гинекология 5 курс экзамен / г / Кровенистые выделения в постменопаузе
.docxКровенистые выделения в постменопаузе.
В постменопаузальном периоде кровянистые выделения следует рассматривать как грозный симптом злокачественного новообразования, поэтому необходимо немедленное и тщательное обследование больной.
Наиболее частой причиной являются кровотечения из эрозированных раковой опухолью сосудов шейки или тела матки. Значительно реже кровотечения могут быть следствием гормонально-активных опухолей яичников — гранулезоклеточных или гранулезо-текаклеточных.
Диагностика рака шейки матки н рака эндометрия в современной клинике сложности не представляет: для этого достаточны осмотр шейки, биопсия ее ткани или раздельное диагностическое выскабливание шейки и тела матки с гистологическим исследованием соскоба. Диагностика гормонально-активных опухолей сопровождается известными трудностями, поскольку они не достигают крупных размеров и отличаются медленным ростом. Ткань этих опухолей синтезирует эстрогены (клетки гранулезы и тека-клетки), вызывающие феминизирующие симптомы. К ним относится не соответствующее возрасту состояние вульвы и влагалища. Слизистая оболочка влагалища утолщается, в ней появляются клетки промежуточного типа и клетки с пикнотическим ядром; в цервикальном канале скапливается прозрачная слизь. В эндометрии также наблюдаются пролиферативные и даже гиперпластические процессы — железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия, железистые полипы.
Если опухоль существует длительно (а она, как было отмечено, отличается длительным ростом), то под влиянием эстрогенов могут появиться такие признаки, как восстановление эластичности кожи, улучшение трофики ногтей, волос. Это придает женщинам моложавый, не соответствуюший возрасту вид и в то же время является клиническим симптомом феминизирующей опухоли. Особую ценность в диагностике подобных опухолей яичников имеет эхография, позволяющая выявить увеличение яичников. Увеличение размеров яичников в постменопаузальном периоде в сочетании с кровянистыми выделениями из матки и особенно описанными признаками омоложения позволяет с уверенностью диагностировать зстрогенпродуцирующую опухоль яичников и ставить вопрос об оперативном вмешательстве. Частота злокачественных гранулезоклеточных опухолей колеблется от 10 до 33 %. И. С. Краевская (1978) относит их к злокачественным новообразованиям.
Кровянистые выделения из половых путей в постменопаузе могут возникнуть при заболеваниях влагалища. Речь идет о сенильных кольпитах. Атрофические процессы, развивающиеся вследствие возрастного дефицита эстрогенов, приводят к истончению слизистой оболочки влагалища, в результате чего в ней образуются трещины, которые легко инфицируются и изъязвляются. Кровянистые выделения при синильных кольпитах всегда скудные. У женщин, живущих половой жизнью, возникают ссадины н петехии на слизистой оболочке влагалища.
Необходимо прежде всего исследовать флору влагалища и прн необходимости устранить присоединившуюся инфекцию. При этом эффективны дезинфицирующие эмульсии и мази, например 1 %, 5 % или 10 % эмульсия синтомицина, грамицидиновая паста, левориновая мазь н т.д. Быстрое заживление трещин при сенильных кольпитах наступает прн назначении мазей с добавлением эстрогенов. Такая мазь может быть приготовлена добавлением 1 мл 0,1 % масляного раствора зстрадиола дипропионата или 1 мл 0,1 % масляного раствора фолликулина к синтомициновой эмульсин (доза препаратов рассчитана на 10 г эмульсии). Смазывание производят ежедневно в течение 7—10 дней. Эстрнол в таблетках также оказывает хороший эффект на слизистую оболочку влагалища. Достоинством препарата является его выраженное избирательное действие на слизистую оболочку влагалища. Эстриол назначают по 0,5 мг 2 раза в день в течение 10—12 дней одновременно с дезинфицирующими мазями.