Lebedenko_I_Yu_Ortopedicheskaya_Stomatologia_201

Во время получения оттиска по отмеченным точкам проверяют межальвеолярную высоту, которую можно корригировать только в том случае, когда она превышает измеренное расстояние. Образовавшийся единый блок верхней и нижней оттискных ложек с оттискным материалом выводят из полости рта.

Назначение и способы изготовления индивидуальных ложек.

Методика припасовки индивидуальных ложек с использованием проб Гербста

Анатомические оттиски, растягивающие мягкие ткани, не отражают их функционального состояния и не пригодны для изготовления полноценных протезов полного зубного ряда. Одним из основных клинических этапов, определяющих успех протезирования пациентов с полным отсутствием зубов, является получение функциональных оттисков.

Так, в 1864 г. Шротт предложил следующий метод: по снятым анатомическим оттискам отливали анатомические модели, на которых штамповали ложки из листового алюминия. Для удержания ложек на челюстях их соединяли пружинами Фошара, выстилали с внутренней стороны гуттаперчей и вводили в рот. В течение 30-40 мин больному предлагали говорить, глотать, петь и т.п. При этом под действием мускулатуры формировались высота и объемность края оттиска. Такие оттиски, учитывающие активные движения мягких тканей полости рта, получили в литературе название "функциональные".

Наиболее полный комплекс движений и их обоснование были разработаны в 1957 г. австрийским врачом Ф. Гербстом. Протезы, изготовленные по методике Ф. Гербста, имеют расширенные границы и получили название "экстензионные".

В отличие от ранее изготавливаемых, граница которых проходила по так называемой нейтральной зоне, по методике Гербста граница отодвигается несколько шире.

Нейтральная зона верхней челюсти с вестибулярной стороны проходит по переходной складке, а со стороны нѐба располагается на месте перехода твердого нѐба в мягкое. В ортопедической стоматологии этот участок перехода слизистой оболочки твердого нѐба в мягкое принято называть зоной, или линией А. Такое название исходит из того, что при произнесении звука "а-а" мягкое нѐбо приподнимается и очерчивает свой переход в твердое. Линия А хорошо определяется, если зажать нос и при открытом рте надувать воздух в нос. В этом случае мягкое нѐбо отклоняется вперед. Образуя изгиб на месте перехода твердого нѐба в мягкое, нейтральная зона нижней челюсти делится на вестибулярную, позадимолярную, язычную и позадиальвеолярную части. Вестибулярная часть нейтральной зоны совпадает с переходной складкой. Позадимолярная, regio

retromolaris, расположена за зубами мудрости. Язычная граница проходит по челюстно-подъязычной линии, linea mylohyoidea, позадиальвеолярной, regio retroalveolaris, области - внутренней поверхности угла нижней челюсти.

При этом на нижней челюсти базис протеза всегда перекрывает внутренние косые линии, подъязычное пространство в области расположения резцов, клыков и премоляров, а также нижнечелюстные бугры. Поэтому встречающееся до сих пор в литературе мнение о том, что степень перекрытия нижнечелюстных бугров зависит от их подвижности, считается неправильным.

Автоматически разрешается вопрос о возможности использования в качестве протезного ложа безмышечного ретроальвеолярного пространства. В протезах, изготавливаемых по методике Ф. Гербста, оно, ввиду расширенных границ, включается в комплекс тканей протезного ложа.

Долгие годы считалось возможным изготовление протезов полного зубного ряда по анатомическим оттискам, но с развитием стоматологической науки и совершенствованием оттискных материалов стало очевидным использование методик получения оттисков с учетом функциональных движений органов и тканей зубочелюстной системы. Если для получения анатомического оттиска достаточно использовать стандартную анатомическую ложку, то для получения функционального оттиска необходимо использование индивидуальной жесткой пластмассовой ложки. Индивидуальной ложка называется потому, что используется только для одного пациента, а функциональной - по причине оформления ее краев с помощью специально разработанных функциональных проб. Роль индивидуальной ложки и в том, что она позволяет использовать в качестве оттискного материала более текучие композиции, способные отображать микрорельеф слизистой оболочки. Общеизвестно, что точное повторение микрорельефа способствует снижению величины зазора между базисом протеза и слизистой оболочкой, повышая эффективность сил когезии и адгезии, а уточненные границы периферического замыкающего клапана повышают силы функциональной присасываемости. Все сказанное говорит в пользу повышения степени фиксации и стабилизации съемных протезов.

Полученную из зуботехнической лаборатории индивидуальную ложку необходимо оценить визуально и пальпаторно. Иными словами, надо исключить наличие острых краев и выступов, способных травмировать мягкие ткани при введении ложки в полость рта.

Припасовку индивидуальной ложки проводят с помощью проб Гербста (ложку фиксируют на альвеолярной части челюсти):

•1-я проба: широкое открывание рта. Пациента просят медленно, но широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстные складки, щечные мышцы, а также мышцы нижней губы. Следовательно, ложка может приподниматься в задних отделах, тогда ее следует укоротить с щечной стороны, на протяжении от середины задней поверхности нижнечелюстного бугорка до второго премоляра. Ложка может приподниматься вверх кпереди, тогда ее укорачивают в участке между клыками.

•2-я проба: глотание. При глотании напрягается верхний сжиматель глотки, и если ложка сбрасывается, ее край укорачивают с язычной стороны, от середины заднего края нижнечелюстного бугорка до первого моляра. Основываясь на данных Шаракашвили (1969) о том, что волокна верхнего сжимателя глотки никогда не прикрепляются медиальнее нижнечелюстного бугорка, рекомендуется ограничить зону сошлифовывания края индивидуальной ложки при данной пробе только протяженностью нижнечелюстного бугорка, т.е. до второго моляра.

•3-я проба: пациента просят провести языком по красной кайме верхней и нижней губы

(облизывание губ). При этом напрягается челюстно-подъязычная мышца на стороне, противоположной положению языка. Если ложка поднимается, ее укорачивают с язычной стороны на уровне моляра вдоль подъязычной линии. Не следует укорачивать ложку так, чтобы ее край оказался выше внутренней косой линии. Это приводит к полному нарушению клапанной зоны. Если

ложка укорочена до предельно допустимой границы, но все-таки продолжает смещаться, сошлифовы-вание следует прекратить (объяснение в следующей пробе).

•4-я проба: пациента просят дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте. При этом поднимаются мягкие ткани дна полости рта в области премоляров. В случае когда язык широк и прилежит к середине альвеолярной части, эта и предыдущие пробы не получаются или могут быть проведены только в ограниченных пределах.

•5-я проба: пациента просят вытянуть язык к направлению кончика носа. При этом напрягается уздечка языка. Если ложка смещается, область контакта с уздечкой укорачивается с язычной стороны на протяжении передних зубов.

•6-я проба: выпячивание губ вперед трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы нижней губы. Если ложка все-таки поднимается, то нужно еще раз сошлифовать ее вестибулярный край в области между клыками.

Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти показаны на рис. 4-7.

Припасовка индивидуальной ложки на верхней челюсти на основе функциональных проб:

• 1-я проба: на задний край сухой индивидуальной ложки, включая и верхнечелюстные бугры, наносят след маркера, после чего ложку накладывают на челюсть, прижимают и тут же выводят из полости рта. На слизистой оболочке нѐба остается след от маркера, позволяющий уточнить длину ложки по линии А.

Рис. 4-7. Зоны коррекции индивидуальной ложки для нижней челюсти: 1 - открывание рта; 2 - глотание; 3 - вытягивание губ вперед; 4 - облизывание верхней губы; 5 - упор языка в щеки; 6 - вытягивание языка к кончику носа

Рис. 4-8. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти: 1 - открывание рта; 2 - втягивание щек; 3 - вытягивание губ; 4 - произношение звука "а"

•2-я проба: пациента просят широко открыть рот. При этом напрягаются крылочелюстная складка и щечная мышца. Если ложка сбрасывается, ее укорачивают в области моляра и дистальной поверхности верхнечелюстных бугров.

•3-я проба: вытягивание губ трубочкой (звук "у"). Напрягаются мимические мышцы верхней губы. При сбрасывании ложку укорачивают на протяжении между клыками.

•4-я проба: втягивание щек в полость рта. При этих движениях натягиваются боковые щечные складки в области премоляров. При сбрасывании края ложки сошлифовывают в этом участке до устойчивого положения на челюсти. Если для уздечки верхней губы не сделана достаточная вырезка на ложке, то она будет сбрасываться при любой пробе. Зоны коррекции индивидуальной ложки для верхней челюсти показаны на рис. 4-8.

После коррекции индивидуальной ложки можно переходить к получению функционального оттиска.

К выбору метода получения оттиска и вида оттискного материала надо подходить индивидуально на основе комплексного обследования пациента, включающего клиническое обследование и методы функциональной диагностики.

Различают три вида функциональных оттисков - компрессионные, разгружающие и дифференцированные.

• Компрессионные оттиски следует применять в основном на нижней челюсти, когда врач диагностирует наличие малоподатливой истонченной слизистой оболочки. Компрессионные оттиски позволяют получить рельеф базиса протеза, способствующий передаче жевательного давления на большую площадь костной основы протезного ложа. Это положительный фактор, способствующий сохранению костной основы и препятствующий

повышенной атрофии костной ткани от чрезмерного жевательного давления. Но при наличии участка с податливой слизистой оболочкой она играет роль сжатой пружины, сбрасывающей протез при разговоре и открывании рта. Для компрессионного оттиска хорошо подходят малотекучие, с относительно высокой степенью вязкости и пластичности оттискные материалы. Из группы термопластичных материалов очень хорошие результаты дает Радафоль и подобные ему материалы на основе канифоли. Эти материалы также двух степеней эластичности: для границ индивидуальных ложек - менее пластичный и более пластичный и текучий - для всей поверхности. Можно также использовать силиконовые массы с низкой степенью текучести.

•Разгружающие оттиски показаны при податливой, рыхлой и подвижной слизистой оболочке. При этом базис протеза имеет рельеф несжатой слизистой оболочки, что положительно сказывается на фиксации протеза во время функции речи и покое. Поэтому такого рода базисы пластиночных протезов показаны людям, чья работа тесно связана с речью. В этих обстоятельствах важно учесть, что жевательное давление будет распределяться неравномерно, так как макрорельеф слизистой оболочки и базиса протеза не будет соответствовать рельефу костной основы. Следовательно, жевательное давление, сжав менее податливые участки слизистой оболочки, передастся на альвеолярную кость в отдельных участках, что приведет к перегрузке и, как следствие, к ее атрофии. Для разгружающего оттиска используются оттискные массы с высокой степенью текучести. Наиболее приемлемые - аддитивные (поливинилсилоксановые и конденсационные силиконовые) и ограничено - цинк-эвгеноловые и тиаколовые массы.

•Дифференцированные или комбинированные оттиски способны сжимать податливые и не перегружать малоподатливые участки слизистой оболочки протезного ложа. При таких условиях получения оттиска базис протеза и, следовательно, весь протез в целом не сбрасываются во время функции речи и хорошо взаимодействуют с твердыми тканями протезного ложа, обеспечивая равномерное распределение жевательного давления. Иными словами, при получении функционального оттиска с беззубой верхней челюсти участки слизистой оболочки с хорошо выраженной вертикальной податливостью рекомендуется нагружать, а участки с истонченной, атрофированной слизистой оболочкой - разгружать минимальным давлением оттискного материала, т.е. получать дифференцированный оттиск. Следовательно, оттиск надо получать с помощью двух различных материалов, обладающих различными степенями текучести. Техника получения дифференцированных оттисков достаточно разнообразна, но основой получения необходимой формы базиса протеза должен быть оттиск, полученный двухслойными силиконовой или альгинатной массами. Принцип получения оттиска заключается в нагружении слизистой оболочки первым малотекучим слоем оттискного материала, затем - механическое удаление оттискной массы с поверхности индивидуальной ложки в областях, соответствующих зонам податливой слизистой оболочки, и наконец, получение второго слоя значительно более текучей массой.

Существует несколько способов получения функциональных оттисков, но наиболее эффективными и общепризнанными в настоящее время являются способ с использованием индивидуальной ложки в чистом виде и применение ложек базисов с прикусными валиками. В первом случае давление на оттиск-ную массу и индивидуальную ложку передается непосредственно пальцами рук врача, во втором - усилием жевательных мышц.

Внесение оттискной массы начинают с периферических областей индивидуальной ложки, а именно с края, который контактирует с областью перехода активно-подвижной слизистой оболочки в пассивно-подвижную. Эта область че-резвычайно важна в плане обеспечения кругового замыкающего клапана и, как следствие, степени удержания протеза на челюсти. При проведении коррекции края индивидуальной ложки фрезой для пластмассы невозможно в абсолютной точности повторить топографию границ нейтральной зоны, решение этой задачи возложено на оттискную массу. Располагаясь в этой области в избыточном количестве, посредством функциональных движений масса компенсирует неточности границ индивидуальной ложки. Излишки массы вытесняются подвижными тканями полости рта. Следует уяснить необходимость некоторого предварительного укорочения границ индивидуальной ложки в связи с возможностью компенсации этого укорочения оттискной массой. Удлиненные границы ложки оттискной массой не компенсируются и, следовательно, не соответствуют оптимальным границам будущего базиса протеза. При работе с оттискными массами врачу необходимо знать их возможности для компенсации укорочения границ ложки. Очень хорошие результаты формирования границ и поверхности индивидуальной ложки нижней челюсти дают термопластичные материалы на основе канифоли.

Требования к функциональным оттискам

Функциональный оттиск подлежит обязательной оценке качества. На поверхности оттиска не должно быть следов от воздушных пузырьков, складок

оттискного материала, рельефа поверхности, не свойственного рельефу поверхности слизистой оболочки протезного ложа.

При наличии участков повышенного сдавления слизистой оболочки, проявляющихся частичным или полным отсутствием оттискного материала на поверхности ложки, оттиск подлежит переделке (рис.

4-9).

Отсутствие оттискного материала на поверхности ложки, с одной стороны, и увеличение материала - с другой, свидетельствуют о неправильном центрировании ложки и ее смещении. В таком случае оттиск также подлежит переснятию (рис. 4-10, а).

Рис. 4-9. Некачественный функциональный оттиск

Рис. 4-10. Функциональные оттиски верхней (а) и нижней (б) челюстей

Определяющим показателем качества оттиска также является однородность толщины оттискного материала на поверхности ложки (рис. 4-10, б).

4.4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОГО СООТНОШЕНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

Определить центральное соотношение беззубых челюстей - значит восстановить утраченное положение нижней челюсти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: вертикальной, сагиттальной и транс-верзальной.

Существуют две основные группы методов определения центрального соотношения челюстей: статические и функциональные.

К статическим методам относится антропометрический метод. Основываясь на принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт-Уайт - на 2 равные части. Э.С. Каливраджиян предложил использовать фотографический метод, основанный на пропорциональности высоты нижнего отдела лица от расстояния между зрачками. Однако статические методы определения центрального соотношения челюстей эффективны в 10-15 % случаев, так как в некоторых случаях дают отклонения от искомых величин до 17 мм. В основу функциональных методов определения центрального соотношения челюстей положен принцип проявления одной из функций зубочелюстной системы - функций речи, глотания, жевания.

Один из известных функциональных методов - это фонетический, основанный на выявлении анатомических закономерностей взаимоотношения челюстей путем проведения фонетических проб. Было отмечено, что при произношении различных звуков наблюдается изменение величины межокклюзион-ной щели в широком диапазоне, а это влечет за собой неточность измерений.

По мнению многих ученых, глотательный рефлекс устанавливает нижнюю челюсть в положение центральной окклюзии. Однако в случае участия в акте глотания мышц плечевого пояса межокклюзионное расстояние значительно увеличивается. Те же показатели остаются и при полном отсутствии зубов. Межальвеолярное расстояние также имеет большой разброс. Это доказано с помощью электромиографических исследований.

А.К. Недергин (1938) предложил функционально-рефлекторный метод определения центрального соотношения челюстей. Он установил, что при возникновении давления на нижнюю челюсть она сдвигается в сторону воздействия. Давление пальцев на область моляров нижней челюсти приводит к рефлекторному ретрузионному сдвигу нижней челюсти. При поднятии кончика языка к нѐбу рефлекторно снимается напряжение мышц, выдвигающих нижнюю челюсть, и она устанавливается в правильное мезиодистальное положение. Многократное открывание и закрывание рта также приводят к рефлекторному установлению нижней челюсти в правильное положение. Отдельные элементы функционально-рефлекторного метода до настоящего времени применяются в клинической практике.

Электромиографический метод как метод функционального исследования наиболее актуален для исследования деятельности жевательной и мимической мускулатуры. С помощью этого метода Р.Е. Мойерс (1949) установил, что в состоянии относительного физиологического покоя нижней челюсти наблюдается минимальная биоэлектрическая активность мышц, опускающих нижнюю челюсть. Но при использовании этого метода в повседневной клинической практике имеются некоторые трудности - необходимы специальное оборудование и грамотная интерпретация полученных результатов.

Таким образом, развитие методов определения центрального соотношения челюстей происходило от антропометрического через анатомо-физио-логический к функционально-физиологическому, в основу которого положено определение трех функций зубочелюстной системы: фонетики, глотания, сокращения жевательных мышц. Рассмотрим эти методы в зависимости от сложности и эффективности.

Антропометрический метод

Антропометрический способ определения высоты нижнего отдела лица основан на принципе пропорциональной зависимости отдельных частей лица, определяемой правилом золотого сечения. Антропометрический метод относится к статическим методам диагностики. Герингер предложил использовать циркуль, который помогает определить высоту нижней трети лица, соответствующую искомому межальвеолярному расстоянию. Циркуль Герингера имеет три ножки. При любом положении наружных ножек средняя ножка всегда делит расстояние между крайними поровну. Пациента просят широко открыть рот и ставят крайние ножки циркуля на кончик носа и на самую нижнюю точку подбородка. Высота нижнего отдела лица в этом случае будет определяться расстоянием между средней и нижней ножкой. Под этот размер и подгоняют высоту прикусных валиков.

Основываясь на том же принципе пропорциональности, Канторович предлагает деление лица на 3, а Уордсворт-Уайт на 2 равные части. Имеется в виду расстояние между волосистой частью головы и зрачковой линией и основанием носовой перегородки и нижней точкой подбородка. При делении лица на три равные части различают расстояния от волосистой части головы до переносицы, равное по величине расстоянию от переносицы до подносовой точки (sub nasion) и от подносовой точки до наиболее выступающей точки подбородка(gnation).

Все эти расстояния одинаковы, поэтому лицо делится на три равные части.

Однако часто бывает, что у пациента отсутствуют волосы, имеется нестандартный рост бровей и т.д., поэтому описанные методы надо применять крайне редко и в случаях крайней необходимости, когда нет возможности использовать другие, более точные способы определения высоты нижнего отдела лица.

Анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей

Этот метод основан на предположении о стабильности положения физиологического покоя нижней челюсти и устойчивости его соотношения с величиной межальвеолярного расстояния в положении центрального соотношения челюстей. Фиксация этого положения приводит к оптимальным условиям деятельности мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Состояние физиологического покоя нижней челюсти определяется мышечным тонусом, миостатическими рефлексами и пассивными силами, удерживающими нижнюю челюсть в пространстве. Эти факторы взаимосвязаны и взаимообусловлены.

У человека с полным отсутствием зубов при правильной форме лица губы смыкаются свободно, без напряжения, носогубные и подбородочные складки слегка выражены, углы рта немного опущены. На этом наблюдении основан этот метод, который включает несколько этапов.