Общ. хирургия
.docИстория. 1654 – костоправ. школы. 1704 – завод инструментов. 1707 – в Москве госпиталь, 1716, 1719 – госпитали в С-П. Пирогов, Дьяконов (созывал съезды хи-рургов, создал лекции), Бобров (школа хирургов, аппарат Боброва), Склифосовс-кий (костная пластика – "русс. замок", боролся за асептику), Вельяминов, Тихов, Салищев (ампутация по таз), 1918 - первый туб.диспансер. Федоров (уролог), Спа-сокукоцкий (хир. ЖКТ, классика обраб. рук), Бурденко (нейрохир.), Оппель (ЖВС), Краснобаев (кост. ту-бик и детская хирургия), Вишевский (мест. анастезия), Петров – онколог, Джанелидзе – пластика, леч. ожогов. В-Ясенецкий - гной. хир.
Пирогов. воен.-полев хир. Впервые произвел операцию под наркозом на поле боя (1847), ввел неподвижную гипсовую повязку, предложил ряд хирургич. операций. Мировую известность получил атлас "Топографическая анатомия" (1859). Распи-лы тел, анатомия мозга и НС, мыш. каналов, ампутации.
Организ. хир.службы. Фельдш.-акушерск. пункт, участковая б-ца, районная б-ца (все гнойные больные, остр. хир. б-ни, травмы, распространенн. хир. б-ни), рес-публиканские (уролог, ортопед, онкологич. помощь), хирург. кафедры институтов, НИИ, диспансеры. На больницу 30% хирургич. коек. Специализ. помощь по прин-ципу систем органов, заболеваний. Бесплатно, общедоступно, территор. принцип. Помощь: доврачебная, в общ. хир. отдел., в специализир. отделениях
Поликлиника. на 100.000 – 4 хирурга, 8 м/с, штат травматологов. У всех раздель. кабинеты: хир, урол, травм. Прием, обследов., направл. на доп. обслед., вскрытие панарициев, флегмон, абсцессов ПЖК, удал. ногтей, фимоз, вторич. швы, пункция суставов, ПХО небольш. ран. Наблюдение за выписанными больными. В небольш. поликл. – кабинет хир. и перевяз., в городской – опер. блок. Хирург решает вопрос о срочности и месте лечения больного. Учет за хрон. хир. б-нями.
Хирург. отделение. деталь. обслед, подготовка к операции, послеоперац. веде-ние больных. На 1 хирурга 25 коек, для общ. хир – мин. 60 коек, для спец. – мин 30 коек, а на хирурга – по 10. Палата макс. на 4 чел, на 1чел– 9 м2. Мин – 2 пере-вязочных: чистая, гнойная, 3 операционн. (план., экстр., гнойная). В 1 опер. 1 стол.
Оперблок. 3 шт. (план., экстр., гнойная). В 1 опер. 1 стол. освещ., вентиляция к двери, звукоизоляция, свет, 1 зона (опер, стерилизационная), 2 зона (наркоз, моечная, предоперационная), 3 зона (корридор, аппаратная), 4 (пр. кабинеты). Назначение комнат, отделка (плитка, круглые края, линии на полу).
Деонтология. (мед. этика).Джереми Бента. У нас ее возродил Петров. Врач: инте-ллект, образованность, интеллигентность. Патерналистская модель (врач – авто-ритет, больной слушается), Либерационная (больной может не выполнять), Тех-нологическая (в завис. от оснащенности), Интерпрентационная (внушение б-ному, что врач прав). Ошибки: добросовест. заблужд. врача, не несет уголовной ответств. Диагностические, лечебные, тактические.
Асептика – предупрежд. микробу. Эндо- (санация рта, стер. перчаток, отделить салфетками рану) и экзоген. инф. (не оставлять в ране предметов, стер. инст, швов, перчаток). Способы: возд.(180о 1ч. в бумаге), паром (2 Па 20мин. в упаковке – Ме, стекло, 1.1Па 45мин. резина, латекс), ра-рами (Н2О2 6%, дезоксон, реанал). Экзоген. инф. (возд-капель, имплантацион. – швы, салф, контакт. – инстр., руки).
Стер. инстр. Дезинф-ция (кипячение с дистил. водой, 3%хлорамин 1ч.), предстер. очистка (для всех изделий! инстр. с кровьюв 1%бензоат Na, мойка, ополаскив. проточ. и дистил. водой, сушка, азопипирамовая проба), стер. (возд, паром текуч. и под давл., хим. ра-рами.) Газовые камеры для оптич. приборов.
Шприцы. Возд.(1800 1ч. в бумаге. Возд. стерилизатор, 3 сут. хранить). Паром (2Па 1320 20 мин. В коробках с фильтром – 20 сут. хранить, в бумаге – 3 сут.). Хим. метод (глютамин. альдегид Реанал 2,5%ра-р. 200 360 мин. 3 сут.)
Шов. шелк, лавсан, кетгут, капрон, танталовые скобки, конский волос, викрил (рассас), дакрон, импрегнация нитей металлами (хром, сереб). Треб: стер, проч. в стер. и узле, биосовместимость, глад., мононить (не фитильна). Стер: хим. и терм. методы, иониз. излуч. Кетгут по Клаудиусу: в эфир 24ч, ра-р Люголя 10 сут 2 раза, 96%спирт 4-6 сут. По Ситковскому: эфир, разрезать по 1,25 м, протереть ра-ром сулемы, свернуть в колечки, в 2%ра-р йодита калия неск. мин. (от толщины нити), на 7-8см подвесить от дна банки с кристал. йодом (3-5сут). Посев на флору.
Автоклав. Текуч. паром (два разн. цилиндра, выпуск. кран, воронка для воды, термометр, во внут. цилиндре отверстия. Вода кипит. Но: влаж, долго (1,5-2ч.), при 100о споры не гибнут, образ. мерт. про-ств). Под давлением (то же +манометр
с предохр. клапаном, открыть кран и выпустить возд, закрыть. Когда р=1 атм кран открыть и снова выпустить возд. до появл-ия пара. Закрыть и стер. при 2атм 20мин, при 1.1атм 45 мин.)
Белье. Укладка: универс., специализ, целенаправл. (все для 1 операции). Марли, тампоны, салфетки (10, 25, 1м), вата, шапки, халаты, бахилы, полотенца. Свернуть в рулоны, белье с метками, халаты без карманов и поясов. Стер. текуч. паром или под давл. 2атм 20 мин. Контроль: бакт.(надеж, но времени), амидопирин в капсулах (приtо плавится), ИС (бумаж. ленты при опред.tо темнеют)
метод Микулича (бумага+3%крахм+ра-р Люголянадпись "стерильно" исчез, бу-мага синяя. При температуре обесцвеч-ся, а надпись видна).
Руки. По Фюрбрингеру: 10мин. щеткой с мылом, сушат, 3-5мин. 70% спиртом, 3-5мин. ра-ром сулемы (1:200). Заблудовский: мыть в 5% спирт. ра-ре танина 5мин. Брун: 2 раза по 5мин. в 96% спирте. Спасокук – Кочергин: мыть с мылом 1мин, по 3 мин в 2 тазах нашатыр. спиртом, сушить, 5мин. в 96% спирте (стерильность 30мин). Первомур – смесь мурав. к-ты и перекиси, мыть 1мин (стер. 2-3ч.) Недост: дубление 70% спиртом, щетки раздраж. кожу, чув-ть к аммиаку, из-за танина кожа грубая, 96% спирт дорог! Церигель – пленкообраз. 2-3мин сушить.
Опер. поле. Душ, смена белья, сбривание волос перед операцией, т.к. ссадины – инфицир. ран. Способ Гроссиха-Филончикова: 3 раза йодонатом (или йодпироном, хлоргексидином) до укрыв. бельем, перед разрезом, перед налож. швов и после. Если меняют белье вокруг раны – тоже смазать.
Антисептика Доантисептич. период (огранич. Vопераций, метод Листера: обра-ботка карбол. к-той. Но она токсична и вызывает ожоги в ране) и антисептич. (ме-хан, физ, хим, биол, смеш). Мех.-ПХО, хир. обработка гной. очага. Физ. – пассив. и актив. дренажи, система 2 трубок (в одну антисеп. ра-р, из др.-гной), лазер, УЗ. Хим. требования к антисептикам: бактериост. и –рицид. дейст, min действие на рану, не теряет свои св-ва, простота применения, стоимость. Фурацилин, перекись, марганц, зеленка, трихопол, стрептоцид. Биол. бактерицид, бактериост, опосред.(на имм-тет). Пассив. и актив. иммунизация, АБ. Сыворотки – Пастер, вакцины – Дженер, АБ – Флемминг.
АБ. Только по показаниям, с учетом чув-ти, токсичности, периодичность введения, достаточ. курс. Ослож: аллергия, резист-ть, дисбактериоз, им. процессов, изменяет картину ряда б-ней. Систематич. наблюдение. В/в, в/м, ЖКТ, местно.
Кровотечение. Классиф: по причине возник. (механич., аррозивные - наруш. цел. стенки, диапедезные – прониц-ти), по виду сосудов, по отнош. к внеш. среде (на-руж., внутр. (полост., тканевые), скрытые), по времени (первич, вторич. ранние 3 сут., вторич. позд. Клиника: общие (слабость, головокруж, шум, звон, голов. боль, тошнота, олигурия, анурия, потеря созн., пот, частый малый пульс, АД). местные (гематома, бледность, похолодание, парестезия, кофейная гуша, милена).
Наружные. наличие раны, течет кровь алая или вишневая, пульсации дистальнее нет, Скрытые: в просвет органов. Кровохарканье, кофей. гуща, милена, гематурия. Надо эндоскопическое исследование. Призн. поврежд. магистр. артерии – ишеми-ческая гангрена конечности.
Внутренние. Брюхо (боли в животе, тупой перкутор. звук, "ванька-встанька", пун-ция брюха с шарящим катетером и ляпароскопией (ляпароцентез). Лечение: ляпа-ротомия с ревизией и остановкой.) Плевр. полость. (боли, одышка, кровохарка-ние), диагноз по Rg и плевр. пункции. Лечение: ежедн. пункции, торакотомия.), пе-рикард. (цианоз, ворот. Стокса, АД, боли, одышка, тахикард. Пункция. Лечение: стернотомия). Полость сустава (разм, контрактура, боль, флюктуация, Rg, арт-роскопия. Лечат пункцией). В голову (гематома, на ее стороне – расшир. зрачка. макс. 30-40 мл. Есть "светлый промежуток" – клиника не сразу, а как накопится. Эхоэнцефалография, комп. томография. Декомпесс. трепанация.)
Мех-м действия крови. заместительный, гемодинамич., гемостатич., детоксика-ционный, иммуностимул, питательная ф-ция, нормализ. водно-солев. балланса.
Остановка кровотечения. Временные (тампонада раны, пальцем, зажим, жгут, сгибание в суставе, времен. шунтирование силиконом) и окончательные (перевяз-ка в ране и на протяж., закручивание, тампонада, шов, ауто- и аллопластика – мех методы, физ.: лед, диатермокоагул, горяч. изотон. NaCI, хим.: 3%перекись, Ad, 10ml 10%CaCI2 в/в, биол: плазма, фибриноген, желатин. губка, вит. К и С, мышцы, больш. сальник, фасция – богаты тромбокиназой. Для паренхим. органов.)
Лечение кровопотери. Остановить, гемотрансфузия. 1924г. – Инст. перелив. кро-ви. Заменители: солевые, углевод, жир. белков. Гемодинамич. (полиглюкин, интрадекс, декстран, риомакродекс), дезинтокс. (гемодез, неокордексан), в вену (гидролизин, аминазол, амикин), с ф-цией переноса О2 (флюосол, теоригем), жир. (липофундин), вод-сол. равн. (лактосол, ацесол), комбинир. (реглюкоман, полиэфир), желатины (желатиноль, геможель, плазможель).
Кровопотери: компенсир. (пульс, АД=N, Hb=N, сознание ясное) – не >500 ml, субкомп. (до 1 л, пульс слаб., АД, обморок, пот), коллаптоид. сост. (до 2 л, без созн., пульс слаб. аритмич, АД до 70, >4ч. нельзя так держать больного. Олигурия - катетером опред-ть час. диурез.), более 2 л (тахипное, нитевид. пульс, анурия, ацидоз). Степени: 1-гематокрит =30, 2-25 (в/в консерв. кровь), 3-20 (обяз. перелив), 4-<20 (в/артериально кровь). Гемостатики (CaCI2, викасол, аминокапр. к)
V кровопотери. шок. индекс Алговера-Бури (частота пульса к сист. давлению. 0,8- 10%ОЦК, 0,9-1,2 – 20%, 1,3-1,4 – 30%, выше – 40% и >). По размеру раны (1кисть – 10%, и т. д.) Гравиметрич. метод (взвеш. до и после операции. 1ml крови – 1г. Полученное умножить на 25%). Лаб. способы: наиб точ. – опред-ие дефицита ОЦК и ее компонентов. Прямые – кровопускание и перерасчет Hb на V крови), и непрямые – введение точного кол-ва индикаторов (синий Эванса, изотоп йода), метод Шестакова – прост, быстр, основана на опред. завис-ти ОЦК и интеграль. сопр-ия тела, реограф. Метод Филлипса – опред-ие относит. плотности крови с помощью ра-ра сульфата меди (капля или всплыв., или тонет, или взвешена).
Группы крови. 1901г. Ландштейнер, в 1940г. он же – Rh. В эритро – агглютиноге-ны А и В, в плазме агглютинины и . 1-0(), 2-А(), 3-В(), 4-АВ(0). Опред: станд. сыворотки. на стекло 3 капли + кровь + физраствор. I- нет. II- в 1 и 3, III - в 1 и 2, IV - во всех. Гемотрансф. шок: при перелив. несовмест. крови (шок – боли, лихор, бледн, слабость. АД, пульс учащ., дых.. Далее гемолиз, интоксик. Леч: не переливать, ввести гепарин, полиглюкин, антигист. препараты, стимул диуреза, коррекция КЩС), при несовм. по Rh-фактору, при переливе несовм. крови по др. Аг, при переливе инфиц. крови или измененной (клиника септич. шока).
Пробы. Соловьевой – сыв. больного+эритро- донораводян. баня 42о 5мин.
Румянцева – 3 раза переливать через 5 мин. Биопроба – по 25ml струйно 3 раза.
Гемотрансфузия. Показ. – абсол. (остр. кровопотеря, ожог. б-нь, сепсис, шок) и относ. (анемия, истощение, интоксик.) Противопоказ. – абсол. (остр. ГН, кровоизл. в мозг, лстр. дистр. печени, хр. СС-нед-ть, аллергия, тромбоэмболич. б-ни, отек или тубик легкого) и относ. (гепатиты, хр. пиелонефрит). Способы перелива: прямые и не-, струйно и капельно. Непрямые: самотеком, под давл. (аппарат Боброва), для капель. перелива аппарат Тцанка-Брайцева. Перелив в/в, в/арт, в кост. мозг.
Реакции. Пирогенные, аллергич, анафилакт. шок, цитратный (при переливе доз крови – ввести CaCI2), посттрансфуз. р-ции (связаны с консерв. и хран. крови), гипокальциемия (цитрат связывает Са), гиперкалиемия (при быстр. переливе долго хран. крови), ДВС (перелив до 3л крови от многих доноров). Ослож.: гемотрансф. шок, эмболия, подкож. гематома,тромбоэмболия, перенос инфекций.
Донорство. Кровь: донорская, пуповино-плацентар., аутокровь, трупная. Консер-ванты: цитрат Na (Юревич), глю, левомицетин, бидистилл. вода. Заготовка: консерв. кровь - 7дн., катионит. (смола. 25 дн.), свежестабилизир. (с гепарином, цитратом. 1 сут), заморож. (-196, 5 лет). Годность: желтая плазма, без хлопьев и мути, четк. граница от форм. эл-тов. Хранить при +4-+6о.
Ожоги. По площади пораж (правило 9, ладони, способ Постникова), по глубине (4 степ.), по периодам ожог. б-ни (шок, остр. токсемия, септикотоксемия, реконвалес-ценция.), фазы течения (морф. изменения, воспаление, регенерация). Глубина ожогов опред-ся спирт. пробой, уколом иглы, удалением волос. 1ст. – гиперемия, боль, вызд. 1 нед. 2 ст. – гиперемия, пузыри, боли, вызд. 2 нед. 3А ст. – отек, белесоват. покровы, нет сосуд. рисунка, чув-ть снижена, вызд. 2-3 нед. 3В – некроз кожи, струп корич, чув-ти нет, вызд. 4 нед. (транспл.), 4ст. – некроз до кости, струп черный, часто гной. ослож.
Мест. леч. купирование боли, удаление некроза, лечение инфекции, стимул. регенерации. Консервативный: открытый (лицо), абактериальный (под стериль. простыней высушивание, мазь с АБ), повязочный(с Вишней, бетадином, диоксиди-ном), ванны (с мылом, порошком, марганц. 0.05%. Лучше отходит струп. 45 мин). Операция: показания (3Б-4ст., >10-15% через 24-48 дн. после ожога, <10% - 7дн.), ход (некрэктомия и пластика): ауто (лоскуты 0.3 мм в NaCl, а потом на рану), сво-бодн. пласт. расщепл. лоскутами (на сосуд. ножке, расщепляют лоскут на ½), ма-рочная (кусочками на расст. 0.5-1.5 см), алло-ауто (на лице - ауто, на теле - алло).
Ожог. болезнь. если >10-20%. Фазы: ожог. шок (24-48ч, расстр. ЦНС, ССС, мик-роциркуляции, дегидратация, ОЦК, ацидоз. Легкий –20%, тяж. – 20-50, крайне тяжелый - >50% 2 фазы: эректильная и торпидная), остр. ожог. токсемия (3-10 сут, пораж. почек, печени распавшимися белками, микробами из ожога. 38-39, отторжение некроза), септикотоксемия (10-12 сут. Гной в ранах, резорбция токси-нов, микробов в кровь, кахексия, полиорганн. недост-ть, пролежни, анемия), ре-конвалесценция (при лечении выжива-ет). Особ-ти: эректиль. фаза длинная.
Инфуз.-трансфуз. Противошоковая: боль, норм. ОЦК, леч. почек, нормализ. ды-хания и водно-солев. балланс (катетеры в нос, в вену, в уретру). Реополиглюкин, гемодез, рр NaCl, плазма, альбумины, глюкозу. Токсемия: дезинтоксикация, кор-рекция гипоксии, метаболизма, мест. лечение. Принцип гемодилюции и форсир. диуреза (объемы гемодеза, водно-солев. р-ров, лазикс для пипи, Ig). Септикоток-семия: леч. инф-ций, анемии, метабол., кожи (эритроциты, плазма, парентерал. питание, через зонд – глю., лактасол, жир. эмульсии, вит.). Оценка по моче, крови.
Отморожения. Классиф: 1ст - расстр-во кровтока (цианоз, шелушится), 2ст – пу-зыри с прозр. ж-тью, вызд. без рубцов, 3ст – некроз всей тощи кожи. Вызд. с руб-цами, 4ст – тканей и костей. ампутации, рубцы. Патогенез: спазм с-дов, их расши-рение, потом окончат. спазм.наруш. трофики. Клиника: дореактивный период (покалывание, боли). Реактивный (1ст - зуд, парестезия, цианоз, 2 –пузыри, нагно-ение, 3-4 – сух, влаж. гангрена (мумификация, демаркация или отек, интоксика-ция). Лечение: согреть, массаж, обработка спиртом, столбняч. анатоксин. 1ст – спирт, повязка, физиотерапия, 2ст – спирт, вскрыть пузыри, повязка, А/Б, физо, 3ст – удалить мертв. тк., высуш. метвечины спиртом, леч. физ-ра. Купиров. боль!
Электротравма. Зависит от силы тока, напряж, времени. Переменный ток опас-нее. Включение в эл. цепь важных органов. Самое опасное 500 В., выше 1кВ – ме-нее. Свет., звук. эффекты, ожоги в местах входа и выхода тока, наруш. с-ца, ды-хания, сокращ. м-ц. Смерть от паралича с-ца, легких, мозга. Клиника: stupor, ам-незия, голов. боль, страх, пульс напряж, аритмия, наруш. ЭКГ и ЦНС, лейко. Знаки тока- серые пятна. Надо ИВЛ,массаж с-ца, перелив крови, оксигенотерапия.
Мест. анест. Сдавл. нервов жгутом – Паре, холод – Авиценна, 1844г. – Уэлс (за-кись азота). Мортон и Джексон – эфир, хлороформ – Симпсон, гедонал – Кравков. Новокаин 1905г. Эйнгорн, его св-ва: нейротроф, бактериост, анест, нетоксич. Ви-ды: смазывание (5-10% новокаин), инфиль. анест. (сначала лимон. корку, затем в толщу), по Вишне (лимон. корка, затем в фасц. ложа и послойно рассекая вводить в толщу 0,25% Н.), проводник. анест.(1-2%Н., в нерв или около клетчатку, иглу подводят без шприца, т.к. можно повредить сосуд. При попадании в нерв – остр. боль. Слож. техника. В стоматологии, операции на пальцах, на вагусе.), внутрикост. (в эпифизе, игла с мандреном), в/в или в/арт. (Бир 1908г. сверху и снизу жгут, перевяз. вену, 0,5%Н., 1909г. Оппель – только в арт.), охлажд. (хлор-этил и эфир для кратковрем. операций), комбинир.
Н.блокады. Шей. вагосим.(При плевропульм. шоке, множ. переломе ребер. На спине с валиком под шеей, руку на стороне бло-кады сильно оттянуть вниз, у зад. края кив. мышцы на середине – лимон. корка 0,25%Н. Указ. пальцем отодвинуть ее кпереди и кнутри и ввести иглу+50ml Н. Сипмтом Горнера – расшир. зрачка. Дейст. 1сут.) Паранефр. (При гемотрансф. шоке, парезах кишок. На здор. боку на валике, верх. нога вытянута, др. согнута. Игла в угол 12р. и длин. мышцы спины отступя 1-1,5 см. Лимон. корка, коже ввести 0,25%Н. 60ml, если из иглы течет Н.неверно) Предбрюшин. (Дудкевич на 4см от мечевид. отр. вниз. до 100ml. При остр. холецистите, панкреатите) Межребер, пальца по Лукашевичу, циркуляр. и футляр, ресакраль, таз, Блейера (при переломах в гематому).
Перидур. разновидность проводн. анест. Блокада корешков сп. мозга. Пункция иг-лой+изотон. NaCI, чув-во провала иглы и нет сп-мозг. жид-ти. 30ml 3% дикаина.
Сп-мозг. анест. тоже проводник. При операциях на органах ниже диафрагмы. Блокада зад. и перед. корешков с симп. волокнами (расшир. артериол, депо крови, АД). Надо спец. иглы с мандреном, точно градуир. шприцы. За 30мин. до операции ввести подкожно 2 ml 20% кофеина и 1ml 5% эфедрина. Сидя, спину max выгнута, или на боку с подогнут. коленями. Пункция L2 и L3, L3 и L4. Корка, иглу м-ду остист. отр. с наклоном книзу, перед тв. оболочкой вынуть мандрен, ввернуть иглу на 2-3мм. Появится сп. жид-ть, ее набирают в шприц 2-3ml и с 1ml 5% Н. вводят. Н. плотнеераспрост. книзу, совкаин кверху (менее плотен).
Нейролептанальгезия – метод общ. обезб. на сочетании нейролептиков (дегид-робензперидол) и анальгетиков (фентанил). 1959г. Де Кастро и Мунделер. Утрата болев. чув-ти и психич. акт-ти (до потери созн.). В сочет. с мест.анест., наркозом.
Потенц. обезб. метод, при к-ром усил-ся действие осн. анест. вещ. Тогда наркоз будет при пониж. дозе анестетика. Ведет к гипотермии. 1) фармакол. гипотермия. Также 2) физиолог. t – обклад. льдом (поверхн и средняя – до 34- опер. на с-це, глубокая - 34). Выводить в 2р медленнее (м.б. блокада температур. центра)
Общее обезболивание. 1844г. Уэлс – закись азота. 1846г. Мортон – эфир. 1847г. Симпсон – хлороформ. 1847г. Пирогов впервые в России. Кравков и Федоров – гендонал. Иноземцев, Чистович.
Эфир. наркоз. Нельзя при эмфиземе, бронхитах, гепатите, нефрите, б-нях ССС, при диабете, анемии, АД. Стадии: 1) аналгезия (созн. спутан, рефлексы есть, боли нет, все в N.) Разрезы, вместе с релаксантами и больш. оперции. 2) возб-ия (без созн, тонус мышц, зрачки расшир. и р-ция на свет есть, пульс част, АД, дых. ч-з 5-7мин., длится 10 мин.) 3) наркоз. сон (нет созн, тонуса, рефлексов, нет р-ции на свет, суж. зрачков, ровн. дых.). Уровни: движ. глаз. яблок (свет+, рефл.+, дых. и пульс част. АД=N), рогович. рефлекса (зрачки суж, свет+, дых. , рогов. рефл. -, АД и пульc=N), расшир. зрачка (тонус, расшир. зрачка, дых. и пульс част., АД=N, бледность), диафрагмаль. дых. (зрачки расшир., свет-, дых. част. поверх, цианоз, АД) 4) пробуждения.
N2O. 1844г. Уэлс. Слаб. наркотич. эфф-т, поверх. наркоз. Для небольш. опер. Стадии как у эфира, но 2 часто отсутствует. Это ингаляц. наркоз. свер-ть крови.
Эндотрах. наркоз. Впервые Пирогов, Мыш и Спасокукоцкий. При опер. на с-це, лекгих, голове, лице. Нет аспирации кровью, слизью, регуляция газообмена, точ. дозировка анестетиков. Нельзя при б-нях глотки, трахеи. Ослож: спазм голос. связок, регургитация содерж. желудка, закупорка трубки, выпадение из трахеи, после операции ларингит, бронхит. Техника: голова на валике, масочный наркоз, в/в релаксант (дитилин), ларингоскопия, интратрахеаль. трубка (26 см, d=8-16мм), надувается муфта, извлекается лар-скоп, наруж. конец трубки соед. с аппаратом.
Столик анастезиолога. ларингоскоп, набор трубок, мазь "Гидрокортизон", бал-лончик, языкодержатель, роторасширитель, трахеотом. трубка, катетер, салфетки. Стол сестры: капельницы, шприцы, миорелаксанты, центр. аналгетики, транкви-лизаторы (аминазин), димедрол, аналептики (эфедрин, кофеин), гипотензив., ге-мостатики (CaCl2).
Средства для наркоза. Парообраз. (эфир, фторотан, 3-хлоэтилен, хлороформ), газообраз (N2O, циклопропан). Хлороформ токсичен (не исп.), фторотан – нет воз-бужд, угнетает ССС, гепатотоксич., не раздр. дых. пути. Циклопропан – быстр. засып., пробужд., серд. аритмия, стабилиз. АД, не раздр. дых. пути, не токсичен для печени, почек. 6 атм. Закись – см. выше. 50 атм.
Подготовка. Обследование (лучше полное), выяснение сопутств. б-ней, очище-ние ЖКТ, премедикация (на ночь – снотворное, за 40 мин до опер. – промедол 1мл-1%, атропин 1мл-1% для вагуса и саливации, антигистамин), снять зубы.
Передозировка наркоза. Дыхание (западение языка, рвота, аспирация, гипоксия: цианоз, бронхоспазм, тахикардия), ССС (АД, аритмия, остановка), ЦНС ( t тела, наруш. центров), отек мозга из-за гипоксии, поврежд. периф. нервов при неправ. укладке больного на столе. Эфир: мех. и центр. асфиксия (удержать язык, отсо-сать слизь, кровь, ИВЛ, цититон+лобелин в/в). Остановка с-ца (массаж).
Мышеч. релаксанты. курареподобные. Для вреда анестетиков, выключ. актив. дых., ригидности мышц, лучше эндоскопия. Антидеполяриз. (тубокурарин-хло-рид – длит. действие, в/в. Нельзя при поч. недост-ти, астме. Осложнения – реку-раризация (повтор. остановка дых.) Надо интубацию, ИВЛ, прозерин с атропином.
Деполяриз. (дитилин, крат. действ., нет побоч. действ., сочетать с тиопенталом-Na) Ослож. – длит. остановка дых. (надо 250-500ml свежецитрат. крови и ИВЛ, прозерин нельзяхолинэстеразу и усил-т дейст. дитилина), двой. блок (длит. остановка дых. после неск. введений дитилина).
Наркозные аппараты. масочный, эндотрах., эндобронх. типы. Контуры: открытый (вдох смеси воздуха с наркотой и выдох в операционную. Плохо – много наркоты и нет своей атмосферы), полуоткрытый (вдох наркоты+воздуха из баллонов, вы-дох в операц. Плохо – гипокапния), полузакрытый (вдох также, выдох ½ - в опе-рац., ½ - в аппарат, где адсорбент CO2. Хорошо), закрытый (все изолировано, СО2 в адсробер. Тоже классно). Схема: наркота, возд (кислород 150 атм, закись 50, циклопропан 6редукторы (3-4 атм)дозиметр (трубочки с поплавками и краны. для созд. атмосферы)камера смешенияв эфирницув маску (трубку)адсор-бер СО2дыхат. мешокснова. Если открыт выдых. клапан, то закрытая в полу-открытую. АН-4 (открытый, эфирный), "Наркон" (тоже+закись), "Полинаркон-2" (!!!)
Гипоксия. Дыхательная, гемодинамич., тканевая, циркуляторная (частая). ИВЛ: способ Сильвестра (отводят руки вверх, кзади - вдох. сдавление груди – выдох. 14-16/мин), Шюллера (сдавливают грудь – выдох, сама растягивается –вдох), изо рта в рот, нос (запрокид. голову, 12 вдохов/мин через марлю или S-обр. трубки), дыхат. аппараты (ДП-4 – приставка к АН-1 в виде мешка. Автоматич. управл., АНД-2 – крутой, с регуляцией по частоте и Vдых.)
Неингаляционный. Пирогов – эфир в/в, Кравков, Федоров – гедонал. Ныне: гек-сенал 2-5%, пентонал, кетамин. Лучше для базис-наркоза. Наготове надо иметь все для ИВЛ, эндотрах. наркоза. Вводят медленно, больной считает и засыпает "на игле", минует стадию возбужд. Глубина ~ дозе. Потом вторичный сон (6-12 ч), амнезия. Ослож: прям. угнетение дых. центра, АД, после – тошнота, возбужде-ние. Другое: инъекции (гексенал в/м), per rectum (тиопентал-Na), per os, стероиды.
Гипотермия. до 26 max. На с-це, сосудах, мозге. Отключ. кровоток на 12-15 мин. Относит. показания: операц. шок (до 28-30нет реактивности о-ма). Охлаждение физическое (лед, термокостюм), фармакологич. (искуств. гибернация - метабо-лизма и нужды в О2 введением аминазин+дипразин+этизин+лидол. Глубокая опасна, тк тормозит ЦНС. Чаще как потенцир. наркоз). Потом активно согевают. Осложнения: реактивная гипертермия, аритмия, фибрилляция желудочков, бло-кады, арт. и веноз. гипертензия, наруш. пульса).
Терминальные сост-я. 1. Предагональное сост-е (stupor, бледность, акроцианоз, глаз. рефл."+", дых. Чейна-Стокса, пульс нитевидный, АД=0/0), 2. Агония (без соз-нания, акроцианоз, пульс только на сонных, тоны глухие, брадикардия, дых. Био-та, судороги), 3. Клинич. смерть (дых. и серд. сокр. нет, 5-6 мин), 4. Шок III-IV ст.
Реанимация. Восст-е, поддержание работы с-ца, дыхания и метаболизма. Наиб. эффективно при внезап. остановке с-ца с сохран. компенсатор. возможностями о-ма. Этапы:1) восст-е проходим. дых. путей, 2) ИВЛ, 3)массаж с-ца, 4)диф. диагнос-тика (ЭКГ), медикаментоз. терапия, дефибрилляция с-ца, искусств. кровообращ.
Массаж с-ца. Прямой (открытый) – трансторакально по 4мр слева от грудины до сред. подмыш. линии + ИВЛ, в/арт. нагнетание крови, адреналин. Поддиафраг. и чрездиафрагм. путь. Непрямой (закрытый) – 5 надавливаний, 1 вдувание, если 1чел, 2 вдувания, 15 надавливаний – если 2 чел. Показатель – пульс на руке, суж. зрачков, порозовение кожи, переломы ребер.
Шок. р-ция о-ма на чрезвыч. разд-ли с наруш. регуляции ЖВО и гемодинамики. Виды: 1.Болевой экзоген. (мех. поврежд.) и эндоген. (кардио-, нефро-, перитоне-аль.) 2. Гумораль. (гемолитич., анафилактич., токсич.) 3. Психоген. 4.Геморрагич. 5. Септич. Теория – наруш. ЦНС, СССдр. органов и вод-электр. балланса ( Ас-нопяна). Фазы: эректиль. и торпид. Степени: 1-ясн. созн, АД=90, дых.20, пульс 100
2-созн. ясн. АД 70, дых.25, пульс 120, 3-сопор, АД 50, дых.130, олигурия, пульс 140, 4-без созн, АД<50, пат. дых, анурия, нитевид. пульс. Лечение: в комплексе! Анестетики, димедрол, новок. блокады, реополиглюкин, стимул ЦНС, HAd, лазикс, дых. аналептики, интубация, ИВЛ. Важна р-ция на свет и суж. зрачок!
Хир. операция. воздействие на ткани и органы с их разделением с целью лече-ния или диагностики. Классиф: 1) кровавые, бескровные. 2)радикальные, палли-атив. 3)одно-, многомоментн (пересадка кожи по Филатову) 4) экстренн (92 ч пос-ле DS), срочные (2 сут), планов. 5)лечеб., диагностич. Эндоскопич: бронхоскоп, торакоскоп, гастродуоденоскопия, ректоколоноскопия, ляпароскопия, ТУР.
Предопер. период. от поступления до операции (диагност. период, пер. пред-опер. подготовки). Важно улучшить работу систем. При экстр. – период очень мал. Надо: DS, показания, противопоказ., метод обезбол., степень недост-ти органов, полечить, создать резервы иммунных сил, вероятность инф-ии (очистка ЖКТ, бритье, лечить бронхиты, санация рта), успокоить, анемию, гликоген. После-опер. от операции до заживл. ран и восст. трудоспособ. (катабол. – 3-5 дн, обрат. развития – 2-3 нед, анаболич. – до работы). Задачи: лечение ослож., регенера-ции, восст. трудоспособ. Нормальное течение (раннее вставание, гимнастика, пи-тание), осложненное (наруш углев. обмена – 3-4 дня глю, послеопер. ацидоз. Белков. обмен - азота, гипопротеинемия. Водно-электролит. – обезвоживание. Изм. состава крови - эритро 4-6 дн, Hb – 10 дн-2 мес, вязкости. Интоксикации).