2) Антагонистам кальция;

3) Нитровазодилататорам (нитратам и нитратоподобным).

В соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов (1997) при медикаментозной терапии больных с данной патологией нужно придерживаться следующих положений:

• препаратами первой линии являются (в-адреноблокаторы или антагонисты кальция (при наличии противопоказаний к в-адреноблокаторам);

• если первоначальная терапия неэффективна, целесообразна комбинация препаратов;

• нитраты не являются препаратами первой линии, а применяются как дополнение к терапии;

• отсутствуют подтверждающие преимущества тройной комбинации препаратов.

Однако до настоящего времени в большинстве стран, включая Россию, нитровазодилататоры занимают лидирующую позицию при лечении больных с хроническими формами ИБС.

Нитровазодилататоры. В основе коронародилатирующ-го действия нитратов лежит образование оксида азота (N0) — структурного аналога эндотелийзависимого расслабляющего фактора внутри гладкомышечной клетки сосуда. В механизме действия нитратов основной является венодилатация, в результате которой уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается преднагрузка и потребность миокарда в кислороде. Уменьшаются также конечное диастолическое и систолическое давление и объем левого же­лудочка, что приводит к снижению напряжения его стенок и потребности миокарда в кислороде. Кроме дилатации вен, нитраты вызывают умеренную дилатацию артериол в большом и малом кругах кровообращения, что приводит к снижению постнагрузки на оба желудочка.

Нитраты обладают свойством уменьшать степень вазоконстрикции и устранять спазм коронарных артерий. Кроме того, они не вызывают эффекта обкрадывания, увеличивают благоприятное перераспределение кровотока к ишемизированным участкам миокарда, расширяют коллатерали. Следовательно, эта группа средств обладает способностью как увеличивать коронарный кровоток, так и снижать потребность миокарда в кислороде. Этой же группе присущи еще два ценных качества: способность восстанавливать желаемую сосудистую дилатацию и подавлять тенденции к тромбоцитарной адгезии и агрегации, несмотря на наличие атеросклеротического поражения сосудов.

В практической деятельности врачи чаще всего используют такие группы органических нитратов, как нитроглицерин, изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат (табл 5.)

Таблица 5

Пролонгированные нитраты при лечении стенокардии

Международное название	Патентованное название	Продолжительность действия, ч	Разовая доза, мг	Кратность приема в сутки
Нитроглицерин	Сустак форте	6-8	6,4	3—4 раза
	Нитронг форте	8-12	6,5	2 — 3 раза
	Тринитролонг	4-6	1-2	4 — 5 раз
Изосорбида динитрат	Нитросорбид	4-5	10-20	4 — 6 раз
	Кардикет	8-12	20-60	2 — 3 раза
	Кардикет ретард	24	120	1 раз
Изосорбида мононитрат	Мононит	12	20-40	2 раза
	Моночинкве	8-12	40	2 — 3 раза
	Эфокс лонг	То же	10-20	2 раза
	Оли кард 40 ретард	»	40 1	1 раз

В-адреноблокаторы

В основе положительного терапевтического действия препаратов этой группы лежит блокада β-рецепторов миокарда, вследствие которой уменьшается частота сердечных сокращений, систолическое АД, реакция сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку и эмоциональный стресс. В совокупности все это приводит к снижению потребления миокардом кислорода и уст­анению дисбаланса между его потребностью и возможностями доставки кислорода к ишемизированной зоне. Вследствие этого нагрузка, ранее вызывавшая у больного приступ стенокардии, на фоне приема β -адреноблокаторов становится переносимой.

Прием β -адреноблокаторов в адекватно подобранных дозах оказывает положительный антиангинальный эффект у 80 —90 % больных стабильной стенокардией.

В многочисленных исследованиях было показано, что В-АБ существенно уменьшают вероятность ВС, повторного ИМ и увеличивают общую продолжительность жизни больных, перенесших ИМ. В-АБ значительно улучшают прогноз жизни больных в том случае, если ИБС осложнена СИ.

К настоящему времени существует достаточно большое количество β -адреноблокаторов, выпускаемых под собственными патентованными названиями разными фирмами.

В табл. 6 представлены сведения о применяемых β -адреноблокаторах и их дозировках при лечении стенокардии напряжения.

Таблица 6.

β -Адреноблокаторы, применяемые при лечении стенокардии

М еждународное название	Патентованное название	Кардио-селектив-ность	Внутренняя симпатоми-метическая активность	Суточная доза, мг	Кратность приема в сутки
Пропранолол	Анаприлин, обзидан, индерал			40-120	2-4 раза
Метопролол*	Беталок зок, эгилок,	+		50-200	1-2 раза
Атенолол*	Тенормин	+	—	50-200	1-2 раза
Бисопролол*	Конкор	+	-	5-20	1 раз
Бетаксолол	Локрен	+	-	5-20	1 раз
Надолол	Коргард		-	40-80	1 раз
Небиволол*	Небилет	+	-	2,5-10	1 раз
Ацебутолол	Сектраль	+	+	200-400	2 раза
Талинолол	Корданум	+	-	100-200	1 раз
Карведилол*	Дилатренд	-	-	6,25-25	2 раза

Доза препарата считается адекватно подобранной (при клиническом эффекте), если частота сердечных сокращений составляет в покое 55 — 60 ударов в 1 мин, а при физической нагрузке — не более 90 — 100 ударов в 1 мин.

Существуют противопоказания к назначению (3-адреноблокаторов. Абсолютными считаются выраженная брадикардия (менее 50 ударов в 1 мин в покое), артериальная гипотония (систолическое АД ниже 100 мм рт. ст.), бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, синдром слабости синусового узла, нарушения атриовентрикулярной проводимости. К числу относительных противопоказаний относятся язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сахарный диабет в стадии декомпенса­ции, нарушения периферического кровообращения.

Антагонисты кальция.

Они также обладают выраженным антиангинальным действием, снижают частоту приступов сте­нокардии, увеличивают толерантность больных к физической активности. Антагонисты кальция (блокаторы медленных кальциевых каналов) тормозят вход ионов кальция внутрь клеток по медленным кальциевым каналам. Взаимодействуя с рецепторами кальциевых каналов, они способствуют замедлению поступления кальция в клетки и уменьшению его накопления в митохондриях. Блокада кальциевых каналов приводит к расширению сосудов, в том числе и коронарных, устранению коронароспазма и увеличению коронарного кровотока. Снижая периферическое сопротивление сосудов, антагонисты кальция уменьшают постнагрузку. По химической структуре выделяют три группы антагонистов кальция: производные дигидропиридина, фенилалкиламина и бензотиазепина.

Наиболее часто используются препараты дигидропиридинового ряда II (фелодипин) и III поколений (амлодипин), а также верапамил и диалтиазем.(таблица 7)

По антиангинальной эффективности верапамил не уступает в-адреноблокаторам и превосходит эффективность препаратов дигидропиридиновой группы. Диалтиазем по своим антиангинальным свойствам занимает промежуточное положение между нифедипином и верапамилом.

Таблица 7

Антагонисты кальция при лечении стенокардии

Международное название	Патентованное название	Суточная доза, мг	Кратность приема в сутки
Нифедипин	Коринфар, кордафен, кордафлекс, кордипин	30	3 раза
Нифедипин-R	Коринфар ретард, адалат ретард, кордипин, кордафлекс	40	2 раза
Нифедипин-GITS*	—	30-180	1 раз
Амлодипин	Норваск, нормодипин амловас	5-10	1 раз
Фелодипин	Плендил	5-10	1 раз
Верапамил	Изоптин	40-80	Зраза
	Изоптин SR	120	1 раз
Диалтиазем	Диалтиазем, кардил	60-120	2 — 3 раза
	Алтиазем	180	1 раз
	Диалтиазем SR	60-300	1 — 2 раза
Лацидипин	Лаципил	2-4	1 раз

Другие препараты, применяемые при лечении больных со стабильной стенокардией напряжения.

Наибольшее распространение среди цитопротекторов (метаболических препаратов) получил триметазин (предуктал), назначаемый в суточной дозе 60 мг (в 3 приема) или 70 мг 2 раза в день (предуктал МВ-35). Считается, что он обладает антиишемической эффективностью в течение 24 -ч, оптимально защищает миокард от ишемии в ранние утренние часы.

Ингибиторы АПФ способны улучшать нарушенную секреторную и вазотоническую функцию эндотелия коронарных сосудов и обладают антиатерогенными свойствами, поскольку им присущи антитромботическое действие, антиоксидантный эффект, стабилизация атеросклеротической бляшки. В настоящее время считается, что нет никаких оснований к назначению при ИБС таких препаратов, как рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, L-карнитин и некоторых дру­гих, поскольку все они по своей антиишемической активности не отличаются от плацебо.