lecture_3

Диафрагмальной грыжей называется выхождение органов брюшной полости в грудную через отверстие в диафрагме. Различают три основных вида врожденных грыж диафрагмы:

1.грыжи собственно диафрагмы:

истинные диафрагмальные грыжи – органы брюшной полости

выходят через дефект в диафрагме вместе с брюшиной,

образующей грыжевой мешок;

ложные диафрагмальные грыжи – грыжевой мешок отсутствует, а переместившиеся в грудную полость органы

брюшной полости соприкасаются с органами грудной полости.

2.грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – кардиальный отдел желудка или желудок целиком смещается в заднее средостение.

3.передние диафрагмальные грыжи – возникают при наличии расширенного грудино-реберного треугольника, при которых органы брюшной полости смещаются в полость перикарда.

Пороки сердца

Пороки сердца подразделяются на врожденные и приобретенные.

Кврожденным порокам сердца относятся:

1.дефект межпредсердной перегородки;

2.дефект межжелудочковой перегородки, который приводит к сбросу крови в правый желудочек через дефект в мышечной или мембранозной части перегородки;

3.незаращенный артериальный проток (ductus arteriosus, Боталлов).

Артериальный проток соединяет чаще всего общий ствол легочной артерии с нижней полуокружностью дуги аорты на уровне устья левой подключичной артерии. При его незаращении часть оксигенированной крови из аорты попадает в легочный ствол, далее в легкие. Это приводит к перегрузке левого предсердия и желудочка,

вызывая их гипертрофию;

4. коарктация аорты. При стенозе перешейка аорты быстро

прогрессирует гипертензия в сосудах верхней половины туловища и головного мозга. Больные находятся под угрозой кровоизлияния в мозг и других тяжелых последствий порока;

5.другие пороки (изолированный стеноз легочной артерии, триада,

тетрада и пентада Фалло и др.).

Приобретенные – недостаточность аортального и митрального

клапанов.

ОПЕРАЦИИ НА ГРУДНОЙ СТЕНКЕ И ОРГАНАХ ГРУДНОЙ

ПОЛОСТИ

Операции на молочной железе

Маститы

Классификация гнойных маститов:

1.поверхностные (премаммарные) маститы, располагающиеся в околососковой зоне или над стромой железы непосредственно под

кожей;

2. интрамаммарные маститы, располагающиеся в дольках самой

железы;

3.ретромаммарные маститы, располагающиеся под глубоким листком капсулы молочной железы до собственной фасции груди.

Разрезы при поверхностных маститах проводят параореолярно или в радиальном направлении, не затрагивая ореолу, рассекая кожу и подкожную клетчатку.

Разрезы при интрамаммарных маститах проводят по месту наибольшего размягчения в радиальном направлении длиной 6-7 см, не затрагивая ореолу.

Этапы:

рассечение кожи, подкожной клетчатки, ткани железы;

вскрытие гнойника;

разрушение перегородок с соседними гнойниками до образования единой полости тупым способом;

удаление некротизированных тканей;

тщательное промывание полости гнойника раствором антисептика;

дренирование (обычно используют резиновые полоски).

Для вскрытия ретромаммарного абсцесса применяют разрез,

проводимый по нижней переходной складке молочной железы. Послойно рассекают кожу и клетчатку, приподнимают молочную железу и отслаивают от фасции большой грудной мышцы, вскрывают гнойник.

Полость гнойника дренируют.

Хирургическое лечение опухолей молочной железы

Лечение доброкачественных опухолей молочной железы

Секторальная резекция молочной железы – удаление поражѐнного

сектора железы (при глубоком расположении – вместе с фасцией).

Лечение злокачественных опухолей молочной железы

Вхирургии рака молочной железы в настоящее время применяются следующие оперативные вмешательства:

А. Радикальные:

I. Стандартная радикальная мастэктомия (по В. Холстеду и В.

Мэйеру) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой

ибольшой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой,

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

II.Экономные:

1.Радикальная мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы (по Пейти) – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой подмышечной,

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

2. Радикальная мастэктомия по Маддену – удаление молочной железы с опухолью единым блоком с клетчаткой подмышечной,

подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

III. Органосохранные:

Радикальная секторальная резекция молочной железы с

лимфодиссекцией – удаление в пределах здоровых тканей поражѐнного сектора железы с клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей с лимфатическими узлами.

Б. Паллиативные:

Простая (санитарная) мастэктомия – удаление только молочной железы с опухолью. Применяется при распаде опухоли (угроза кровотечения, развития сепсиса из инфицированной опухоли) и

выраженном болевом синдроме.

Резекция ребра

Классификация:

1. поднадкостничная;

2. чрезнадкостничная.

Поднадкостничная резекция

Показания: оперативный доступ к полости плевры и органам грудной полости при торакопластике; поражение рѐбер остеомиелитом или опухолью, когда процессом не затронута надкостница; дренирование эмпиемы плевры и абсцесса легкого; получение пластического материала.

Чрезнадкостничная резекция ребра

Показание: поражение рѐбер остеомиелитом.

К особенностям операции относят невозможность отслоения надкостницы на всѐм протяжении поражѐнного участка ребра. Суть операции заключается в отделении ребра от межрѐберных мышц и резекции поражѐнного участка вместе с надкостницей и рубцовыми тканями.

Осложнения при резекции ребра:

кровотечение при повреждении межреберных сосудов;

пневмоторакс при повреждении париетальной плевры;

пневмоторакс и гематорокс при сочетанном повреждении плевры и сосудов.

0перации при врожденной грыже диафрагмы

при центральном расположении грыжи и небольшом дефекте – грыжевой мешок иссекают, а края дефекта сшивают двухрядным шелковым швом;

если площадь истонченной сухожильной части диафрагмы превышает половину ее купола – дефект диафрагмы закрывают грыжевым мешком с образованием дубликатуры, подшивая его к

краям сохранившихся мышц диафрагмы.

При ложной грыже диафрагмы – низведение органов брюшной полости, и ушивание дефекта диафрагмы путем сближения краев отдельными узловатыми или матрацными швами. Для закрытия большого дефекта используют различные способы пластики.

Хирургическое лечение воронкообразной и килевидной

груди

Проводят при наличии большой деформации грудной клетки с расстройством функции внутреннихорганов в возрасте до 7-8 лет.

Операция сводится к пересечению грудины и резекции участков реберных хрящей с последующей фиксацией их в нормальном положении.

Пункция плевральной полости

Показания:

1.уточнение диагноза (с целью определения характера выпота);

2.удаление экссудата с последующим введением в плевральную полость лекарственных веществ;

3. удаление воздуха.

Положение больного: сидя, опираясь на спинку стула, рука на

стороне прокола отведена за голову.

Техника

инфильтрационная анестезия мягких тканей;

смещение книзу кожи, вкалывание иглы на 3-4 см по верхнему краю нижележащего ребра (игла должна быть закрыта резиновой трубкой,

на которую наложен зажим), избегая тем самым повреждения

межрѐберного сосудисто-нервного пучка;

при гидротораксе прокол плевры делают, обычно, в 7-8 межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям (при пневмотораксе пункцию полости плевры проводят во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии);

присоединение шприца и удаление содержимого (жидкость

отсасывают медленно и не более одного литра).

Осложнения:

1. ранение межреберных сосудов и нервов;

2. повреждение легкого, диафрагмы, печени, селезенки и др.;

3. плевро-пульмональный шок (при быстрой эвакуации содержимого полости плевры);

4. пневмоторакс (при «незакрытой» игле).

Пункция перикарда

Показания: с диагностической или лечебной целями,

преимущественно при выпотных перикардитах.

Техника пункции по Ларрею

прокол слева между мечевидным отростком и реберной дугой под углом 45° к поверхности тела на глубину 1-1,5 см толстой иглой;

наклонение иглы книзу, почти параллельно грудине, и продвижение в передненижний отдел перикардиальной полости (ощущение пульсации иглы);

извлечение экссудата из перикардиальной полости.

Техника пункции по Марфану

точка прокола находится под верхушкой мечевидного отростка, вне проекции внутренней грудной артерии.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – наличие воздуха в полости плевры.

Классификация:

наружный – воздух проникает через рану грудной клетки, т.е. при повреждении париетальной плевры;

внутренний – при ране лѐгкого или повреждении бронха, т.е. при повреждении висцеральной плевры.

Наружный и внутренний пневмотораксы бывают: закрытый,

открытый и клапанный.

1. закрытый – однократное попадание воздуха и разобщение полости

плевры с атмосферой;

2.открытый – постоянное сообщение плевральной полости с атмосферным воздухом (во время вдоха воздух через рану проникает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу);

3.клапанный – поступление воздуха только в плевральную полость из-

за наличия клапана (нарастающее накопление воздуха в плевральной

полости).

Этапы помощи при пневмотораксе:

Неотложнай медицинская помощь – наложение на рану окклюзионной повязки (при наружных пневмотораксах).

Врачебная помощь – борьба с плевро-пульмональным шоком;

пункция полости плевры (при напряженном пневмотораксе).

Специализированная помощь

При наружных пневмотораксах не зависимо – первичная хирургическая обработка раны и герметичное ее ушивание.

При внутренних пневмотораксах:

1. При закрытом пневмотораксе: если лѐгкое поджато более чем на 1/4 своего объѐма – плевральная пункция (небольшое количество воздуха (300-500 см3) рассасывается в течение 2-3

недель).

2.При открытом пневмотораксе операция направлена на ликвидацию пневмоторакса: выполнение торакотомии и

ушивание раны легкого.

3.При клапанном пневмотораксе основная операция – торакотомия с ушиванием раны лѐгкого или бронха и активный либо пассивный дренаж плевральной полости.

Оперативные доступы в грудную полость (торакотомии)

Основные требования при выборе оперативного доступа – анатомическая доступность и техническая возможность осуществить через доступ все этапы операции.

Переднебоковая торакотомия – разрез от хряща III ребра, несколько отступив от окологрудинной линии, проводят вниз до нижнего края IV

ребра и, окаймляя сосок, продолжают по четвѐртому межреберью до задней подмышечной линии (при необходимости расширить доступ в плевральную полость или средостение прибегают к пересечению третьего или четвѐртого рѐберных хрящей).

Заднебоковая торакотомия – разрез от остистых отростков III-IV

грудных позвонков, обогнув угол лопатки снизу, продолжают по ходу VI

межреберья до передней подмышечной линии (для расширения оперативного доступа прибегают к резекции шейки двух смежных рѐбер).

Боковая торакотомия – полость груди вскрывают по ходу V-VI

рѐбер от околопозвоночной до среднеключичной линии.

Продольная стернотомия – разрез по ходу грудины на 2-3 см выше еѐ рукоятки и продолжающийся на 3-4 см ниже мечевидного отростка.

Поперечная стернотомия – разрез на уровне четвертых межреберий.

Операции на легких

Рассечение легкого

Классификация:

1.одномоментная пневмотомия – при наличии спаек между листками плевры;

2.двухмоментная пневмотомия – при отсутствии таких сращений.

Показания: абсцессы легкого, каверны, инородные тела.

Техника:

поднадкостничная резекция одного или двух ребер;

рассечение надкостницы;

рассечение плевры до легочной ткани на расстоянии 6-8 см при наличии спаек (при отсутствии – формируют спайки, соединяя наружный и внутренний листки);

пункция по направлению к абсцессу длинной иглой с широким

просветом;

вскрытие абсцесса по игле;

дренирование.

Удаление легкого

Техника:

заднебоковой доступ;

пневмолиз (выделение из сращений);

вскрытие медиастинальной плевры;

обработка корня: последовательно вначале артерию, затем вену и в конце бронх (при раке – вену, артерию, бронх);

удаление легкого;

проверка герметичности культи бронха (физраствор в плевральную полость – смотрят наличие пузырьков воздуха при раздувании);

дренаж в плевральную полость;

ушивание раны.

Операции на сердце

Оперативные доступы к сердцу

Внеплевральный доступ – проводится продольным рассечением грудины на всѐм протяжении и Т-образным ее разрезом (при слипчивых и выпотных перикардитах, операциях на «сухом» сердце со вскрытием его полости).

Чресплевральный доступ – осуществляется переднебоковым разрезом

по второму, третьему или четвѐртому межреберью слева, с пересечением одного-двух рѐберных хрящей или поперечным рассечением грудины со вскрытием правого и левого плевральных мешков (обширные доступы ко всем отделам сердца и крупным сосудам).

Ушивание раны сердца

оперативный доступ (обычно – по ходу раневого канала);

продольное вскрытие перикарда широким разрезом кпереди от

диафрагмального нерва;

наложение узловых или П-образных швов на рану;

освобождение полости перикарда от сгустков крови;

ушивание перикарда редкими швами.

Операции при пороках сердца

Все операции, применяемые при поражении клапанного аппарата сердца, делятся на две группы: клапансохраняющие и клапанзамещающие.

К первой группе относятся открытая комиссуротомия и аннулопластика

(восстановление запирательной функции митрального клапана с помощью жесткого опорного кольца). Они применяются при стенозах аортального и митрального клапанов.

Ко второй группе относится протезирование клапанов

(одноклапанное, многоклапанное) – замещение клапанов механическим или биологическим протезами. Применяется при недостаточности аортального и митрального клапанов.

Дефект межпредсердной перегородки – ушивание дефекта у больных с наличием легочной гипертензии или пластика перегородки заплатой из аутоперикарда (синтетической ткани) при большем диаметре дефекта.

Дефект межжелудочковой перегородки:

радикальная операция – закрытие дефекта отдельными швами или заплаткой из синтетической ткани либо биологических материалов

(при больших дефектах).

паллиативная операция – сужение легочной артерии манжеткой, в