atlas_rekonstruktivnoy_khirurgii_parodonta

Рис. 23.11. Схематичное изображение операции сохранения лунки для последующей им­ плантации. (А) Исходный вид зуба со значительной рецессией с вестибулярной стороны. (В, С) Лицевой и боковой виды: заметен существенный костный дефект после удаления зуба. (D) В лунку помещен трансплантат. (Е ) Трансплантат используется для заполнения лунки и создания контуров альвеолярного гребня. Теперь понадобится мембрана. Обратите внимнив, что мембрана, армированная титановыми нитями (ПТФЭ), необходима при недостаточной поддержке мембраны костными стенками. Сначала мембрана ставится в нёбной плоскости.

(F ) Мембрана прокладывается на лицевую поверхность. (G ) Мембрана переносится на щечную поверхность. ( Н ) Заключительный вид с установленным трансплантатом и мембраной в лате­ ральной плоскости. ( I J ) Окончательное ушивание, лицевая и нёбная проекции. Отметьте комбинацию лицевых и вертикальных матрасных швов. Если первичное закрытие не

показано, рекомендуется постановка нерезорбируемой мембраны (Gore-ТЕХ)

408

Н!ТОЛОГ1

№. 23.12. Сохранение лунки/ увеличение альвеолярного греб­

ня для последующей импланта­

ции. (А) Вид до операции. (В) Зуб удален; виден широкий краевой дефект кости. (С) Аллотрансплан­

тат деминерализованной лиофи­ лизированной кости помещен в лунку. (D) Установлена мембрана, армированная титановыми нитя­ ми (Gore-TEX). (Е) Получено пер­ вичное закрытие. ( F ) Повторное вмешательство: имплантация,

видна 100%-я регенерация кости.

(G) Имплантаты установлены иде­ ально. (Н) Завершено постоянное протезирование. Протезирова­ ние проведено Dr William Irving, Needham, MA

; —

I

Рис. 23.13. Сохранение лунки, имплантация и направленная тканевая регенерация с использованием нерассасывающейся мембраны (А) Исходный вид. Зуб 21, требующий удаления: наружная резорбция. ( В ) Зуб удален, произведена имплантация. Отметьте, что откинутый лоскут не затронул сосочек клыка. (С) Нерассасывающаяся мембрана (ПТФЭ) помещена и полностью ушита. Межсосочковые швы использованы для ори­ ентации лоскута в коронковой плоскости на мезиальной части зуба 22. ( D ) Спустя 6 мес. мембрана удалена. ( Е ) Конечный вид края альвеолярного гребня. Отметьте прекрасную толщину тканей с минимальной потерей величины сосочков. (F ) Имплантат раскрыт, установлен абатмент. (G ) Немедленное временное протезирова­ ние для формирования сосочков. (Я) Окончательный результат. Отметьте отличный эстетический результат

Рис. 23.14. Сохранение лунки и направленная тканевая регенерация. (Л) Исходный вид. Запланировано удление зубов 31 и 41. (В) Удаление зубов 31 и 41; обработка и очистка инфицированной поверхности пока­ зывает полную потерю щечной и язычной костных пластин. Обратите внимание, что оперируемый участок слишком широк для проведения аугментации кости. (С) Свежая замороженная кость (банктканей Rocky Mountain). (D) Армированная титановыми нитями мембрана Gore-Tex. (Е) Выполнено первичное закрытие.

( F ) Мембрана Gore-Tex удалена спустя 2 мес. после операции. (G ) Альвеолярный гребень после заживления.

{Н) Установлен временный мост. Обратите внимание на полное восстановление альвеолярного края

Рис. 23.15. Полусхематичное изображение основных манипуляций по протезированию. 04) Исходный вид. (В) Зуб атравматично удален. (С) Если удаленный зуб не замещен, имеется дефект объема тканей в межзуб­ ной и лицевой плоскостях. (D) Отсроченные результаты удаления зуба - дефекты в сосочковом и вестибуляр­ ном участках, что привело к удлинению зуба с формированием темных межзубных пространств. (Е) Немед­ ленное замещение зуба для создания межзубной опоры. (F ) Отметьте сохранение необходимого межзубного пространства при наличии дефицита ткани с вестибулярной стороны. (G ) Немедленное замещение межзуб­ ной и поддесневой частей (отмечено желтым цветом) опоры. (Н ) Идеальный эстетический результат: отсутст­ вуют дефекты объема кости с межзубной и вестибулярной сторон

Рис, 23.16. Сохранение лунки в сочетании с немедленной им­

плантацией. (4) До операции.

Зубы 11 и 21 нуждаются в удале­

нии. ( В ) Зубы 11 и 21. Отметьте в раженную резорбцию корней зу­

бов. (С) Установлены имплантаты.

( D ) Закрытие аллотрансплантатом деминерализованной лиофили­

зированной кости. (Е) Временное

протезирование для поддержки латерального и вестибулярного контуров и сохранения десневых контуров. ( F ) Вид альвеолярного гребня после операции. Отметьте сохранение объема тканей с ве­ стибулярной и межзубной сторон.

(G) Имплантаты установлены. (Я) Установка постоянной корон­

ки. Отметьте прекрасный эстети­

ческий результат. Представлено S. Silverman, Massachusetts

Рис. 23.17. Сохранение лунки при протезировании. (Л) До операции. (В) Временный мост удален; плани руется удаление 11 -го зуба. (С) Показана мостовидная конструкция увеличенного объема для сохранения поддесневой опоры. (D) Временный мост установлен сразу после удаления. (Е) Область операции после заживления. Обратите внимание на удачную форму в вестибулярной и межзубной частях. (Е) Постанов­ ка постоянных коронок для опоры вестибулярной и поддесневой частей (3-4 мм). Отметьте максимально возможную выраженность сосочков. (G, G') До- и послеоперационный вид сбоку показывает достигнутый отличный эстетический эффект

Рис. 23.18. Сохранение лунки при протезировании, основная процедура. ( А ) Исходный вид временного моста. ( В ) Временный мост удален; показано удаление зуба с недостаточной наддесневой частью. (C , D ) Атравматичная экстракция зуба. (Е) Аллотрансплантат деминерализованн лиофилизированной кости помещен в лунку на уровне костного края. (F ) Вестибулярная проекция скорректированной временной мостовид­ ной конструкции. Пунктиром показана поддесневая часть (3-4 мм). (G ) Окклюзионная проекция демонстрирует овальный мост, (Я) Повторно установлен временный мост. Пунктиром показана поддесневая линия. ( I ) Временный мост окончательно установлен. ( ] ) Отметьте идеальную стончатость и рельеф ткани десны в мезжубном пространстве. ( К ) Обратите внимание на овальную форму края моста. (L ) Конечный вид. Обра­ тите внимание на идеальные контуры десен, делающие мост совершенно незаметным визуально. Протезирование проведено Dr. David Edward, Bridgewater, MA

Примечание. Подъем в щечной плоскости недопу­ стим в связи с возможным переломом губчатого вещест­ ва кости.

6. Когда это движение произведе­ но, с помощью малого элеватора с сужающимся изогнутым концом производится дальнейшее расши­ рение лунки и извлечение корня.

При должном терпении зуб будет извлечен из альвеолы.

Примечание. Horowitz (2006) рекомендует перед удалением разделять корни моляров.

7. При невозможности произвести движение или опасности перело­ ма вестибулярной кортикальной

пластинки кости следует рассечь корень. Это легко производит­ ся благодаря использованию бора Neumeyer для создания лунки в центре корня или бора 701L для рассечения в щечно-нёбной пло­ скости. Корни после иссечения из­ влекаются по отдельности.

8. После удаления корня осторожно

обходимой

площади

резорбируе-

производится

ревизия

лунки

на

мой мембраны оценивается кро­

предмет

грануляционной

ткани и

воточивость стенок лунки. При

остаточных

соединительноткан­

недостаточном

кровоснабжении

ных тяжей. Всегда следует остере­

лунки для перфорации или де­

гаться

чрезмерного

давления

на

кортикации

костных краев (кор­

стенку альвеолы (см. рис. 23.2, В).

ме стенки, выполненной губчатой

При помощи добавления CaS0( к

костной тканью) используется ша­

любому костно-пластическому мате­

ровидный бор №2 до получения

риалу достигается увеличение объе­

множества

точечных

перфора­

ма новой кости и уменьшение време­

ций.

ни

его

физиологической

резорбции

12. Лунка заполняется транспланта­

(Sottosanti, 2003; Guarnieri, 2004).

том до уровня края альвеолы.

9.

После кюретажа лунки и борозды

Приди ■. ' ш е. При заполнении альвеолы имплан­

стенки

альвеолы

исследуются

на

татом, подходящим для этого типа (АДЛК/АЛК или Bio-Oss

предмет

дегисценций

и/или

фе-

в сочетании с CaSOj. рекомендованная пропорция 4:1 (см.

нестраций. Это производится ви­

рис. 23.2, С).

зуально после осторожного осу­

шения

операционного

поля

или

13- Затем лунка покрывается соответ­

тактильно при помощи инстру­

ствующим

материалом

(CollaPlug),

мента с несильно изогнутым фун­

мембраной

(резорбируемой или

кциональным стержнем. Инстру­

нерезорбируемым

соединитель­

мент

осторожно проводится вверх

нотканным лоскутом) или ацел-

и вниз по стенкам альвеолы, про­

люлярным

кожным

транспланта­

веряя их целостность.

том, что обеспечивает стабильное

10.

Если вестибулярная пластинка по­

положение

костно-пластического

вреждена, на латеральную часть

материала

и способствует началу

дефекта

накладывается

резорби-

НТР (см. рис. 23.2, Я).

руемая

мембрана

с

перекрытием

< 1

p H М ;; В И с ,

Если имплантаты не помещены и пер­

дефекта на 3-4 мм. Эта манипу­

вичное закрытие оказывается невозможным, рекомендуется

ляция

производится

при

помощи

установка иерассасывающепся мембраны (ПТФЭ) с титано­

малого

периостального

элеватора.

вым усилением или без него.

Отслаивание начинают от углов в

области межзубного участка, по­

14. Лоскуты для закрытия имплантата

степенно расширяя

в

апикальном,

ушиваются (см. рис. 23.2, E,F).

а затем в латеральном направле­

15. Если была установлена несъемная

ниях. Постепенное отворачива­

или съемная временная ортопеди­

ние

слизисто-надкостничного

ческая конструкция, промежуточ­

лоскута латерально снижает не­

ную часть овальной формы следу­

желательное и потенциально опа­

ет откорректировать так, чтобы ее

сное

давление

на

вестибулярную

край отстоял на 1,5 мм от костного

пластинку альвеолярной кости.

выступа во всех плоскостях.

11.

После

обнажения

вестибулярной

16. Спустя 4 нед. мост следует редуци­

поверхности кости

и

оценки

не­

ровать на 1 мм ниже края десны.

Таблица 23-1. Прогнозирование результатов

Клинические особенности	Преимущества
Тонкий биотип лоскута	Незначительные изменения оперируемой области
Формирование широких сосочков	Меньше кровотечение во время операции
Малые размеры альвеол	Требуется меньше материала для заполнения
Формирование уплощенного разреза	Уменьшение давления на мягкие ткани
Естественные межзубные промежутки	Поддержка мягких тканей
Отсроченная финальная реставрация	Показана при нагноении мягких тканей

Таблица 23.2. Факторы, определяющие успешность

Диагностика и предоперационное планирование (необходимо оценить толщину межзубной кости, толщину тканей, биотип пародонта, линию улыбки, пожелания пациента)

Предоперационная реставрационная подготовка

Миниинвазивность вмешательства

Защита лунки для уменьшения деформации кости после удаления зуба

Временная реставрация для формирования десневого комплекса и сосочков

Интенсивный послеоперационный контроль

Оптимально выбранная и выполненная постоянная конструкция протеза

Адекватная гигиена полости рта и профилактика осложнений

Поданным Melnickn Camargo (2004).

межзубных участков облегчает коронарное смещение ло­ скута.

416

Реконструкция десневых сосочков

	Гарантировать		положительный ре­		3.	Наносятся		внутрибороздковые
	зультат	процедуры восстановления				разрезы (360°) вниз по направле­
	сосочков	практически		невозможно,		нию к кости (лезвием скальпеля
	а сама процедура дает минимальный					№ 15С).
	результат. В большей части работ, по­				4. Разрезы проводятся в области зу­
	священных этой теме, приводятся					бов,	ограничивающих			дефект,
	лишь отдельные случаи успешного					и продолжаются			до следующих
	лечения (Takei, 1996; Azzi et al„ 1999,					межзубных участков и зубов.
	2001) и только в работе Neurcovsky				5. Внутрибороздковые разрезы про­
	(2001) рассмотрен целый ряд случа­					водят на 360° вокруг зуба.
	ев значительного улучшения состоя­				Примечание, При
	ния сосочков.							обработке межзубных участков
	Все операции данного типа явля­				следует быть исключительно осторожным во избежание
					повреждения межзубной ткани.
	ются модификациями onepaiщи Takei
	(1996) и включают в себя проведение				6.	Горизонтальный			разрез	начина­
	сулькулярных		разрезов, коронарное
						ется на 3-5 мм за слизисто-десне-
	смещение лоскута и помещение сое­
						вым соединением и продолжается
	динительнотканного			трансплантата
						латерально, слегка заступая в об­
	в межзубную область. Ниже приведе­
						ласть	неповрежденных			межзуб­
	но описание		хирургической опера­
						ных участков.
	ции, описанной в работе Azzi и соавт.
	(модификация Azzi) (1999) с неболь­				Примечание. Сочетание латерального горизонталь­
	шими модификациями.				ного продолжения разреза с высвобождением соседних

Операция

1. Корни	зубов обрабатываются	7.	Второй	горизонтальный		фене-
			стрирующий разрез		проводится
скейлером, проводится процеду­
ра сглаживания поверхности кор­			вниз к кости в направлении апи­
ня для снижения инфицирован-			кального разреза.
ности.		8.	С помощью небольшого пародон-
2. Проводится биомеханическая об­			тального	распатора	отслаивают
работка поверхности корня с по­			слизисто-надкостничный			лоскут
мощью	тетрациклина гидрохло­		в апикально-коронарном направ­
рида, лимонной кислоты или EDTA.			лении.

9.Для окончательного высвобожде­ ния лоскута внутрисулькулярно помещают небольшую кюрету.

10.В некоторых случаях для облег ния отслаивания гребневых воло­ кон в межзубном участке исполь­ зуют нож Orban.

Примечание. Будьте осторожны для предотвраще­ ния повреждения сосочков и перфорации лоскута.

11.Забор соединительнотканного трансплантата производят в об­ ласти бугристости, такой как об­ ласть дистального клина или нёба, если их толщина достаточна.

12.Соединительнотканному тран­ сплантату придают необходимый контур, помещают в нужное поло­ жение и фиксируют хромирован­ ным шовным материалом 3-0 или

4-0.

Примечание. Ушивание производят с нёбной стороны по направлению к межпроксимальным участкам, далее через трансплантат обратно к нёбу. Формируют узлы. Сле­ дует использовать иглу достаточной длины и толщины для обеспечения адекватного продвижения в межпроксимальной области.

13. Лоскут помещен над трансплан татом, уложен коронарно и стаби­ лизирован горизонтальными ма­ трасными швами (4-0 или 5-0, Р-3, Vicryl) с щечной и пёбной сторон. Шов проходит над областью кон­ такта, осуществляя коронарную фиксацию ткани.