Акт №__ про нещасний випадок на підприємстві, не пов’язаний з виробництвом

^{(прізвище, ім’я по батькові потерпілого)}

^{(місце проживання потерпілого)}

1.Дата і час настання нещасного випадку_________________________________

^{(число, місяць, рік)}

^{(год., хв.)}

2. Найменування підприємства,

працівником якого є потерпілий___________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:

Автономна Республіка Крим, область__________________________________________

район_____________________________________________________________________

населений пункт___________________________________________________________

Форма власності___________________________________________________________

Орган, до сфери управління якого

належить підприємство_____________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального

страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер страхувальника__________________________________________

дата реєстрації_____________________________________________________________

Найменування основного виду

діяльність та його код згідно з КВЕД__________________________________________

встановлений клас професійного ризику виробництва__________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний

випадок___________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце, де стався нещасний

випадок___________________________________________________________________

3. Відомості про потерпілого:

стать: чоловіча, жіноча ______________________________________________________
число, місць, рік народження_________________________________________________
професія (посада)___________________________________________________________
розряд (клас)______________________________________________________________
стаж роботи загальний______________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою)__________________________________________
ідентифікаційний код_______________________________________________________

4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:

навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний

випадок (число, місяць, рік) ________________________________________________

проведення інструктажу:

вступного (число, місяць, рік) _______________________________________________
первинного (число, місяць, рік)______________________________________________
повторного (число, місяць, рік)______________________________________________
цільового (число, місяць, рік)_______________________________________________

Перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок

(для робіт підвищеної небезпеки) (число, місяць, рік)___________________________

Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів ________________________