TERAPIYA_ustnyj_docx_1

Диспансерное наблюдение. Осложнения язвенной болезни - возможности ранней диагностики, лечебная тактика. Неотложная терапия желудочного кровотечения.

Основной симптом классической клинической картины язвенной болезни - боль.

Боль отличается тем, что связана с приемом пищи, имеет периодичность, сезонность. Язвенные боли считаются локальными, купируются приемом антацидов, пищи, молока, уменьшаются после рвоты.

Боль при язвенной болезни без пенетрации или перфорации является висцеральной, связана с раздражением зоны поражения кислым содержимым желудка и последующим развитием спазма, увеличением внутрижелудочного давления и интрадуоденального давления при спазмах. Имеет также значение спазм сосудов вокруг язвы и развитие ишемии слизистой оболочки. Иногда при язве желудка боль может иррадиировать в область сердца, что воспринимается как кардиалгия.

Ранние боли появляются спустя ?-1 час после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, длятся 1,5-2 часа, уменьшаются или исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в ДПК. Характерны для язв желудка, расположенных в средней и нижней трети тела. При поражении кардиального и субкардиального отделов желудка болевые ощущения возникают сразу или вскоре (15 мин) после приема пищи. Острая и грубая пища провоцирует боль.

Поздние боли возникают через 1,5-2 часа после приема пищи, а иногда и через больший промежуток времени, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Поздние боли чаще наблюдаются при локализации язвы в ДПК и в пилорическом канале.

«Голодные» боли появляются через 6-7 часов после еды и исчезают после приема пищи. Такие боли достоверно указывают на локализацию язвы в ДПК и в пилорическом канале.

Особенности язвенной болезни ДПК:

1.Боль в эпигастрии через 1,5-3 часа после еды (поздняя), натощак (голодная) и ночью (ночная). Боль воспринимается как чувство жжения, прием пищи или антацидов улучшает состояние, т.к. пища экранирует открытый подслизистый слой в области язвы от действия протонов.

2.Рвота на высоте боли (в результате гиперацидизма) приносящая облегчение.

3.Неопределенные диспептические жалобы - отрыжка, изжога (эквивалент боли), вздутие живота, непереностимость пищи, запоры.

4.Астеновегетативные проявления.

5.Сезонность (весна и осень)

6.Отсутствие гастритического анамнеза.

7.Возможность самостоятельной ремиссии или клинического самоизлечения.

8.При лечении клиническая ремиссия наступает быстро и опережает морфологическое выздоровление.

9.Не развивается атрофия слизистой оболочки, не бывает, как правило, раковой трансформации.

10.Среди заболевших соотношение мужчин и женщин 10:1, возраст 15-35 лет, ваготоники, астеники.

11.При лечении важны правильные диетические рекомендации и исключение стрессов

(ритм питания до 8 раз в сутки, на ночь блокада вагуса - седативные, Н2 - блокаторы).

12.Язвы ДПК встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка.

13.При язве ДПК прием пищи уменьшает боль, антациды более эффективны, чем при язве желудка.

Особенности язвенной болезни желудка:

1.Боль в эпигастрии (при язвах кардиальной области и задней стенки желудка - сразу после еды; с локализацией за грудиной; при язвах малой кривизны - через 15-60 мин после еды).

2.Диспепсия (отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога, запоры).

3.Астено-вегетативнные проявления (снижение работоспособности, слабость, артериальная гипотензия, тахикардия).

4.Стероидные язвы часто бывают бессимптомными и могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

5.Всегда изменена трофика, плохо протекает процесс эпителизации.

6.Часто язвенная болезнь желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, что может вызвать раковую трансформацию. Причем, чем выше расположена язва, тем больше вероятность перерождения.

7.Задача при лечении - полное заживление дефекта (причем, чем выше расположена язва, тем серьезнее стоит задача заживления).

8.При язве желудка больные нередко боятся принимать пищу из-за боли.

9.Диета должна быть щадящей (длительная термическая переработка, размельчение), исключающей раздражающую, сокогонную пищу, но полноценной (особенно, достаточное количество белка и витаминов)

10.Если язва не заживает более 3 месяцев, показано хирургическое лечение, так как может быть злокачественное перерождение.

Дифференциальный диагноз проводят с симптоматическими язвами – стрессовыми, лекарственными, эндокринными (синдром Золлингера-Элиссона), первично-язвенной формой рака желудка. При этом для ЯБ характерны отсутствие поражения других органов и систем, периодичность течения заболевания, типичная морфологическая характеристика язвенного дефекта и соответствующие результаты гистологического исследования.

Лечение.Основными принципами консервативной терапии ЯБ являются: комплексный подход к лечению, включающий нормализацию образа жизни, питания, психотерапию, диспансеризацию; медикаментозную терапию в период обострения и противорецидивное лечение в проблемные периоды; лечение фоновых заболеваний (хеликобактериозного гастрита, дискинезий и других).

В период обострения заболевания назначается лечебное питание – стол №1 (1а, 1б), при неосложненном течении ЯБ терапия может проводиться в амбулаторных условиях. При этом основной целью терапии ЯБ является устранение (ограничение) факторов агрессии – антисекреторная и эрадикационная терапия.

Следует отметить, что мероприятия по стимуляции репаративных функций слизистой носят вспомогательный характер и должны проводиться под контролем гистологического исследования биоптатов.

Лечебные мероприятия не должны ухудшать качество жизни больных, иметь органосохраняющую направленность, предусматривать профилактику осложнений.

Базисная антисекреторная терапия ЯБ включает:

●Н2блокаторы – ранитидин по 0,15 г 2 раза в день, фамотидин по 0,04 г 1–2 раза в день и другие, курс лечения составляет 3–4 недели.

●Блокаторы водородного насоса – омепразол по 0,01 г 1 раз в сутки 7–10 дней, рабепразол по 0,02 г 2 раза в сутки, лансопразол 0,03 г 2 раза в сутки.

●Препараты висмута субцитрата: де-нол 0,12 г 4 раза в сутки, обладающий противовоспалительным и некоторым антибактериальным действием.

Антисекреторная терапия назначается курсом в указанных дозах при обострении, а также может использоваться в разовых дозах по требованию и используется противорецидивно, с целью профилактики. В последнем случае

назначаются половинные дозы препарата весной и осенью до 3-х недель.

Назначение указанных препаратов уменьшает или блокирует секрецию соляной кислоты и желудочного сока, тем самым, способствуя репарации слизистой и закрытию язвенного дефекта, приводит к быстрому купированию болевого синдрома, клиническому улучшению состояния больных. В случае эффективной антихеликобактериозной терапии (смотри далее) курс антисекреторной терапии существенно укорачивается.

К вспомогательным антисекреторным средствам относятся М- холинолитики (атропин, платифиллин), антациды (алмагель, маалокс, фосфалюгель и др.). Эти препараты связывают соляную кислоту и желудочный сок на несколько часов, потенцируя основные эффекты антисекреторных средств.

Другим важнейшим направлением терапии являются мероприятия по элиминации (эрадикации в переводе с англ.) Helicobacter pylori – антибактериальные препараты. Антибиотики назначаются:

•при подтверждении инфекции НР двумя методами (гистология + уреазный, гистология + ИФА или ПЦР),

•с учетом вероятной чувствительности возбудителя,

•в начале заболевания 1–2 антибиотика, при рецидивах 2 и более, в составе специальных эрадикационных схем.

Тройная эрадикационная схема включает антисекреторный препарат (блокатор водородного насоса или Н2 - блокатор) и два антибактериальных средства, как правило, это метронидазол и аминопенициллин или макролид;в квадро-схему включается также де-нол и два антибиотика наряду с антисекреторным средством (метронидазол + кларитромицин или фуразолидон + тетрациклин). Включение де-нола в схему ингибирует адгезивные свойства НР, усиливает действие АБ и повышает эффективность эрадикации с 75 до 94% (смотри в табл. 2).

Международные стандарты лечения ЯБ (Соглашение в г. Маастрихт, 2000, и другие) требуют назначения эрадикационной терапии по строгим показаниям, с точным соблюдением рекомендованных схем лечения, с учетом доз и курсов лечения (7–10 дней). Безусловным показанием к эрадикации является обострение ЯБ, с доказанной как минимум двумя методами хеликобактериозной инфекцией. При неэффективности эрадикационной терапии и развитии рецидивов ЯБ показано использование других схем антибактериальных препаратов, как правило, квадротерапии.

Таблица 2

Тройная схема лечения – 7 дней

Эрадикация

(%)

1. омепразол 0,02 г или квамател 0,04 г 2раза в день 2. + фуразолидон 100 мг 2 раза в день 3. +флемоксин-солютаб (амоксициллин) 1000 мг 2 71,4 раза в день;

1. омепразол 0,02 г или квамател 0,04 г 2раза в день 2. + кларитромицин 250 мг 2 раза в день 3. +флемоксин-солютаб 93,3 (амоксициллин) 1000 мг 2 раза в день.

1. При квадротерапии +4 – Де-нол 240 мг 2раза в день, эффективность эрадикации НР повышается.

Применение в последние годы эффективных антисекреторных и антибактериальных препаратов патогенетической направленности позволило существенно уменьшить частоту осложнений ЯБ и сократить показания для хирургического лечения

заболевания. Однако это не уменьшает значимость осложнений ЯБ и необходимость их своевременной диагностики и лечения.

Осложнения:

– язвенное кровотечение, характерными признаками которого являются рвота «кофейной гущей», мелена, падение АД, резкое снижение показателей гемоглобина и эритроцитов. Главным неотложным методом диагностики в данном случае является эндоскопия;

–перфорация (прободение) язвы. Типична острая «кинжальная» боль в животе, резкое ухудшение состояния с признаками интоксикации, раздражения брюшины, в анализе крови – нарастающий лейкоцитоз, наличие газа в брюшной полости при обзорной рентгеноскопии;

–стеноз привратника (пилоростеноз). Характерны диспепсические расстройства (рвота съеденной пищей), умеренный болевой синдром, типичные деформации желудка (грубые нарушения моторики, «песочные часы») при рентгеноскопии и нарушение проходимости аппарата при дуоденоскопии;

–пенетрация (прорастание язвы) в близлежащие органы, чаще в поджелудочную железу. Характерен стойкий болевой синдром, осложнение подтверждается рентгенологически и эндоскопически;

–малигнизация – рост раковой опухоли на месте язвенного дефекта – характерен только для желудочной локализации язв, особенно у пожилых пациентов (обязательно гистологическое подтверждение);

–перивисцериты – переход воспалительного процесса на соседние органы, характеризуются стойким болевым синдромом, локальными признаками поражения тех или иных органов.

Большинство указанных осложнений являются абсолютными показаниями для оперативного лечения ЯБ, относительными показаниями считаются наличие кровотечений в анамнезе, крупных каллезных язв, резистентных к лечению.

Неотложные меры при кровотечениях из органов ЖКТ Общая гемостатическая консервативная терапия. - Больному назначается строгий постельный режим, запрещается прием воды и пищи, на живот рекомендуется положить пузырь со льдом: следует знать, что сосудосуживающего эффекта пузырь со льдом не дает, но оказывает дисциплинирующее влияние на больного. Средства, обладающие гемостатическим и ангиопротективными свойствами: - Дицинон вводят в/в 2-4 мл 12,5% р-ра, затем через каждые 4-6 ч. по 2 мл. Можно вводить в/в капельно, добавляя к обычным растворам для инфузий. - 5% р-р эпсилон-аминокапроновой кислоты по 100 мл через каждые 4 часа; 5-10% р-р аскорбиновой кислоты по 1-2 мл в/в. - 10%раствор кальция хлорида до 50-60 мл/сутки в/в. - 1% или 0,3% р-ра викасола соответственно 1-2 и 3-5 мл. - Внутривенное введение Н2-блокаторов гистамина (ранитидина) по 50 мг 3-4 раза в сутки, фамотидин (квамател) по 20 мг 2 раза в сутки, ингибиторы протоновой помпы (омепрозол по 40 мг 1-2 раза в сутки). Остальные мероприятия по ведению и лечению этой группы больных находится в компетенции хирургов.

25. Рак желудка. Ранняя диагностика, классификация. Предраковые заболевания. Основные клинические проявления и клинические «маски» рака желудка.

Рак желудка — злокачественная опухоль, происходящая из эпителия слизистой оболочки желудка. Является одним из наиболее распространённых онкологических заболеваний. Может развиваться в любом отделе желудка и распространяться на другие органы, особенно пищевод, лёгкие и печень. От рака желудка в мире ежегодно

погибает до 800 000 человек (данные на 2008 год)[1]

Ранняя диагностика

Распознавание рака желудка на ранней стадии имеет принципиальное значение, поскольку показатель 5-летнего выживания после операции по поводу раннего рака составляет более 90%, а у радикально оперированных в более поздних стадиях — в среднем 40%.

Симптоматика, специфическая для раннего рака желудка, отсутствует. Рак желудка, развиваясь на фоне предшествующих доброкачественных заболеваний (хронический гастрит, язва желудка), может длительное время сохранять их симптоматику. Нередко ранний рак желудка протекает латентно, развиваясь медленно и скрыто. Значительно реже заболевание проявляется внезапно желудочно-кишечным кровотечением.

По некоторым данным, только 1/3 больных ранним раком желудка активно обратились к врачу с вновь возникшими жалобами, У остальных больных ранний рак был обнаружен в процессе диспансеризации, причем у половины из них полностью отсутствовали какиелибо симптомы заболевания и диагноз был установлен при проведении массовых профилактических осмотров.

Рентгенологическое исследование желудка в связи с относительной простотой и общедоступностью — метод наиболее массовый. В настоящее время правильно методически проведенное рентгенологическое исследование позволяет заподозрить Рак желудка в ранней стадии примерно у 40% больных. Одним из перспективных направлений, позволяющих улучшить выявляемость начальных форм рака желудка, является проведение массовых профилактических исследований с использованием крупнокадровой гастрофлюорографии и анализом рентгенограмм независимо друг от друга двумя специалистами.

К наиболее важным рентгенологическим признакам, подозрительным на ранний рак, относят:

1)минимальные, ограниченные по площади участки перестройки рельефа слизистой оболочки с утолщением, хаотичным расположением складок, стойким утолщением даже одной из них;

2)наличие повторяющегося на рентгенограммах депо бария среди утолщенных или деформированных складок, даже если оно еще не имеет типичной картины «ниши»;

3)выявление на небольшом участке сглаженности складок слизистой оболочки, неровности, шероховатости, зазубренности контура желудка.

При обнаружении подозрительных участков слизистой оболочки желудка больного следует направлять на гастроскопию с прицельной биопсией.

Эндоскопическая диагностика раннего рака желудка — непростая задача. Около в 18% наблюдений с помощью одной эндоскопии был уверенно диагностирован ранний рак, в 58,8% — злокачественная опухоль заподозрена и в 25,5% случаев макроскопическая картина была скорее характерна для доброкачественного процесса.

КЛАССИФИКАЦИИ:

Макроскопическая картина

Наиболее часто применяемой классификацией рака желудка по макроскопической форме роста является классификация по Bormann (1926):

Полипоидный рак — солитарная опухоль вдается в просвет желудка, хорошо отграничена от здоровых тканей, не имеет изъязвления. Встречается в 5 % случаев рака желудка. Прогноз относительно благоприятный.

Изъязвленная карцинома, или «Рак-язва» — изъязвлённый рак с блюдцеобразно приподнятыми и чётко очерченными краями. Визуально малоотличима от язвы желудка, для достоверной дифференциальной диагностики необходимо гистологическое исследование, желательно из нескольких участков язвы. Отличается относительно доброкачественным течением, составляет 35 % случаев.

Частично изъязвленная карцинома с приподнятыми краями и частичным инфильтративным прорастанием глубоких слоев желудка, без четкого отграничения от здоровых тканей. Отличается ранним метастазированием.

Диффузно-инфильтративный рак (скирр) — растет эндофитно, инфильтрируя подслизистый слой, захватывает значительный участок желудка. Макроскопически плохо распознается при гастроскопии. Диффузное прорастание стенки желудка часто приводит к нарушению его моторики и возникновению соответствующих диспепсических жалоб.

Последние две формы рака протекают особенно агрессивно, очень рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Гистологические типы

Классификация ВОЗ

Аденокарцинома (железистый рак):

Папиллярная;

Тубулярная;

Муцинозная;

Каждый тип разделяется по степени дифференцировки на высоко-, умеренно- и

низкодифференцированную аденокарциному.

Перстневидноклеточный рак;

Железисто-плоскоклеточный рак;

Плоскоклеточный рак;

Мелкоклеточный рак и

Недифференцированный рак.

Классификация по Лаурену:

Кишечный тип;

Диффузный тип.

Локализация опухоли

Антральный и пилорический отделы — 60-70 % случаев;

Малая кривизна тела желудка — 10-15 %;

Кардия — 8-10 %;

Передняя и задняя стенки тела желудка — 2-5 %.

Классификация по системе TNM

T — первичная опухоль

Tx — первичная опухоль не может быть оценена;

T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

Tis — carcinoma in situ, интраэпителиальная опухоль без инвазии в собственную пластинку слизистой оболочки, тяжёлая дисплазия;

T1 — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки, мышечную пластинку слизистой оболочки или подслизистую основу:

T1a — опухоль прорастает в собственную пластинку слизистой оболочки или мышечную пластинку слизистой оболочки;

T1b — опухоль прорастает в подслизистую основу;

T2 — опухоль прорастает в мышечную оболочку;

T3 — опухоль прорастает в подсерозную основу;

T4 — опухоль прорастает в серозную оболочку и распространяется на соседние структуры:

T4a — опухоль прорастает в серозную оболочку;

T4b — опухоль врастает в соседние структуры.

Примечания:

(1) Соседними структурами для желудка являются селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечники, почки,

тонкая кишка, забрюшинное пространство.

(2) Интрамуральное (внутрипросветное) распространение на двенадцатиперстную кишку или пищевод классифицируют по глубине наибольшей инвазии в любой из органов,

включая желудок.

(3) Опухоль, которая распространяется на желудочно-ободочную или желудочно-

печёночную связку, большой или малый сальник, но не прорастает в висцеральную брюшину, классифицируют как T3.

N — регионарные лимфатические узлы

Nx — регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены;

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1 — метастазы в 1-2 регионарных лимфатических узлах;

N2 — метастазы в 3-6 регионарных лимфатических узлах;

N3 — метастазы в 7 и более регионарных лимфатических узлах:

N3a — метастазы в 7-15 регионарных лимфатических узлах;

N3b — метастазы в 16 и более регионарных лимфатических узлах.

M — отдалённые метастазы

M0 — нет отдалённых метастазов;

M1 — есть отдалённые метастазы.

Примечание:

Отдалённые метастазы включают диссеминацию по брюшине, положительную цитологию перитонеальной жидкости и элементы опухоли в сальнике, не являющиеся частью непрерывного распространения.

Стадии

стадия	критерий T критерий Nкритерий M
Стадия 0	Tis	N0	М0
Стадия IA	T1	N0	М0
Стадия IB	T2	N0	М0

T1	N1	M0
Стадия IIA T3	N0	М0
T2	N1	M0
T1	N2	M0
Стадия IIB T4a	N0	М0
T3	N1	M0
T2	N2	M0
T1	N3	M0
Стадия IIIA T4a	N1	М0
T3	N2	M0
T2	N3	M0
Стадия IIIB T4b	N0, N1	М0
T4a	N2	M0
T3	N3	M0
Стадия IIICT4a	N3	М0
T4b	N2, N3	M0
Стадия IV Любая T	Любая N	M1

ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДКА

Полип желудка

К предраковым заболеваниям желудка относятся полипы желудка. Заболевание сопровождается появлением в полости желудка опухолевидного образования. Причины появления полипов в желудке до конца не ясны. Часто существование полипа не проявляется какими-либо симптомами, либо протекает «под маской» обычного гастрита. В подобных случаях обнаружение полипа является находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Если полип достигает значительных размеров или закрывает выход из желудка, то появляются более выраженные жалобы на нарушения в его работе.

При изъязвлении полипа наблюдаются небольшие желудочные кровотечения. Считается, что полипы желудка в 50-60% случаев переходят в рак. В то же время хирургическое удаление полипов не является радикальным способом излечения, так как замечено, что новые полипы часто могут возникать в визуально неизмененной части желудка.

Кроме того, необходимо учесть, что заболевание может носить наследственный характер.

Хронический гастрит

Это часто встречающееся заболевание также считается предраковым заболеванием желудка. Наибольшую опасность в онкологическом смысле представляет наличие атрофического гастрита со снижением секреции желудочных желез и

уменьшением кислотности желудочного сока. Особую опасность представляют очаговые (локализованные) гастриты какого-либо отдела желудка, которые наиболее часто предшествуют опухоли.