4.4. Моральный смысл различных форм эвтаназии.

Проблема эвтаназии стала предметом длительных, не утихающих до настоящего времени дискуссий в связи со сложным сочетанием таких понятий как «благо» и «смерть» в понятии эвтаназия. Является ли эвтаназия добром или злом для человека, к которому она применяется? А если является, поскольку сам термин предполагает благо для человека, то в каких случаях, при каких условиях смерть станет для человека благом? И может ли вообще смерть быть благом?

Желание пациента умереть, т.е. однозначно высказанное добровольное решение о проведении эвтаназии компетентного больного является главным условием оценки эвтаназии как нравственного или безнравственного поступка. Насколько человек волен сам решать, такой вопрос, как жить ему или умереть?

Человек своей волей и разумом определяет в жизни те или иные свои поступки, выстраивая свою жизнь определенным образом. Он вправе распоряжаться своим телом, своей жизнью. Но если человек имеет право распорядиться своей жизнью, совершая поступки, которые наверняка принесут ему смерть (добровольное участие в военных действиях, героические поступки ради спасения других, занятие опасными профессиями и видами спорта), то почему он не может ускорить наступление смерти в случае безнадежной болезни при помощи эвтаназии? Смерть во благо общества не вызывает осуждения и этических споров. Когда человек принимает решение умереть в связи с невыносимыми для него условиями жизни, вызванными болезнью, то возникают споры о его праве на это.

Самостоятельный контроль над собственной жизнью и смертью, вплоть до решения продолжать жить или умереть – это проявление свободы личности. Решение человека о продолжении своей жизни или ее прекращении является реализацией прав личности, свободы волеизъявления.

Распространяется ли свобода воли человека на такую часть его жизни как собственная смерть? При либеральном подходе к решению этой проблемы, признающем право человека распоряжаться своей жизнью, признается и право на смерть, т.е. право по своей воле прервать свою жизнь. При консервативном подходе, основанном, главным образом на религиозных идеях, смерть, как и рождение не являются для человека областями свободы его волеизъявления и действий. Не по своей воле человек начинает жить, а по воле природы, Бога или каких-то других сил. Следовательно, раз не в его воле было решать родиться ли ему, значит не в его воле и решать продолжать ему земную жизнь или умереть.

Все нравственные коллизии, разворачивающиеся вокруг эвтаназии, предопределены тем фактом, что любая форма эвтаназии – это деятельность одних людей по отношению к другим. Поэтому в самом общем виде вопрос о возможности применения эвтаназии перерастает в вопрос: убить или не убить, пусть даже из сострадания и в соответствии с волей другого человека.

В настоящее время уже не вызывает сомнений тот факт, что существует целый ряд условий, при которых добровольная эвтаназия может быть этически оправдана. Цель добровольной эвтаназии в избавлении больного человека от страданий, когда исчерпаны все другие средства. Но где критерии того, все ли средства уже использованы? Противники эвтаназии в любых ее формах считают, что жизнь человека надо поддерживать и, по возможности, облегчать даже в том случае, если использованы все доступные для данного больного средства, поскольку «завтра» может появиться новый лекарственный препарат, который может излечить или существенно облегчить состояние больного.

Сторонники эвтаназии считают ее допустимой, особенно в добровольной пассивной форме, по нескольким основаниям: медицинским, как последнее средство прекратить страдания неизлечимо больного; альтруистическим, как средство заботы о близких, обремененных заботами о больном и также страдающих; эгоистическим, как способ умереть достойно, быстро и приятно; экономическим, как средство сэкономить средства (лекарства, труд медицинских работников и проч.) для оказания помощи больным, которых еще можно спасти. Пассивная эвтаназия фактически используется во многих странах мира.

Противники эвтаназии исходят из неизменной моральной нормы медицинской деятельности: задача врача (и других медицинских работников) в том, чтобы сохранять и продлевать жизнь, а не прекращать или укорачивать ее.

Сторонники эвтаназии считают, что сохранять и продлевать жизнь, безусловно, надо. Но продлевать полноценную жизнь, а не затягивать смерть, приносящую облегчение от мучений. Эвтаназия должна применяться лишь в тех случаях, когда нет никакой надежды на восстановление полноценной жизни человека. Неосознающие своих страданий люди не могут быть объектами эвтаназии, например, психические больные, находящиеся в коме и т.д. Считается, что эвтаназия может применяться при наличии определенных условий. К таким условиям, в первую очередь относится неизлечимость заболевания больного, что должно быть подтверждено достоверными объективными исследованиями и не вызывать сомнений у группы врачей, хорошо знакомых с научным состоянием данной проблемы.

Следующим условием должно быть наличие непереносимых физических страданий, а также дыхательных, диспептических или иных расстройств, которые невозможно устранить без постоянного выключения сознания. Наличие непереносимых физических страданий является главным условием в характеристике физического состояния, но в то же время и самым неопределенным, самым субъективным. Объективных критериев уровня непереносимости страданий, в мировой практике нет.

Третьим обязательным условием должно быть наличие терминального состояния. Это значит, что больной не просто неизлечим и страдает от физических мучений – он неизбежно умрет в ближайшие дни или недели, и нет никакой надежды, что за короткое время в медицине появятся средства, излечивающие данную болезнь.

Отсутствие хотя бы одного из этих условий должно исключать эвтаназию, а больной должен быть подвергнут радикальному или симптоматическому лечению.

Таким образом, вопрос об эвтаназии перерастает в вопрос о ценности человеческой жизни, как для самого человека, так и для общества, и далее – в вопрос о том, что такое жизнь человека. В биоэтике широко распространены идеи концепции качества жизни, ставшие популярными во второй половине 20 века в социальной медицине.

Противники эвтаназии считают, что при наличии множества аналгетиков и анестетиков, организации соответствующего уровня медико-социальной помощи и психологической поддержки нет нужды применять эвтаназию – человека можно избавить от страданий, обеспечить ему достаточно высокое качество жизни.

Противники эвтаназии обращают внимание на то, что, начав с добровольной эвтаназии, общество свободно перейдет на принудительную, потому что исчезнет представление о святости и неприкосновенности человеческой жизни. Кроме того, актуальным является и вопрос о возможных злоупотреблениях в применении эвтаназии в случае ее легализации. Где гарантии, что врачи (или другие медицинские работники) будут проводить эвтаназию только по требованию больного? Этот довод противников эвтаназии отчасти подтверждается мировой статистикой нарушения правовых норм проведения эвтаназии.

Гарантии проведения эвтаназии только по требованию больного, с учетом возможного изменения его решения, может дать только тщательно разработанное законодательство, учитывающее социокультурные особенности страны. Хотя, нет такой сферы человеческой деятельности, регламентированной законодательно-правовыми актами общества, где эти законодательно-правовые нормы не нарушались бы. Например, законодательством убийство определено как преступление, но убийства, тем не менее, совершаются.

Противниками эвтаназии высказывается опасение, что формальное разрешение эвтаназии может стать определенным психологическим тормозом для поиска новых, более эффективных средств лечения угрожающих жизни заболеваний, а также будет способствовать недобросовестности при оказании медицинской помощи тяжелым больным. Реанимационная помощь таким больным требует не только больших материальных затрат, но и огромного напряжения физических и психологических сил медицинского персонала. Отсутствие надлежащего лечения и ухода может стимулировать просьбы больного о проведении ему эвтаназии. Это, в свою очередь, может способствовать еще большему проявлению недобросовестности медицинских работников.

Таким образом, действовавшая в течение многих веков гиппократова норма недопустимости для врача действий, приближающих смерть больного («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), в последние десятилетия все больше подвергается сомнению, все больше доводов приводится в пользу ее нарушения.

«Ассистируемое врачом самоубийство» является формой активной добровольной эвтаназии, в которой активные действия врача (или другого медработника» сводятся к предоставлению определенной информации о средствах, при помощи которых больной может прервать свою жизнь, или самих этих средств, которые больной вводит себе сам. В данном случае роль врача оказывается как бы второстепенной, так как решающие действия больной производит сам, однако с моральной точки зрения – это соучастие в активных действиях по умерщвлению человека.

ВМА в 1992 г. приняла Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем обращается внимание на то, что смертельно больные люди часто сами пытаются покончить с жизнью, привлекая в качестве своего помощника врача. ВМА заявило, что «подобно эвтаназии, самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности. Врач поступает неэтично, если его действия направлены на помощь пациенту в деле совершения самоубийства. Вместе с тем, право пациента отказаться от медицинской помощи является одним из основных, и действия врача, направленные на уважение этого права, даже если они ведут к смерти пациента, вполне этичны». Таким образом, ВМА снова подтвердила свою позицию в отношении эвтаназии в ее активной и пассивной форме: пособничество врача в самоубийстве пациента предполагает активные действия врача, следовательно, является формой активной эвтаназии и совершенно недопустимо.

Это очень важное обстоятельство и для деятельности средних медработников, особенно медсестер, т.к. в силу их профессиональных обязанностей они находятся в постоянном контакте с такими пациентами, и к ним также может быть обращена просьба о предоставлении какого-нибудь средства или информации о нем, которое можно использовать для самоубийства.

В то же время ВМА подтвердила этическую правомерность добровольной пассивной эвтаназии в виде отказа пациента от лечебной терапии.

5. Религиозный аспект проблемы эвтаназии

Понимание взаимосвязи душевной, психической и биологической составляющей жизни человека имеет принципиальное значение для решения вопроса о вмешательстве человека в процесс умирания другого человека.

Во многих религиозных и философских учениях присутствует идея перевоплощения души, согласно которой душа после смерти своего биологического тела воплощается в новое материальное тело и продолжает свою жизнь.

В православной христианской традиции отношение к смерти человека и различным состояниям, предшествующим ей определяется пониманием души человека. Этический комитет Московского патриархата Русской православной церкви принял заявление об эвтаназии (3.05.1999 г.), в котором сказано: «Признавая ценность жизни каждого человека, его свободу и достоинство как уникальные свойства личности, созданной по образу и подобию Божию, православные священнослужители, ученые, врачи считают недопустимым реализацию любых попыток легализации эвтаназии как действия по намеренному умерщвлению безнадежно больных людей, рассматривая эвтаназию как особую форму убийства (по решению врачей или согласию родственников), либо самоубийства (по просьбе пациента), либо сочетание того и другого. Совет выступает против эвтаназии в любой форме, поскольку ее применение неизбежно приведет: а) к криминализации медицины и потере социального доверия к институту здравоохранения; б) к поруганию бесценного дара человеческой жизни; в) к умалению достоинства врача и извращению смысла его профессионального долга; г) к снижению темпов развития медицинского знания, в частности разработок методов реанимации, обезболивающих препаратов, средств для лечения неизлечимых заболеваний и т.п.; д) к распространению в обществе принципов цинизма, нигилизма и нравственной деградации в целом, что неизбежно при отказе от соблюдения заповеди «не убий». …Совет считает эвтаназию неприемлемой в нравственном отношении и категорически возражает против рассмотрения законодательных проектов, пытающихся юридически оформить возможность ее применения и тем самым внедрить в общественное сознание допустимость убийства или самоубийства с помощью медицины».

Русская Православная Церковь подтвердила свою позицию в отношении эвтаназии в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви (раздел XII, п.8): «…Церковь, оставаясь верной соблюдению заповеди Божией «не убивай» (Исх. 20, 13), не может признать нравственно приемлемыми распространенные ныне в светском обществе попытки легализации так называемой эвтаназии, то есть намеренного умерщвления безнадежно больных (в том числе по их желанию). …Признание законности эвтаназии привело бы к умалению достоинства и извращению профессионального долга врача, призванного к сохранению, а не к пресечению жизни. …Эвтаназия является формой убийства или самоубийства, в зависимости от того, принимает ли в ней участие пациент. …Вину самоубийцы нередко разделяют окружающие его люди, оказавшиеся неспособными к действенному состраданию и проявлению милосердия».

И. Брек пишет: «Личностное достоинство зависит… от любви Божией, объемлющей носителей Его образа от зачатия до последнего вздоха и перехода в новую жизнь. Вот почему больные в коматозном и персистирующем вегетативном состоянии остаются личностями в самом полном значении этого слова, задуманные и утвержденные как таковые Самим Богом»¹¹.

Католицизм запрещает эвтаназию во всех видах и всякая медицинская помощь должна быть направлена на сохранение жизни.

Мусульманство также требует от медицинских работников борьбы за сохранение жизни пациентов до самой последней минуты, категорически отвергая возможность эвтаназии.

Буддизм отрицает активную эвтаназию, а также искусственное продолжение жизни, когда без медицинской аппаратуры и интенсивной терапии могла бы наступить смерть.

Иудаизм отрицает эвтаназию, даже если об этом имеется соответствующая просьба больного. В то же время по вопросу относительно того, когда прекращать реанимационные мероприятия, мнения ведущих религиозных общин расходятся. Ортодоксальные раввины считают, что нужно поддерживать жизнь любой ценой, неортодоксальные – что в ряде случаев можно дать возможность свободно умереть, если продолжение жизни связано с существенными физическими страданиями, которые не могут прекратиться. Во всех случаях врач должен бороться за жизнь до последнего вдоха. Лечение при невозможности полного физического выздоровления должно быть направлено на уменьшение страданий больного¹².

6. Этико-правовой аспект проблемы эвтаназии

Большинством врачей все формы эвтаназии признаются противоречащими принципам гуманизма и предназначения медицины. Ценность человеческой жизни побуждает медицинских работников бороться за нее даже вопреки законам человеческой природы, в самых безнадежных ситуациях, так как медицинская наука и практика богаты случаями исцеления самых безнадежных больных.

Американская медицинская ассоциация запретила своим членам принимать участие в проведении эвтаназии и выдвинула лозунг: «Врачи не должны быть палачами».

Многие специалисты полагают, что формулировка «право на смерть», которая используется в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, поэтому в настоящее время признано «право человека умереть достойно» как более адекватное существующей ситуации.

Несмотря на запрещение активной эвтаназии в абсолютном большинстве стран мира, в ряде стран (Германия, США, Австрия) прошел ряд судебных процессов над медицинскими работниками, применявшими активную эвтаназию или ассистировавшими при самоубийстве больных людей.

Мировую известность получил американский врач Джек Кеворкян, который отказывал услуги по ассистированию при самоубийстве¹³. В 1956 г. он опубликовал ряд статей, в которых обосновал право больного, тяжело страдающего человека на активную эвтаназию и право врача на помощь в ее проведении. В 1989 г. он сконструировал машину, при помощи которой больной сам простым нажатием кнопки мог ввести себе смертельную дозу лекарства. Его «услугами» воспользовались три пациента, после чего он был привлечен к юридической ответственности. На судебном процессе было признано, что действия Дж. Кеворкяна являются не убийством, а ассистированием при самоубийстве. Кеворкяна приговорили к лишению лицензии на врачебную деятельность. Но Кеворкян продолжил свою деятельность и в период с 1992 по 1995 гг. лишил жизни еще 8 человек. Впоследствии его неоднократно привлекали к суду. За годы своей деятельности он по разным сведениям лишил жизни от 78 до 120 человек, но в связи с отсутствием правовых и законодательных актов по этому вопросу, он не понес серьезного наказания. Анализ историй болезни тех людей, которым он оказывал свои услуги, показал, что многие из них не были обречены на смерть в связи с болезнью. По клиническим и социально-юридическим данным они не соответствовали параметрам, в пределах которых эвтаназия может быть допустима.

Большую известность получил судебный процесс в Вене над четырьмя медицинскими сестрами, работавшими в клинической больнице в пригороде Вены. В ходе судебного заседания они сознались, что с 1983 по 1989 годы они умертвили более 40 больных с помощью сильнодействующих снотворных средств. Суд счел доказанным 21 случай. По их признанию, они хотели положить конец невыносимым мукам своих беззащитных и беспомощных пациентов. Две медсестры были приговорены к пожизненному заключению, две – к двадцати годам тюремного заключения. В Австрии их назвали «ведьмы из Лайнца».

В связи с этими фактами и активным обсуждением в обществе различных аспектов проблемы эвтаназии на 44-й Ассамблее ВМА в Испании в 1992 году было принято специальное Заявление о пособничестве врачей при самоубийствах. В нем отмечалось, что «случаи самоубийства при пособничестве врача стали в последнее время предметом пристального внимания со стороны общественности. Известны случаи использования приспособлений, сконструированных врачом, который инструктирует смертельно больного пациента о том, как им воспользоваться в целях самоубийства. Подобно эвтаназии самоубийство при пособничестве врача является неэтичным и подлежит осуждению со стороны медицинской общественности»¹⁴.

В 1983 г. ВМА приняла Венецианскую декларацию о терминальном состоянии. Исходным положением Декларации является безусловная норма медицинской этики – облегчение врачом страданий пациента в процессе лечения, если это возможно, и всегда в соответствии с интересами пациента. Исключения не допускаются даже в случае неизлечимых заболеваний и уродств. В Декларации сказано, что «врач не продлевает мучения умирающего, прекращая по его просьбе, а если больной без сознания – по просьбе его родственников, лечение, способное лишь отсрочить наступление неизбежного конца»¹⁵. Тем самым признается, что активная терапия в случаях, когда методами современной медицины невозможно предотвратить приближающуюся смерть пациента, является негуманной, т.к. только продлевает процесс умирания.

В Декларации ВМА об эвтаназии (1987) определен этический статус данной медицинской технологии. В Декларации сказано: «Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, не этична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной фазе заболевания»¹⁶.

Декларации ВМА выражают мнение мирового медицинского сообщества о моральной обоснованности сведения деятельности врача по отношению к умирающему пациенту только к мероприятиям по облегчению страданий. Это разрешает противоречие морального требования всеми силами, средствами способствовать продлению жизни умирающего пациента и облегчать его страдания, т.к. в случае неизлечимого заболевания продление жизни является продлением страданий.

Многие специалисты полагают, что формулировка «право на смерть», которая используется в законодательствах зарубежных стран, неудачна, поскольку обладающий правом на смерть человек будет обладать и правом настаивать на исполнении своего желания третьими лицами, что фактически легализует убийство из милосердия, поэтому в настоящее время признано «право человека умереть достойно» как более адекватное существующей ситуации.

В Швеции и Финляндии пассивная эвтаназия в форме прекращения поддержания жизни безнадежного больного не считается противозаконной, но основой для принятия врачом решения о прекращении лечения является свободное и осознанное волеизъявление пациента. Аналогичные просьбы от ближайших родственников пациента, находящегося в бессознательном состоянии, являются юридически недействительными. В 1990 году в Австрии были приняты дополнения к Закону 1988 года по вопросу о назначении специального агента для решения вопроса от имени терминального больного о прекращении поддержания его жизни.

В настоящее время эвтаназия разрешена в Нидерландах, двух штатах США и Северной территории Австралии. В штатах Орегона, Калифорния, Нью-Йорк и некоторых других законодательными актами врачу разрешается выписывать пациенту, но не давать самому, препараты, вызывающие смерть. В Швейцарии с 1999 г. легально действует благотворительная организация «Dignitas», которая помогает тяжело больным людям умереть по собственному желанию.

В нашей стране вопрос об эвтаназии законодательно определен в ст.45 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан». Согласно этому закону, эвтаназия в нашей стране запрещена в любых ее формах, а лицо, которое побуждает больного к эвтаназии или проводит ее, несет уголовную ответственность. Запрещение эвтаназии противоречит в определенной степени другой статье данного законодательства (статья 33), в которой оговорено право пациента на отказ от медицинской помощи.

В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» пациентам предоставляется право выбора: согласиться на медицинское вмешательство (статья 32) или отказаться от него (статья 33). Отказ пациента от медицинской помощи в случае неизлечимого заболевания в соответствии с принципом добровольного информированного согласия становится решением о пассивной эвтаназии. Например, в случае получения пациентом информации о наличии у него онкологического заболевания и необходимости сложного лечения, дающего небольшой шанс на небольшое продление жизни.