Работы Студента / Downloads / Anketa_kurenie
.docИвановская областная общественная организация трезвого и здорового образа жизни «Трезвое Иваново»
|
Пол (м / ж) |
Возраст (-15 / 16-18 / 19-25 / 26-30 / 31+) |
Дата заполнения |
Подходящий вариант ответа в скобках – подчеркнуть, всвободных строках – вписать произвольно)
-
Курите ли Вы? (да / нет)
-
Курит ли кто-то из Ваших родственников? (родители / дедушка, бабушка / брат, сестра / никто)
-
Что, по Вашему мнению, заставляет человека начать курить? (основные причины коротко)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
-
Что, по Вашему мнению, заставляет человека бросить курить? (основные мотивы коротко)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
-
Что, по Вашему мнению, мешает человеку бросить курить? (основные причины коротко)
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
-
Испытываете ли Вы раздражение, когда человек подходит общаться с Вами, только что покурив?
(да / нет)
-
Испытываете ли Вы раздражение, когда окурки бросают на землю (не в урну)? (да / нет)
-
Возмущает ли Вас, когда родители курят рядом с ребенком? (да / нет)
-
Считаете ли Вы необходимым ограничить страховые выплаты курильщикам по заболеваниям, связанным с курением? (да / нет)
-
Считаете ли Вы необходимым ввести ответственность за курение во время беременности? (да / нет)
-
Считаете ли Вы необходимым ввести ответственность за курение в присутствии беременной женщины? (да / нет)
-
Есть ли среди Ваших знакомых человек, серьезно пострадавший от последствий курения (операция, длительное лечение, преждевременная смерть)? (да / нет)
-
Испытываете ли Вы необходимость в более полной информации, владении методами и средствами убеждения для того, чтобы убедить кого-то из Ваших знакомых отказаться от курения? (да / нет)
Благодарим Вас за участие в опросе!