током которой распространяются в различные органы.

Основные термины, характеризующие изменения в организме при лейкемиях. Наличие лейкемических клеток в экстраваскулярной ткани костного мозга и других органов называется лейкемической инфильтрацией (лейкемическим инфильтратом), концентрация их в просвете сосудов обозначается термином лейкемические стазы. Благодаря распространению опухолевых клеток с током крови при лейкемиях могут формироваться поражения любых органов и тканей, поэтому эти заболевания называют системными гемобластозами.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Лейкемии классифицируют по двум основным принципам:

I. Особенности развития заболевания. Различают первичные и вторичные лейкемии.

Первичные лейкемии – лейкемии, развивающиеся без предшествующего опухолевого поражения кроветворной ткани.

Вторичные лейкемии – лейкемии, возникающие на фоне существующего гемобластоза: (1) лимфомы, (2) миелоидной саркомы или (3) мастоцитоза.

Трансформация несистемного гемобластоза в лейкемию называется лейкемизация. Наиболее часто лейкемизации подвергаются злокачественные лимфомы.

II. Клинико-морфологическая классификация. Выделяют острые и хронические лейкемии.

Острые лейкемии – лейкемии, при которых уже в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют незрелым кроветворным элементам (бластам и их предшественникам).

Хронические лейкемии – лейкемии, при которых в начале заболевания опухолевые клетки соответствуют созревающим и зрелым кроветворным элементам.

В последующем при хронической лейкемии развивается ухудшение состояния.

Исходя из этого, выделяют две основные стадии в течении хронических лейкемий: (1) хроническая (доброкачественная, моноклоновая) и (2) острая (злокачественная, поликлоновая).

Различают два типа манифестации злокачественной стадии хронической лейкемии: (1) бластный криз (бластная трансформация) и (2) акселерация.

У большинства больных развивается бластный криз – значительное увеличение числа незрелых опухолевых клеток (бластных клеток) в периферической крови и в костном мозге (20% и более). При этом хроническая лейкемия приобретает признаки острой лейкемии.

У части больных ухудшение состояния сопровождается менее значительным увеличением количества бластных клеток, что обозначается термином акселерация. Фаза акселерации может предшествовать развитию бластного криза.

В зависимости от направления дифференцировки опухолевых клеток различают (1) миелоидные (нелимфоидные) и (2) лимфоидные лейкемии.

Среди миелоидных лейкемий выделяют (1) лейкемии с трансформацией кроветворных клеток одного ростка, (2) лейкемии с дивергентной дифференцировкой (опухолевая трансформация клеток двух ростков) и (3) панмиелоз [острый панмиелоз с миелофиброзом] (опухолевая трансформация всех трёх ростков кроветворных клеток).

Острые миелоидные лейкемии

К острым миелоидным лейкемиям относятся следующие основные заболевания:

1) острая миелоидная лейкемия с минимальной дифференцировкой: протекает наиболее агрессивно среди всех острых миелоидных лейкемий, опухолевые миелобласты очень похожи на лимфобласты, поэтому диагноз можно поставить только при помощи иммуноцитохимического исследования.

2) острая миелоидная лейкемия без признаков созревания: опухолевые миелобласты определяются при помощи обычного микроскопического исследования, но в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и нейрофильных гранулоцитов не достигает 10% от всех неэритроидных клеток.

3) острая миелоидная лейкемия с признаками созревания: в отличие от лейкемии без признаков созревания, при этом заболевании в костном мозге количество промиелоцитов, миелоцитов и гранулоцитов превышает 10% от всех неэритроидных клеток.

4) при острой промиелоцитарной лейкемии опухолевые клетки в основном соответствуют промиелоцитам; в большинстве случаев заболевание проявляется геморрагическим синдромом, как правило, ДВС-синдромом.

5) острая миеломоноцитарная лейкемия характеризуется одновременной пролиферацией бластных клеток нейтрофильного и моноцитарного рядов; заболевание часто проявляется лейкемической инфильтрацией дёсен и вследствие этого их кровоточивостью.

6) острая монобластная/моноцитарная лейкемия: при острой монобластной/моноцитарной лейкемии более 80% неэритроидных клеток костного мозга представлены монобластами и промоноцитами. Если не менее 80% моноцитоидных клеток периферической крови и костного мозга являются монобластами, лейкемию называют монобластной, при меньшем количестве – моноцитарной.

7) острая эритроидная лейкемия (болезнь Ди Гульельмо) диагностируется в том случае, когда число эритробластов составляет не менее 50% от всех ядросодержащих кроветворных клеток костного мозга.

8) острая мегакариобластная лейкемия характеризуется наличием не менее 50% мегакариобластов среди бластных клеток костного мозга.

9) острая базофильная лейкемия диагностируется при выявлении в опухолевых миелобластах созревающих базофильных гранул.

10) острый панмиелоз с миелофиброзом.

Хронические миелоидные лейкемии

К хроническим миелоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1) хроническая миелогенная лейкемия является одним из наиболее часто встречающихся вариантов лейкемий. В 95% наблюдений в опухолевых клетках обнаруживается так называемая филадельфийская хромосома (Ph) – результат транслокации t(9;22). Другим характерным признаком заболевания является наличие реаранжировки генов BCR/ABL, выявление которой помогает поставить правильный диагноз в Ph-негативных случаях (5%).

2) хроническая нейтрофильная лейкемия проявляется значительным увеличением содержания в периферической крови и в костном мозге зрелых и незрелых нейтрофильных гранулоцитов без увеличения количества миелобластов. Прогноз менее благоприятный, чем при хронической миелогенной лейкемии.

3) хроническая эозинофильная лейкемия проявляется увеличением количества эозинофильных гранулоцитов (более 1,5·109/л) в течение более 6 месяцев. Диагноз хронической эозинофильной лейкемии основан на выявлении моноклоновости процесса молекулярно-биологическими методами. При отсутствии данных о моноклоновости процесса диагноз остаётся предположительным.

4) хроническая базофильная лейкемия характеризуется увеличением количества базофильных гранулоцитов и симптомами, обусловленными повышенным содержанием гистамина (гиперемия, отёк, бронхоспазм, кожный зуд).

5) хронический идиопатический миелофиброз (агногенная миелоидная метаплазия, сублейкемический миелоз) – хроническая лейкемия, при которой в ткани костного мозга отмечается выраженное разрастание фиброзной ткани. Характерным признаком заболевания являются оссалгии (боли в костях).

6) эссенциальная тромбоцитемия – хроническая лейкемия, протекающая с увеличением содержания тромбоцитов в периферической крови и мегакариоцитов в костном мозге. Часто развивающиеся симптомы поражения головного и спинного мозга обусловлены тромбозом мелких сосудов.

7) истинная полицитемия (хроническая эритремия, болезнь Вак?–?слера) – хроническая лейкемия, характеризующаяся гиперпродукцией клеток всех ростков с преимущественной пролиферацией эритроидных клеток. В течение истинной полицитемии выделяют три фазы: фазу пролиферации, фазу стабильного течения и фазу миелоидной метаплазии. В фазу пролиферации происходит увеличение количества эритроцитов (6–7·1012/л) и содержания гемоглобина (180–220 г/л). Увеличение количества эритроцитов приводит к плеторе (общая патологическая гиперемия вследствие увеличения числа форменных элементов). У 10–20% больных наблюдается переход в фазу миелоидной метаплазии (постполицитемическая миелоидная метаплазия).

8) хроническая миеломоноцитарная лейкемия (миелопролиферативного типа) – хронический аналог острой миеломоноцитарной лейкемии. Кроме того, выделяют хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа (вариант миелодиспластических синдромов).

Для диагностики хронических миелоидных лейкемий важным методом исследования является гистологическое изучение материала трепанобиопсии (компактного фрагмента губчатой кости, полученного при помощи специального инструмента).

Острые лимфоидные лейкемии

Острыми лимфоидными лейкемиями являются В- и Т-лимфобластные лейкемии (лейкемии из клеток-предшественников Т- и В-лимфоцитов).

Хронические лимфоидные лейкемии

К хроническим лимфоидным лейкемиям относятся следующие заболевания:

1) хроническая лимфоцитарная лейкемия отличается длительным вялым течением (опухоль низкой степени злокачественности). По мере прогрессии заболевания развиваются анемия и тромбоцитопения, являющиеся неблагоприятными признаками прогноза. У 5–10% больных развивается синдром Рихтера – формирование диффузной крупноклеточной лимфомы в лимфатических узлах, селезёнке и других органах.

2) В- и Т-клеточные пролимфоцитарные лейкемии – агрессивные заболевания (опухоли высокой степени злокачественности). Более половины лимфоидных клеток периферической крови при этом представлено пролимфоцитами.

3) волосовидноклеточная лейкемия характеризуется наличием у циркулирующих в крови опухолевых лимфоидных клеток узких длинных («волосовидных») цитоплазматических отростков. Аналогичные клетки выявляются в костном мозге. Характерными признаками заболевания являются увеличение селезёнки (80% больных) и печени (у 50% больных). Лимфаденопатия развивается редко. Постоянным признаком заболевания является моноцитопения.

4) лейкемия Беркитта – системный аналог лимфомы Беркитта (см ниже).

5) лимфоцитарная лейкемия из больших зернистых Т-клеток характеризуется наличием в крови среднего размера или крупных лимфоцитов с азурофильными гранулами в цитоплазме.

6) агрессивная ЕК-клеточная лейкемия – высокозлокачественная опухоль из клеток с фенотипом естественных киллеров. Лимфатические узлы, тимус и селезёнка быстро и нередко значительно увеличиваются в размерах.

7) Т-клеточная лейкемия взрослых встречается в основном в тропических странах (эндемическая форма) и развивается в результате инфекции человеческим Т-лимфотропным вирусом I типа (HTLV-I) – РНК-вирусом из семейства Retroviridae. Спорадическая форма регистрируется в странах умеренного климата. Несмотря на название, Т-лейкемия взрослых изредка встречается у детей. Заболевание относится к высокозлокачественным опухолям.

Особые клинико-морфологические варианты лейкемий. Изредка встречаются (1) плазмобластная и (2) тучноклеточная лейкемии. Плазмобластная лейкемия, как правило, развивается в терминальной стадии плазмоцитарной миеломы (см ниже). Тучноклеточная лейкемия является одной из форм агрессивного системного мастоцитоза (см ниже).

ОБЩАЯ ОРГАНОПАТОЛОГИЯ ПРИ ЛЕЙКЕМИЯХ

Общая характеристика изменений органов при лейкемиях. Изменения, возникающие при лейкемиях, можно разделить на (1) изменения костного мозга (костномозговой синдром), (2) изменения периферической крови и (3) экстрамедуллярные поражения (поражения всех остальных органов).

I. Костномозговой синдром

Костномозговой синдром обусловлен лейкемической инфильтрацией и вытеснением нормальной миелоидной ткани опухолевыми клетками. При этом развиваются (1) анемия (гипопластическая анемия), (2) лейкопения и (3) тромбоцитопения. Лейкопения и формирующееся иммунодефицитное состояние приводят к инфекционным осложнениям, вплоть до сепсиса. Тяжёлая тромбоцитопения может быть причиной геморрагического синдрома.

Макроморфологическая картина костного мозга. Костный мозг при выраженной лейкемической инфильтрации становится обильным, вытесняет жировую ткань из диафизов трубчатых костей, цвет его обычно красный, но может приобретать отчётливые серые оттенки, становясь похожим на гнойный экссудат (так называемый гноевидный, или пиоидный, костный мозг при хронической миелогенной лейкемии).

Микроскопическая картина костного мозга. Основным диагностическим признаком острых лейкемий считается наличие более 20% бластных клеток среди неэритроидных элементов костного мозга (до выхода классификации ВОЗ 2001 г этот порог составлял 30%).

II. Изменения периферической крови

Изменения периферической крови чаще заключаются в (1) увеличении количества форменных элементов, прежде всего клеток белого ростка (так называемый «лейкоцитоз»). При истинной полицитемии прежде всего увеличивается количество эритроцитов, при эссенциальной тромбоцитемии – число кровяных пластинок. В некоторых случаях (2) количество форменных элементов соответствует нормальным значениям, в ряде наблюдений (3) их число ниже нормы (лейкопенические формы лейкемий). Однако во всех случаях лейкемий в периферической крови обнаруживаются опухолевые клетки.

«Алейкемические» формы лейкемий. Ранее выделяли «алейкемические» формы лейкемий, при которых опухолевые клетки в периферической крови отсутствовали. В настоящее время эти заболевания (плазмоцитарная миелома, гистиоцитарная саркома) рубрифицированы в других группах гемобластозов (злокачественные лимфомы, опухоли из макрофагов).

III. Экстрамедуллярные поражения

Экстрамедуллярные поражения также обусловлены лейкемической инфильтрацией. Наиболее часто в процесс вовлекаются органы, богатые макрофагами, контактирующими с кровью (печень, селезёнка и лимфоузлы). За счёт лейкемической инфильтрации они увеличиваются, иногда значительно. Так, наиболее выраженное увеличение печени (гепатомегалия) и селезёнки (спленомегалия) отмечается при хронической миелогенной лейкемии, а лимфоузлов (лимфаденопатия) – при хронической лимфоцитарной лейкемии. У детей нередко отмечается поражение центральной нервной системы и оболочек мозга (нейролейкемия).

ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Смерть больных при лейкемиях чаще всего наступает от (1) инфекционных осложнений, (2) геморрагического синдрома, (3) тромбоэмболических осложнений и (4) при развитии недостаточности жизненно важных органов, обусловленной их выраженной лейкемической инфильтрацией.

II. Миелодиспластические синдромы

Миелодиспластическими называют синдромы, основным признаком которых являются диспластические изменения кроветворных клеток. [Дисплазия клеток – нарушение их созревания.] Чаще миелодиспластические синдромы проявляются так называемым неэффективным гемопоэзом: цитопенией периферической крови и одновременной гиперклеточностью костного мозга.

Миелодиспластические синдромы развиваются преимущественно в пожилом возрасте.

Различают (1) первичные миелодиспластические синдромы (самостоятельные заболевания) и (2) вторичные, осложняющие химиотерапию, лучевую болезнь, а также развивающиеся при воздействии ряда токсических веществ.

В костном мозге, как правило, увеличивается количество миелобластов, но общее их число не превышает 20% (ВОЗ, 2001).

В настоящее время к миелодиспластическим синдромам относят различные варианты рефрактерной (не поддающейся терапии) анемии и хроническую миеломоноцитарную лейкемию миелодиспластического типа.

Миелодиспластические синдромы нередко трансформируются в острую миелобластную лейкемию, поэтому их относят к предлейкемическим процессам.

III. МИЕЛОИДНЫЕ САРКОМЫ

Миелоидными саркомами называются очаговые разрастания нелимфоидных кроветворных клеток в виде узелков/узлов.

Различают первичные и вторичные миелоидные саркомы. Первичные миелоидные саркомы развиваются при отсутствии лейкемии, вторичные саркомы возникают на фоне имеющейся у больного лейкемии.

Миелоидные саркомы с зеленоватой окраской ткани называются хлоромами (от греч. «chloroma» – «зелёная опухоль»).

IV. ЛИМФОМЫ (ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЛИМФОМЫ)

Определение. Злокачественные лимфомы – опухоли из различных типов лимфоцитов, их предшественников и ЕК-клеток.

Первичная локализация лимфом. Наиболее часто злокачественные лимфомы возникают в лимфоидных органах (лимфатических узлах, селезёнке, тимусе, миндалинах), однако они могут формироваться в любом другом органе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время общепринятой является классификация ВОЗ (2001), согласно которой все лимфомы подразделяют на четыре группы:

1. лимфобластные лимфомы.

2. опухоли из зрелых В-лимфоцитов.

3. опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток.

4. лимфома Ходжкина (болезнь Ходжкина).

Лимфобластные лимфомы

Лимфобластная лимфома (лимфома из клеток-предшественников лимфоцитов) – лимфома, образованная наименее зрелыми клетками лимфоидного ряда.

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов

Опухоли из зрелых В-лимфоцитов подразделяются на две группы:

1. Фолликулярные лимфомы – лимфомы, клетки которых образуют очаговые скопления, напоминающие реактивные лимфоидные фолликулы.

2. Диффузные лимфомы – лимфомы, клетки которых не образуют очаговых скоплений, располагаясь диффузно.

Фолликулярные и диффузные лимфомы, в свою очередь, в зависимости от размера опухолевых клеток делятся на три типа:

1. Мелкоклеточные лимфомы – опухоли, образованные мелкими клетками.

2. Смешанноклеточные лимфомы – лимфомы, образованные как мелкими, так и крупными опухолевыми клетками.

3. Крупноклеточные лимфомы – лимфомы из крупных клеток.

Мелко- и смешанноклеточные фолликулярные лимфомы относятся к опухолям низкой злокачественности. Крупноклеточная фолликулярная лимфома является более агрессивной опухолью (промежуточной злокачественности). Для всех фолликулярных лимфом при отсутствии лечения характерна выраженная тенденция к прогрессии в более злокачественные диффузные аналоги. В то же время отмечены случаи спонтанной (без лечения) регрессии этих новообразований.

Среди диффузных мелкоклеточных лимфом различают следующие виды новообразований:

1. Лимфоцитарная лимфома (диффузная мелкоклеточная лимфоцитарная лимфома) – лимфома, образованные в основном клетками типа малых лимфоцитов (опухоль низкой степени злокачественности).

2. Лимфоплазмоцитарная лимфома – опухоль, состоящая из малых лимфоцитов и плазматических клеток (опухоль низкой степени злокачественности). Как правило, при этом формируется моноклоновая гаммапатия, обычно IgM-типа. При выраженной секреции опухолевыми клетками IgM развивается синдром, известный как макроглобулинемия Вальденстрема.

3. Лимфомы из клеток мантии – лимфомы из клеток мантийной зоны реактивного лимфоидного фолликула. В отличие от других диффузных мелкоклеточных лимфом лимфома из клеток мантии относится к опухолям промежуточной злокачественности (за исключением гастроинтестинального варианта). Эта опухоль часто вовлекает в процесс, помимо лимфоузлов, селезёнку, печень, миндалины кольца Вальдейера. Своеобразным вариантом экстранодальной лимфомы из клеток мантии является лимфоматозный полипоз желудка и/или кишечника (гастроинтестинальная лимфома из клеток мантии). Наиболее часто поражение локализуется в илеоцекальной области. В полость желудка или кишки вдаются полушаровидные опухолевые узлы или узлы на ножке («полипы»). В отличие от других локализаций лимфомы из клеток мантии, лимфоматозный полипоз является опухолью низкой степени злокачественности.

4. Лимфомы из клеток маргинальной зоны – лимфомы, состоящие из лимфоцитов маргинальной зоны.

Лимфомы из клеток маргинальной зоны в зависимости от локализации подразделяются на три типа:

1. Нодальные – первично возникающие в лимфатических узлах (от лат. nodus – узел).

2. Экстранодальные – первично поражающие другие органы (кроме селезёнки), прежде всего желудок и тонкий кишечник, т.е. возникающие в лимфоидных структурах слизистых оболочек. Лимфоидную ткань слизистых оболочек принято обозначать аббревиатурой MALT-структуры (от англ. mucosa-associated lymphoid tissue – лимфоидная ткань, связанная со слизистыми оболочками), и соответственно, экстранодальные лимфомы маргинальной зоны в современных классификациях называются лимфомами MALT-типа (MALT-лимфомами). Мелкоклеточный вариант MALT-лимфомы относится к опухолям низкой степени злокачественности. Фоном для развития MALT-лимфомы желудка обычно является персистирующая геликобактерная инфекция. MALT-лимфомы конъюнктивы развиваются на фоне хронического хламидийного конъюнктивита. В ряде случаев MALT-лимфомы желудка регрессируют при назначении антигеликобактерной терапии.

3. Лимфомы маргинальной зоны селезёнки.

Особыми морфологическими вариантами лимфом, близких к мелкоклеточным, являются (1) лимфома Беркитта, образованная лимфоидными клетками среднего размера, сходными с лимфобластами, (2) плазмоцитарная миелома (опухоль из плазматических клеток) и (3) лимфоматоидный гранулематоз – процесс неясного клинического значения, развивающийся в основном в лёгких.

Лимфома Беркитта – опухоль, образованная лимфоидными клетками, напоминающих лимфобласты. Причиной большинства случаев этой опухоли является ДНК-содержащий вирус Эпштейна–Барр из семейства Herpesviridae. Болеют в основном дети первого десятилетия жизни. У взрослых лимфома Беркитта развивается на фоне тяжёлого иммунодефицита. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, но хорошо поддаётся своевременно начатой химиотерапии. Различают эндемическую и спорадическую формы лимфомы Беркитта. Эндемическая лимфома Беркитта встречается в Экваториальной Африке и Папуа Новой Гвинее. Спорадическая форма выявляется в других странах. Аналогичный процесс, первично развившийся в костном мозге, носит название лейкемия Беркитта.

Плазмоклеточная (множественная) миелома – опухоль, образованная плазматическими клетками различной степени зрелости. Наиболее характерными для множественной миеломы являются поражения костей, прежде всего плоских костей и позвонков. Одиночные поражения аналогичного строения (солитарные плазмоцитомы) рассматриваются как доброкачественные процессы, но с высокой частотой трансформации в множественную миелому. Для множественной миеломы характерны (1) моноклоновая гаммапатия (синтезируемые опухолевыми плазмоцитами белки носят название патологических иммуноглобулинов, или парапротеинов), (2) гиперкальциемия вследствие разрушения ткани поражённых костей и (3) поражение почек (миеломная нефропатия). В 10–15% случаев множественная миелома осложняется амилоидозом (параамилоидозом), особенно при активной секреции опухолевыми клетками лёгких цепей (белок Бенс-Джонса).

К крупноклеточным В-лимфомам относятся следующие опухоли:

1. Диффузная крупноклеточная В-лимфома – злокачественная лимфома с диффузным ростом, образованная большими опухолевыми В-лимфоцитами. Встречается часто и относится к опухолям высокой степени злокачественности.

2. Высокозлокачественная крупноклеточная В-лимфома средостения наиболее часто формируется в ткани тимуса.

3. Интраваскулярная крупноклеточная лимфома – крупноклеточная лимфома, клетки которой находятся в просвете мелких сосудов, не попадая в периферическую кровь и в костный мозг. При этом поражаются все органы и ткани. Характерны тромбоз блокированных клетками сосудов и развитие множественных мелкочаговых ишемических инфарктов.

4. Лимфома, первично ассоциированная с выпотом – редкий вариант крупноклеточной В-лимфомы, сопровождающийся накоплением жидкости в серозных полостях без поражения опухолевыми клетками серозных оболочек. В основном она возникает у больных ВИЧ-инфекцией и у лиц старше 80 лет.

Опухоли из зрелых Т-лимфоцитов и ЕК-клеток

1. Неспецифическая периферическая Т-клеточная лимфома встречается часто, составляя до 15% всех лимфом у взрослых. Она является высокозлокачественной опухолью.

2. Анапластическая крупноклеточная лимфома – злокачественная лимфома, образованная резко атипичными крупными клетками. Различают два типа этой опухоли: кожный и системный (независимо от вовлечения кожи). Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома относится в опухолям низкой злокачественности, системная – к высокозлокачественным новообразованиям.

3. Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома, клетки которой напоминают иммунобласты и располагаются вместе с реактивными элементами вокруг пролиферирующих высокоэндотелиальных венул. Ангиоиммунобластная Т-лимфома относится к высокозлокачественным новообразованиям.

4. ЕК-бластная лимфома – лимфома из бластных клеток с молекулярными признаками ЕК-лимфоцитов (высокозлокачественное новообразование).

5. T-клеточная лимфома взрослых – Т-клеточная лимфома, причиной которой является РНК-содержащий вирус из семейства Retroviridae – HTLV-I (Т-лимфотропный вирус человека I типа). Заболевание встречается в основном в странах с жарким климатом. Опухоль относится к высокозлокачественным новообразованиям, нередко подвергается лейкемизации (трансформируется в Т-клеточную лейкемию взрослых).

6. Экстранодальная ЕК/Т-клеточная лимфома назального типа (ангиоцентрическая ЕК/Т-клеточная лимфома) – экстранодальная лимфома, образованная опухолевыми Т- и ЕК-лимфоцитами с характерным ангиоцентричным и ангиоинвазивным типом роста. Преимущественно лимфома развивается в полости носа, твёрдом и мягком нёбе. Степень злокачественности зависит от количества крупных опухолевых клеток в ткани новообразования.

7. Т-клеточная лимфома с энтеропатией (интестинальная Т-лимфома) – Т-клеточная лимфома с первичным поражением кишечника. В ряде случаев у больных развивается энтеропатия в виде целиакии (непереносимости злаков). Чаще в процесс вовлекается тонкий кишечник, особенно его дистальный сегмент. Опухоль является высокозлокачественной.

8. Печёночно-селезёночная Т-клеточная лимфома – Т-лимфома высокой степени злокачественности, при которой первично поражаются печень и селезёнка. Болеют почти исключительно молодые мужчины и подростки.

9. Т-клеточная лимфома типа подкожного панникулита – Т-клеточная лимфома с первичным поражением подкожной жировой клетчатки.

10. Грибовидный микоз – Т-клеточная лимфома с первичным поражением поверхностных отделов кожи. Термин «микоз» не отражает истинной природы болезни. Выделяют эритематозную (появление на коже красных пятен), бляшечную и опухолевую (образование опухолевых узлов) стадии грибовидного микоза. В первых двух стадиях грибовидный микоз протекает как опухоль низкой степени злокачественности, в стадии образования узловатых поражений – как высокозлокачественная опухоль. Синдром Сезари – форма грибовидного микоза, часто сопровождающаяся лейкемизацией (при этом развивается хроническая Т-клеточная лимфоцитарная лейкемия) с характерным поражением всего кожного покрова в виде эритродермии, сопровождающейся выраженным зудом.

11. Лимфоматоидный папулёз – Т-клеточная лимфома кожи низкой степени злокачественности, проявляющаяся образованием периодически появляющихся и спонтанно регрессирующих папулёзных элементов. Ранее это поражение рассматривалось в группе псевдолимфом (воспалительных поражений кожи).

Лимфома Ходжкина

Лимфома (болезнь) Ходжкина – преимущественно В-клеточная лимфома, при которой опухолевые клетки имеют характерный фенотип и не встречаются при других лимфомах. Ранее это заболевание называли лимфогранулематозом.

Различают три основных типа опухолевых клеток при лимфоме Ходжкина: (1) клетки Ходжкина, (2) клетки Рид–Березовского–Штернберга и (3) «попкорн»-клетки (L&H-клетки).

Различают нодулярную и классическую лимфому Ходжкина.

Нодулярная форма представляет собой опухоль низкой степени злокачественности. Основным типом опухолевых клеток при этом являются «попкорн»-клетки.

Классическая лимфома Ходжкина представлена четырьмя вариантами.

1. Классическая лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов также является опухолью низкой степени злокачественности. В отличие от нодулярного варианта отсутствует узелковый тип роста опухоли и не обнаруживаются «попкорн»-клетки. Среди многочисленных реактивных лимфоцитов выявляются единичные клетки Рид–Штернберга и Ходжкина.

2. Нодулярный склероз чаще выявляется у подростков и молодых лиц, является опухолью низкой степени злокачественности (за исключением синцитиального варианта). Характерным является поражение лимфоузлов шеи и средостения. Помимо типичных клеток Рид–Штернберга и Ходжкина встречаются их лакунарные варианты – клетки с обширным просветлением по периферии, образующимся при фиксации ткани в формалине. Синцитиальный вариант нодулярного склероза относится к опухолям промежуточной злокачественности.

3. Смешанноклеточный вариант относится к опухолям промежуточной степени злокачественности. Опухолевая ткань содержит многочисленные клетки Ходжкина и Рид–Штернберга, окружённые различными реактивными клеточными элементами (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами).

4. Лимфоцитарное истощение относится к высокозлокачественным новообразованиям.

V. ГИСТИОЦИТАРНЫЕ ОПУХОЛИ

Среди гистиоцитарных новообразований наибольшее значение имеют гистиоцитоз из клеток Лангерганса, гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией, саркомы из дендритных клеток и гистиоцитарная саркома.

1. Гистиоцитоз из клеток Лангерганса представляет собой опухолевую пролиферацию антигенпрезентирующих клеток Лангерганса. Заболевание проявляется в виде трёх синдромов: унифокальное поражение (солитарная эозинофильная гранулёма), мультифокальное поражение органов одной системы (ранее обозначалось как синдром Хэнда–Шюллера–Крисчена) и мультифокальное мультисистемное поражение (ранее назывался синдромом Леттерера–Сиве).

Мультифокальные поражения встречаются в основном у детей первых лет жизни. Вовлекаться в процесс могут любые органы. Эозинофильная гранулёма наиболее часто встречается в костях. Течение болезни определяется числом вовлечённых в процесс органов и тяжестью их функциональной недостаточности.

Унифокальное поражение может быстро прогрессировать в мультисистемный процесс, и, наоборот, мультисистемное поражение изредка спонтанно регрессирует. Смерть наступает, как правило, при поражении жизненно важных органов.

2. Гистиоцитоз синусов с массивной лимфаденопатией (болезнь Росаи–Дорфмана) – заболевание неясной этиологии, при котором происходит значительное увеличение различных групп лимфоузлов. Иногда поражаются внутренние органы. Тяжёлые формы болезни завершаются летальным исходом. Микроскопически в лимфатических узлах резко увеличивается число макрофагов, фагоцитирующих лимфоциты, в основном в синусах (отсюда и название болезни). Болеют в основном дети первого десятилетия жизни.

3. Незрелые гистиоцитарные опухоли (саркомы) встречаются редко. К ним относятся саркомы из дендритных клеток (фолликулярных и интердигитирующих), а также отличающаяся высокой злокачественностью гистиоцитарная саркома.

VI. МАСТОЦИТОЗ

Тучные клетки (тканевые базофилы, лаброциты, мастоциты) представляют собой особую линию дифференцировки стволовой кроветворной клетки.

Опухоли из тучных клеток многообразны. Они подразделяются на несистемные и системные (распространённые).

К несистемным формам относятся (1) локализованный мастоцитоз (одиночные и множественные тучноклеточные невусы), (2) пигментная крапивница (диссеминированный кожный мастоцитоз), (3) внекожные мастоцитомы и (4) тучноклеточная саркома.

При системном мастоцитозе в процесс вовлекаются различные органы, прежде всего печень, селезёнка, костный мозг и лимфатические узлы. Различают (1) доброкачественные (индолентные) и (2) злокачественные (агрессивные) формы системного мастоцитоза. Доброкачественный системный мастоцитоз характеризуется распространённым поражением кожи. Особым вариантом злокачественного системного мастоцитоза является тучноклеточная лейкемия.