Хронический абсцесс и хроническая пневмония

Эти заболевания развиваются по пневмониогенному пути. В современной литературе нет однозначного мнения о существо­вании хронической пневмонии как нозологической формы. Большинство авторов до 80-х годов выделяли данную нозологи­ческую единицу, подчеркивая, что хроническая пневмония хара­ктеризуется сочетанием многих патологических процессов в лег­ких — карнификации, хронических абсцессов, бронхоэктазов, хронического бронхита, пневмофиброза с явным преобладанием поражений респираторных отделов легких. В современной лите­ратуре [Hirschman J., Murray J., 1995] в подобных случаях вопрос решается путем выяснения преобладающей патологии, истории заболевания с тем, чтобы установить первопричину патологиче­ского процесса в легких — хронический абсцесс, бронхоэктати-ческую болезнь или хронический бронхит. В настоящее время хроническая пневмония как нозологическая форма признается не всеми.

Интерстициальные болезни легких

• Интерстициальные болезни легких (ИБЛ) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся преобладанием диф­фузного и обычно хронического поражения легочной интерсти-циальной ткани, респираторных отделов легких, прежде всего альвеол и бронхиол.

История изучения ИБЛ связана с именами американских вра­чей Л.Хаммена и А.Рича, впервые описавших в 1935 г., а затем в 1944 г. в Бюллетене Госпиталя Джонса Хопкинса особый вари­ант тяжелого, быстро прогрессирующего поражения легких с ин-терстициальным фиброзом и тяжелой дыхательной недостаточ­ностью, который они наблюдали у 6 больных и назвали острым диффузным интерстициальным фиброзом.

403

Патогенез и морфогенез. Пато- и морфогенез ИБЛ различен в зависимости от характера инициального воспаления на "терри­тории" респираторных отделов легкого. Оно может быть иммун­ным, как это бывает, например, при идиопатическом фиброзиру-ющем альвеолите или саркоидозе, либо неиммунным — при большинстве пневмокониозов. Однако вне зависимости от при­роды воспалительной реакции и вида этиологического фактора происходит повреждение альвеолярной перегородки. Морфоге­нез инициального повреждения может быть связан с попаданием этиологического фактора с воздухом и первостепенным повреж­дением альвеолоцитов первого порядка, в других случаях — с кровью, тогда речь может идти об иммунных комплексах. Воз-

405

В последние годы достигнут определенный успех в изучении ИБЛ, однако вопросы этиологии, патогенеза и классификации многих из них остаются дискуссионными.

Стереотипным для всех ИБЛ является развитие в начале забо­левания альвеолита и интерстициального фиброза в финале. Крайним выражением интерстициального фиброза является формирование "сотового" легкого, характеризующегося сочета­нием интерстициального фиброза и кистозной трансформации терминальных и респираторных бронхиол, что сопровождается блоком аэрогематического барьера, развитием вторичной легоч­ной гипертензии, гипертрофии правого желудочка и легочного

сердца.

Клинические особенности ИБЛ обусловлены рестриктивным характером изменений, резким прогрессирующим снижением жизненной емкости легких, диффузионной способности кислоро­да, развитием таких симптомов, как одышка, тахипноэ, цианоз.

Классификация. Существует несколько принципов классифи­кации ИБЛ (табл. 6), основными из которых являются этиология и характер продуктивного воспаления в легких.

По этиологии ИБЛ подразделяют на заболевания с уста­новленной и неустановленной этиологией.

Среди основных ИБЛ с установленной этиологией следует

назвать следующие:

а пневмокониозы, вызванные органическими и неорганически­ми пылями;

а острые интерстициальные (межуточные) пневмонии (вирус­ные, грибковые, пневмоцистная, экзогенный аллергический аль-веолит, например лекарственный, и др.).

Подавляющее большинство ИБЛ относится к болезням с не­установленной этиологией, важнейшими из которых являются: - идиопатический фиброзирующий альвеолит (болезнь Хамме-

на — Рича);

- вторичный фиброзирующий альвеолит при ревматических

болезнях;

- вторичный фиброзирующий альвеолит при HBV-инфекции;

- легочные васкулиты;

- саркоидоз;

- фиброзирующий альвеолит при синдроме Гудпасчера и дру­ гих легочно-почечных синдромах;

- идиопатический гемосидероз легких;

- эозинофильная пневмония;

- гистиоцитоз X;

- альвеолярный протеиноз;

- десквамативная интерстициальная пневмония и др.

Рис. 7. Морфогенез фиброзирующего альвеолита (гипотетическая схема). МФ — макрофаг; ПЯЛ — полиморфно-ядерный лейкоцит; В-л — В-лимфоцит; Т-л — лимфоцит; ФБ — фибробласт; С — фракции комплемента; ИЛ — интер-лейкины; МИФ — фактор, ингибирующий миграцию макрофагов; ИК — иммун­ные комплексы; ФРФ — фактор роста фибробластов; Фн — фибронектин; ИФР — инсу-линоподобный фактор роста; ТЦФР — тромбоцитарный фактор роста; ТФР — трансформирующий фактор роста; АФК — активные формы кислорода; ФИО — фактор некроза опухолей; Аг — повреждающий агент. Объяснение в тексте,

можно также сочетание описанных путей попадания в легкие по­вреждающего агента (рис, 7).

Важная роль в морфогенезе альвеолита отводится альвеоляр­ным макрофагам и полиморфно-ядерным лейкоцитам, появляю­щимся первыми в альвеолах и призванным оказывать защитное действие. Однако в активированном состоянии эти клетки гене­рируют большое количество активных форм кислорода, протеаз, а также цитокинов. вызывающих повреждение и склероз легоч­ной паренхимы.

406