Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

и физическими процессами, протекающими между базисом протеза и тканями протезного ложа. Выделяют механические, физические, хирургические, анатомические, биофизические, биомеханические, физико-биологические методы фиксации протезов на беззубых челюстях.

Основными являются механические, физические и физико-биологические методы. Все остальные или включают перечисленные, или (например, хирургические) служат вспомогательными и направлены на подготовку полости рта к ортопедическому лечению с целью эффективного использования указанных выше методов фиксации протезов.

Механические способы фиксации протезов

Эти методы основаны на использовании для фиксации пластиночных протезов различных механических приспособлений, включая лигатуры.

В конце XIX - начале ХХ в. широкое распространение получило укрепление протезов с

помощью отталкивающих пружин (Фошар). В этом случае оба протеза, соединенные между собой согнутыми пружинами, укрепленными

концами в области премоляров, прижимались к челюстям. Предлагались пружины самой разной формы: плоские, круглые, ленточные и спиральные. Клинические наблюдения показали недостаточную эффективность и вредность этого способа из-за травмы слизистой оболочки полости рта, смещения протезов, кроме этого создавалось антигигиеничное состояние полости рта, так как происходила задержка пищи между витками пружины. При пользовании протезами с пружинами пациенты постоянно испытывали напряжение жевательной и мимической мускулатуры. В настоящее время пружины, заключенные в эластичные нейлоновые трубки, используют лишь после больших операций и при посттравматических дефектах челюстей, когда обычные способы не обеспечивают фиксацию протезов.

Использование для фиксации протезов компенсаторных валиков и проволочных дуг в области премоляров и моляров с вестибулярной и язычной сторон (Сальев Н.С., 1963), а также прикрепление к протезу выдвижных захватов (Ке-мени И., Варга И., 1956) и пилотов-фиксаторов различных конструкций (Крау-зе A., 1957) широкого распространения не получили из-за сложности устройства захватов и ненадежности их фиксирующего действия, а также из-за того, что пилоты часто травмировали слизистую оболочку и затрудняли акт глотания.

Степень фиксации протезов главным образом зависит от условий протезного ложа. Наилучшей устойчивости протезов можно добиться на челюстях с хорошо выраженным альвеолярным отростком и альвеолярной частью, когда места прикрепления мышц, уздечек, тяжей слизистой оболочки к челюстям располагаются на достаточном расстоянии от вершины альвеолярного гребня. В этих случаях условия полости рта способствуют механическому удержанию протезов на челюстях, препятствуя их горизонтальным сдвигам.

Улучшения условий протезирования можно добиться путем проведения корригирующих и восстановительных операций, таких, как альвеолотомия - частичная резекция острых костных выступов на челюстях с устранением экзостозов, рассечением и иссечением рубцов, уздечек и

тяжей слизистой оболочки, вестибулопластики. Эти операции наиболее эффективны при использовании иммедиат-протеза, накладываемого сразу на операционный участок.

Иммедиат-протез (от англ. immediate - непосредственный, немедленный) - транскрипция английского выражения, означающего - непосредственный протез, накладывающийся на послеоперационную рану в первые 24 ч.

Для улучшения условий протезного ложа при значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти возможно восстановление ее с помощью имплантатов из трупного хряща, гомохряща, измельченной костной щебенки, взятой с соседних участков челюстей, деминерализованного дентина, изготовленного из корней удаленных зубов человека, а также с помощью аутодесне-вой трансплантации из десневого края твердого нѐба и имплантации пластмасс акрилового ряда.

При резкой атрофии нижней челюсти более чем на 2 см рекомендуют применять костную пластику с подсадкой трансплантата из гребешка подвздошной кости, хряща, аорты или подсадку реберных трансплантатов. Наиболее эффективно применение микрохирургической техники с пересадкой трансплантата подвздошной кости на сосудистой ножке (Каливраджиян Э.С., Каверина Е.Ю., Губин М.А., 1997).

Особое внимание уделяют керамическим материалам. О том, что материалы из керамики подходят для целей имплантации, свидетельствуют данные о совместимости керамического пористого материала и кости. Большое значение в этом случае имеет биологический состав поверхностного слоя имплантата. Экспериментальные данные свидетельствуют о формировании вокруг керамического имплантата костной структуры, трабекулы которой врастают в поры имплантата. Данные исследований указывают на зависимость степени врастания соединительной ткани в керамику от диаметра пор.

Имплантаты с известным риском осложнений могут существенно расширить арсенал средств, применяемых при протезировании, в том числе и на беззубых челюстях, так как метод имплантации с целью дальнейшего протезирования является важным в выборе плана лечения. Таким образом, перечисленные механические способы фиксации протезов на беззубых челюстях, включая стоматологическую имплантацию и хирургическую подготовку полости рта к ортопедическому лечению, еще не полностью исчерпали себя при решении проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях.

Физические методы фиксации

Для удержания протезов на беззубых челюстях используются различные физические явления - например, адгезия и когезия.

Адгезия - возникновение связи между поверхностными слоями двух разнородных (твердых или жидких) тел, приведенных в соприкосновение.

Когезия - сцепление молекул, атомов, ионов в физическом теле, которое обусловлено межмолекулярным взаимодействием и химической связью.

Практически для удержания протезов можно использовать явление адгезии и когезии. Для этого необходимо добиться точного соответствия между базисом протеза и микрорельефом слизистой

оболочки протезного ложа. Сила адгезии находится в прямой зависимости от площади соприкасающихся поверхностей, а также вязкости и толщины слоя слюны, находящейся между ними. Однако, как свидетельствуют данные Ш.И. Городецкого и И.М. Оксмана, силу адгезии удается использовать в пределах 320-910 г (0,3-0,9 Н), но этого совершенно недостаточно для удержания протеза как в покое, так и при сокращении мимических и жевательных мышц. В то же время адгезия и присасывающая способность капиллярного слоя слюны между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа имеют решающее значение для удержания протеза на челюсти.

В настоящее время для улучшения фиксации съемных протезов применяют адгезивные либо адгезионные порошки и пасты, а иногда и лечебные пленки. В присутствии влаги частицы порошка набухают, сливаются, образуют гель, который увеличивает силу сцепления зубного протеза с тканями протезного ложа. Однако применение клеящих веществ для фиксации съемных протезов позволяет добиться лишь временного успеха.

Поиски новых способов фиксации протезов привели к тому, что некоторые ученые предлагали утяжелять протезы на нижней беззубой челюсти, причем массу протезов доводили до 100-120 г. Утяжеление достигалось путем введения в базисы протезов металлов с большой удельной массой. При малом межальвеолярном расстоянии для утяжеления нижнего протеза применяли зубы из металла.

Эти способы дают незначительный эффект, хотя утяжеленные протезы удерживаются на челюсти немного лучше, чем протезы без металла. Но этот способ весьма ненадежен, так как в этом случае протез оказывает повышенное давление на челюстную кость и вызывает преждевременную атрофию.

Для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях использовались магнитные сплавы. Известно несколько способов их применения. При первом способе магниты помещают в боковых отделах базисов протезов так, чтобы при смыкании челюстей одноименные полюса магнитов совпадали между собой. Сила отталкивающего действия магнитов использовалась для прижатия протезов к челюстям подобно действию пружин.

Все попытки улучшить фиксацию протезов на беззубых челюстях путем использования постоянных магнитов не дали положительных результатов, так как максимальное влияние магнитного поля проявляется лишь тогда, когда полюса магнитов противостоят один другому в момент смыкания зубов. При боковых движениях нижней челюсти это условие нарушается и фиксирующие свойства магнитов ослабевают.

При втором способе один магнит укрепляется в зубах или их корнях, второй крепится в базисе протеза. Магнитная фиксацияобеспечивается за счет съемных и несъемных элементов. Сила притяжения доходит до 250 г (0,2 Н).

До настоящего времени влияние магнитного поля на ткани и органы, окружающие постоянные магниты, изучено недостаточно. Среди осложнений применения магнитов называют некроз кости, а также отторжение их как инородных тел.

Физико-биологический метод фиксации протезов основан на тщательном изучении анатомических особенностей строения беззубых челюстей, что позволяет наилучшим образом сформировать круговой замыкающий клапан с широкой площадью опоры.

Замыкающий клапан возникает в результате контакта края съемного протеза полного зубного ряда с пассивно подвижными тканями протезного ложа по его периметру, вследствие чего становится невозможным проникновение воздуха или жидкости под базис протеза и нарушение возникшего там вакуума.

Большая площадь базиса уменьшает нагрузку на единицу площади опорных тканей, предотвращая их раздражение и атрофию. Этот метод является наиболее приемлемым и достаточно эффективным в настоящее время. Его сущность заключается в том, что при оформлении границ протезов строго учитывается функциональное состояние подвижных тканей полости рта.

Один из способов улучшения качества съемных протезов - это оформление наружной поверхности и границ протезов на основе метода объемного моделирования. Однако если на верхней беззубой челюсти в подавляющем большинстве случаев удается добиться хорошей фиксации, то на нижней челюсти из-за ее анатомо-физиологических особенностей этот метод, как правило, малоэффективен. Это свидетельствует о том, что вопрос о фиксации протезов на беззубой нижней челюсти с резко выраженной атрофией альвеолярной части до конца не решен. Из-за плохой фиксации протез во время жевания постоянно смещается, травмируя слизистую оболочку, что вызывает дополнительные изменения в слизистой оболочке протезного ложа и усугубляет явление атрофии челюстной кости.

Метод фиксации протезов на беззубых челюстях с использованием магнитов из самарийкобальта

Принимая во внимание нерешенность проблемы фиксации протезов на беззубых челюстях и недостаточное использование предлагаемых для этих целей магнитных сплавов, делаются попытки использовать новый магнитный сплав для улучшения фиксации протезов на беззубых челюстях. В качестве материала предложен сплав самарий-кобальт, открытый в 1968 г. Его магнитные свойства значительно выше свойств других магнитных сплавов. Это интеркристаллическое соединение самария и кобальта, обладающее коэрцитивной силой магнитной энергии, в 5-40 раз большей, чем у ранее известных сплавов. Большая коэрцитивная сила способствует устойчивости материала к размагничиванию. Это позволяет применять в стоматологии магниты плоской формы и малых размеров с длительным сохранением магнитных свойств материала.

Размещение магнитов в протезах на верхнюю и нижнюю челюсти под искусственными зубами в области моляров и премоляров с двух сторон на обоих протезах в толще базисов, ближе к жевательным поверхностям, успеха не имело. Так как отталкивающее действие магнитов проявляется в полной мере только при сближении челюстей в центральном соотношении, при перемещении нижней челюсти вперед, вправо или влево иногда проявлялось не отталкивающее, а притягивающее свойство магнитов. Это заставило изменить методику применения магнитов. В базисы протезов в области второго премоляра и моляров помещали магниты из самарий-кобальта большего размера, а именно 15x5x2 мм, поверхностью 10x5 мм в сторону встречного магнита, по два в каждом протезе (всего 4 магнита). Магниты располагали ближе к жевательной поверхности искусственных зубов одноименными полюсами навстречу друг другу. Сила магнитной энергии у

поверхности магнитов составляла в среднем 1035,1+16,6 Э. Были получены обнадеживающие результаты. Протезы стали фиксироваться лучше. Отталкивающее действие магнитов проявлялось заметнее. Отсутствовало притягивание магнитов при смещении нижней челюсти (рис. 4-4).

Рис. 4-4. Способы использования постоянных магнитов в пластиночных протезах: 1 - постоянный магнит; 2 - зубной протез; 3 - имплантат; 4 - слизистая оболочка щеки; 5 - челюстная кость; 6 - наддес-невая часть имплантата

Магниты из самарий-кобальта целесообразно использовать для дополнительной фиксации протезов при ортопедическом лечении больных с полной утратой зубов, осложненной резкой атрофией челюстей, особенно нижней беззубой челюсти.

Метод фиксации протеза на беззубой нижней челюсти с использованием внутрикостных имплантатов и сферических магнитов

Он предусматривает укрепление в кости челюсти винтовых имплантатов из титана - немагнитного материала, наиболее индифферентного для костной ткани. В них укрепляют промежуточные

детали, имеющие сферические головки из стали, обладающей ферромагнитными свойствами (рис.

4-5).

После этого изготавливают пластиночный протез с укрепленными в нем магнитами. Наддесневая часть имплантата - опора и магнит специальной формы - позволяет создать сферический магнитный шарнир.

Этот метод предусматривает проведение операции по подсадке имплан-татов и изготовление пластиночного протеза с созданием магнитных сферических шарниров. Для этого импланта-ты устанавливают в переднем участке альвеолярной части нижней челюсти с учетом анатомотопографических

Рис. 4-5. Узел сферического магнитного шарнира: 1 - зубной протез; 2 - магнит с шаровым гнездом; 3 - наддесневая шаровая опора; 4 - шейка имплантата; 5 - внутрикостный имплантат; 6 - кость челюсти

особенностей беззубой нижней челюсти и степени ее атрофии. Обычно бывает достаточно установки двух имплантатов в области клыков.

4.3. СПОСОБЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОТТИСКОВ С БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ Способы получения анатомических оттисков

Одним из этапов изготовления съемных пластиночных протезов является получение оттиска. Он является связующим информационным звеном между врачом и зубным техником, а его точность в значительной мере определяет качество зубного протеза.

Оттиском называется обратное (негативное) отображение поверхности твердых и мягких тканей, расположенных на протезном ложе и его границах. Протезное ложе объединяет органы и ткани, находящиеся лишь в непосредственном контакте с протезом (Гаврилов Е.И.). В зависимости от того, снимают оттиски с учетом функциональной подвижности тканей, покрывающих твердые ткани протезного ложа, или без учета подвижности, оттиски подразделяют на анатомические ифункциональные.

Анатомические оттиски беззубых челюстей снимают стандартными оттиск-ными ложками, которые могут быть металлическими и пластмассовыми, перфорированными и неперфорированными.

Есть фирмы, выпускающие комплекты ложек для беззубой верхней и нижней челюстей. Кроме этого существуют двойные пластмассовые ложки, позволяющие получать оттиск одновременно с верхнего и нижнего зубных рядов.

Для получения анатомического оттиска необходимо правильно подобрать стандартную металлическую ложку. Форма и размер ее определяются величиной челюсти. Размер челюсти можно определить визуально, примеряя ложку в полости рта. Но этот способ не совсем отвечает гигиеническим требованиям, поэтому гораздо удобнее и правильнее использовать специальный стоматологический циркуль, с помощью которого определяется расстояние между гребнями или их скатами в боковых отделах, а затем по полученным размерам подбирают ложку.

Правильно подобранная ложка облегчает получение оттиска, и чем сложнее условия его получения, тем тщательнее надо ее подбирать. При выборе надо иметь в виду, что расстояние между поверхностью ложки и слизистой оболочкой протезного ложа должно быть не менее 3-5 мм.

Не следует выбирать ложки с короткими или длинными, упирающимися в переходную складку краями. Лучшей будет та из них, края которой при наложении на поверхность слизистой оболочки во время проверки доходят до переходной складки. При снятии оттиска между дном ложки и альвеолярным гребнем должна лежать прослойка оттискного материала толщиной 2-3 мм, борт ложки не должен доходить до переходной складки, а образовавшийся просвет впоследствии не должен заполниться оттискной массой. Это позволит формировать края оттиска как пассивными, так и активными движениями мягких тканей. При высоком крае ложки такая возможность формирования исключается, так как ее край будет мешать движению языка, уздечек и других складок слизистой оболочки.

Выбор оттискного материала

Выбор оттискного материала чаще всего зависит от степени атрофии альвеолярных отростков и альвеолярной части, состояния подвижных мягких тканей, а также от степени податливости слизистой оболочки.

Наиболее подходящими для снятия анатомических оттисков можно считать альгинатные массы. К достоинствам альгинатных оттискных материалов необходимо отнести высокую пластичность,

хорошее воспроизведение рельефа мягких тканей протезного ложа, простоту применения. Недостатками можно считать отсутствие прилипания к оттискной ложке. Для того чтобы исключить этот недостаток, используют специальные адгезивы. Также недостатком является некоторая усадка, наступающая в процессе отверждения оттискного материала в полости рта через относительно короткое время (от 30 мин до нескольких часов в зависимости от фирмы-производителя). Усадка материала происходит в результате потери воды, поэтому помещение оттисков в относительно герметичный полиэтиленовый пакет продлевает время до получения модели приблизительно на 3040 %, а погружение в воду способствует значительному водопоглощению и изменению геометрических размеров.

Техника получения анатомического оттиска беззубой челюсти. Оценка качества анатомического оттиска

После правильного подбора стандартной ложки и выбора оттискного материала приступают к непосредственному получению анатомического оттиска в полости рта. Для правильного снятия оттиска альгинатными массами необходимо:

•Определить размеры оттискной ложки.

•Улучшить адгезию альгинатного материала к оттискной ложке.

•Антисептически обработать полость рта.

•Замешать и наложить массу на ложку.

- Наиболее эффективным способом введения массы и получения оттиска можно считать получение дифференцированного оттиска. Это возможно при наличии комплекта альгинатных масс с различной степенью текучести. Для этого в шприц вводят альгинатный материал высокой, а в оттискную ложку - низкой текучести.

• Ввести ложку с массой в полость рта (центрирование, погружение, фиксация).

- Ложку вводят под углом, затем, разворачивая ее, устанавливают по центру альвеолярного отростка (альвеолярной части). Ориентиром служит расположение ручки ложки строго по средней линии. После этого ложку прижимают к верхней челюсти на задней трети твердого нѐба. После выхода массы за край ложки давление переносят на передний край - это профилактика попадания оттискной массы в гортань или трахею. Затем приступают к оформлению краев оттиска. С этой целью большим и указательным пальцами врач захватывает верхнюю губу и оттягивает ее вниз, прижимая к краю ложки. На нижней челюсти после центрирования, наоборот, ложку прижимают вначале в переднем отделе, а потом в заднем. Вестибулярные края оформляют путем оттягивания губ и щек в сторону, вверх и обратно. Для формирования массы в области язычного края оттиска больного просят поднять язык вверх и вперед. Необходимо заметить, что, когда врач формирует края оттиска, перемещая губы и щеки пациента своими пальцами, движения мягких тканей при этом называются пассивными. Если мягкие ткани перемещаются за счет напряжения мимической или жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, эти движения именуются активными.

• Вывести ложку с оттиском из полости рта.

• Оценить качество оттиска.

- После выведения оттиска обращают внимание: на адгезию к ложке, пористость оттискного материала, края оттиска, четкость отпечатка слизистой оболочки протезного ложа. Важно, чтобы края оттиска были округлыми, а не заостренными и тем более острыми. Поверхность оттиска не должна иметь пор и раковин, отображая все анатомические образования и особенно границы переходной складки и линию А.

• Провести дезинфекцию оттиска.

В настоящее время существуют современные методики получения анатомических оттисков. Их применяют при незначительной атрофии челюстей.

• Комбинированная техника снятия анатомических оттисков гидроколлоидными материалами с альгинатами, дающими оптимальные результаты

Известна методика комбинированного снятия оттисков. Суть метода заключается в первоначальном использовании гидроколлоидной оттискной массы, находящейся в картриджах. Картридж разогревается в аппарате до 60 °С, масса приобретает пластичное состояние. После разогрева его вставляют в шприц с канюлей и поршнем, фиксируют. Из шприца массу выдавливают непосредственно в полость рта пациента по границам будущего протеза: по переходной складке в области щек, уздечек, губ, языка, а также в область нѐбного шва. Сразу после этого вводят оттискную ложку с совместимым альгинатным материалом. Структуризация массы происходит в течение 3 мин, выводят оттиск по обычной методике (рис. 4-6.).

• Одномоментное снятие оттисков с обеих челюстей разборной ложкой.

Посредством специальных направляющих верхняя и нижняя ложки соединены между собой в единый блок, что обеспечивает перемещение ложек относительно друг друга только в сагиттальном направлении. Универсальную ложку для верхней и нижней челюстей проверяют в полости рта больного и при необходимости индивидуализируют. Затем соединенные между собой ложки верхней и нижней челюстей вводят боковым вращающим движением в полость рта и накладывают на нижнюю челюсть, после чего больной медленно закрывает рот.

Рис. 4-6. Комбинированное снятие анатомических оттисков

Для регистрации высоты нижнего отдела лица отмечают точки на носу и на подбородке. Расстояние между ними измеряют циркулем или специальной измерительной линейкой. Во время получения оттиска этот размер является ориентиром для получения пространственного взаиморасположения челюстей. Перед получением оттиска больному дают следующие наставления: язык необходимо уложить в пространство между ложками, а не под ложку; произвести глотательные движения; дышать через нос; ложки следует прижимать губами, а не челюстью.

Для получения оттисков используют альгинатные материалы густой консистенции. Сначала капсулу раздавливают с помощью сжимателя, а затем укрепляют в специальном вибраторе и в течение 30 с встряхивают, после чего капсулу помещают в специальный шприц. Весь материал выдавливают сначала на нижнюю ложку, а затем - на верхнюю.

После наложения альгинатного оттискного материала (отдельно в нижнюю и верхнюю ложки) обе ложки последовательно вводят и накладывают на верхнюю и нижнюю челюсти. При этом альгинатная масса верхней и нижней оттискных ложек смыкается (соединяется). Свободной рукой врач поднимает больному верхнюю губу, и он медленно закрывает рот. Ложки передвигаются (перемещаются) при замыкающих движениях по направлению наименьшего сопротивления и фиксируются в таком положении альгинатным конгломератом.

Когда альгинатная масса выходит за пределы переходной складки, верхнюю губу отпускают. Губы больного должны соприкасаться, больной при этом дышит носом и производит глотательные движения.