МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ укр / Кровотечі під час вагітності, пологів та післяпологово

			2003).
Ступінь тяжкості	Стадія шоку	Об’єм крововтрати
шоку		% ОЦК		% маси тіла
1	Компенсований	15 – 20		0,8 – 1,2
2	Субкомпенсований	21 - 30		1,3 – 1,8
3	Декомпенсований	31 – 40		1,9 – 2,4
4	Необоротний	> 40		> 2,4

Таблиця 2. Критерії тяжкості геморагічного шоку.

	Показник						Ступінь шоку
		0			1			2	3	4
	Втрата крові (мл)	< 750	750–1000			1000-1500			1500-2500	> 2500
	Втрата крові (% ОЦК)	< 15%	15	–	20%	21	–	30%	31 – 40%	> 40%
	Пульс, уд/хв	< 100	100		– 110	110 – 120			120 – 140	>140 або < 40*
	Систолічний АТ,	N	90	–	100	70	–	90	50 - 70	< 50**
	мм.рт.ст
	Шоковий індекс	0,54 – 0,8	0,8 – 1			1 - 1,5			1,5 – 2	> 2
	ЦВТ, мм.вод.ст	60 - 80	40	- 60		30	- 40		0 – 30	≤ 0
	Тест „білої плями”	N (2 с)	2 – 3 с			> 3 c			> 3 c	> 3 c
	Гематокрит л/л	0,38 – 0,42	0,30		- 0,38	0,25		– 0,30	0,20 – 0,25	< 0,20
	Частота дихання за хв..	14 – 20	20	–	25	25	–	30	30 – 40	> 40
	Швидкість діурезу	50	30	–	50	25	–	30	5 – 15	0 - 5
	мл/год
	Психічний статус	Спокій	Незначне			Тривога,			Занепокоєння,	Сплутаність
			занепокоєння			помірне			страх або	свідомості або
						занепокоєння			сплутаність	кома
									свідомості
Примітка: * - на магістральних артеріях; ** - за методом Короткова може не визначатися

Складнощі визначення об’єму крововтрати в акушерстві обумовлені значною гемодилюцією витікаючої крові амніотичною рідиною, а також затримкою великої кількості крові у піхві або порожнині матки.

Для орієнтовного визначення об’єму крововтрати у вагітних можливо використання модифікованої формули Moore:

0,42 - Htф КВ = М ∙ 75 · 0,42

Де: КВ – крововтрата (мл); М – маса тіла вагітної (кг); Htф – фактичний гематокрит хворої (л/л).

Інтенсивна терапія геморагічного шоку.

Загальні принципи лікування гострої крововтрати:

1.Негайна зупинка кровотечі консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

2.Відновлення ОЦК.

3.Забезпечення адекватного газообміну.

4.Лікування органної дисфункції та профілактика поліорганної недостатності.

5.Корекція метаболічних порушень.

Першочергові дії при виникненні геморагічного шоку:

1.Оцінюють життєво важливі функції (пульс, артеріальний тиск, частоту та характер дихання, психічний статус).

2.Повідомляють відповідального чергового акушер-гінеколога або заступника головного лікаря з лікувальної роботи про виникнення кровотечі та розвиток геморагічного шоку, мобілізують персонал.

3.Піднімають ноги хворої або ножний кінець ліжка (положення Тренделенбурга) для підвищення венозного оберту до серця.

4.Повертають вагітну на лівий бік для запобігання розвитку аорто-кавального синдрому, зменшення ризику аспірації при блюванні та забезпечення вільної прохідності дихальних шляхів.

5.Катетеризують одну - дві периферичні вени катетерами великого діаметру (№№ 14 - 16G ).

При існуючій можливості доступу до кількох периферичних вен не слід поспішати з катетеризацією центральних вен тому, що при їх катетеризації існує велика вірогідність виникнення ускладнень.

За умови розвитку шоку 3 – 4 ступеню необхідна катетеризація трьох вен, при цьому одна з них повинна бути центральною. Перевагу при катетеризації вени надають венесекції v. Brahiales або пункції та катетеризації за Сельдингером v. Jugularis interna.

6. Набирають 10 мл крові для визначення групової та резус належності, перехресної сумісності, вмісту гемоглобіну та гематокриту, виконують тест Лі-Уайта до початку інфузії розчинів.

7. Проводять інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 - 8 л/хв. через носо-лицеву маску або носову канюлю.

Подальші дії для ліквідації геморагічного шоку.

1. Розпочинають струминну внутрішньовенну інфузію кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера, інші) та колоїдів (гелофузин). Темп, об’єм та компонентність інфузійної терапії визначається ступенем шоку та величиною крововтрати (див. таблицю 3).

За умови розвитку шоку 2 – 3 ст.,		темп інфузії дорівнює 200 – 300 мл/хв. Після стабілізації АТ на безпечному рівні
подальшу інфузію проводять зі швидкістю 2 літри розчинів за годину (В).
Лікування геморагічного шоку є більш ефективним, якщо інфузійна терапія розпочата якомога раніше, не пізніше 30 хв. від
розвитку перших проявів шоку (А).
	Таблиця 3. Інфузійно-трансфузійна терапія акушерської крововтрати.
Об’єм крововтрати		Інфузійні середовища

21

% ОЦК	% від маси	Рингер-	Гелофу-	Свіжоза-	Альбумін	Еритро-	Тромбо-
	тіла	лактат	зин	морожена	(10 –	цитарна	концентрат
				плазма	20%)	маса
До 25%	До 1,5%	1 - 2 л	1 - 2 л
(до1,25 л)
До 50%	До 3,0%	2 л	2 - 2,5 л	1 х 250 мл		1 х 250 мл
(до 2,5 л)
До 65%	До 4,0%	2 л	2 - 2,5 л	1-3 х 250 мл	0,25-1 л	1-3 х 250 мл
(до3,25 л)
До 75%	До 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	3-5 х 250 мл	0,25-1 л	3-6 х 250 мл
(до 3,75л)
> 75%	> 4,5%	2 л	2 - 2,5 л	5 х 250 мл і	0,5 - 1 л	6 х 250 мл і	У разі
				більше		більше	необхідності
							застосування
							(див.
							таблицю 4)

Не рекомендується застосовувати у програмі інфузійно-трансфузійної терапії декстрани (реополіглюкин), 5%

альбумін та розчини глюкози (А). За умови крововтрати не більше 30% ОЦК, для протишокової терапії можливо введення одних кристалоїдів (0,9% розчин хлориду натрію, розчин Рингера) в обсязі у 4 - 5 разів більше, ніж об’єм крововтрати (А).

Не проводять гемотрансфузію, якщо крововтрата менше 1500 мл

Трансфузію крові проводять при крововтраті більше 1500 мл або при наявності попередньої анемії. Показання до гемотрасфузії визначають індивідуально у кожному окремому випадку, але орієнтуються на показники вмісту гемоглобіну та гематокриту (Hb < 70 г/л; Ht < 0,22 л/л) (В).

Якщо жінка знаходиться у шоковому стані не слід давати рідину перорально .

Таблиця 4. Показання до інфузії тромбоконцентрату (Клигуненко О.М., Новиков А.И.(2004)).

Індекс тромбоцитів	Ризик спонтанної	Необхідність інфузії тромбоцитів
(число/мм³)	кровотечі
< 5000	Високий	У всіх випадках
5000 – 20000	Від помірного до	Як правило для збільшення індексу до 20000 або
	високого	більше
20000 – 50000	Від помірного до	Рідко. Частіше за все, якщо посилений фібриноліз
	низького	або заплановано оперативне втручання
50000 – 100000	Низький	Виконується тільки у випадках інтенсивної
		кровотечі або наявності вторинної гіпокоагуляції
		чи заплановано оперативне втручання
> 100000	Низький	Рідко, якщо не порушені функції тромбоцитів, не
		посилений фібриноліз

Примітка: Трансфузію тромбоконцентрату проводять з розрахунку 1 ОД на 10 кг маси тіла (1 ОД тромбоконцентрату = 50 мл)

2.Зупиняють кровотечу консервативними або хірургічними методами у залежності від причини розвитку кровотечі (див. протокол «Акушерскі кровотечі»).

3.Зігрівають жінку, але не перегрівають її тому, що при цьому поліпшується периферична мікроциркуляція, а це може спричинити зменшення кровопостачання у життєво важливих органах (В). Враховуючи великий обсяг розчинів, які вводяться, їх також підігрівають до 36°С.

4.Катетеризують сечовий міхур.

5. Продовжують інгаляцію 100% кисню зі швидкістю 6 – 8 л/хв., за необхідності – ШВЛ.

Показання до ШВЛ:

-гіпоксемія (PаО2 < 60 мм рт. ст. при FiO2 > 0,5);

-частота дихання більше 40 за хвилину;

-низьке інспіpатоpне зусилля (пацієнтка не здатна створити від’ємний тиск у дихальних шляхах більше 15 см вод. ст. при максимальному зусиллі);

-крововтрата 3% від маси тіла або більше 35 мл/кг.

Використовують ендотрахеальні трубки з манжетами великого об’єму та низького тиску. ШВЛ за умови декомпенсованого шоку проводять під контролем газового складу крові.

Якщо зберігається низьке PаО2 (< 75 мм рт. ст.)- підвищують FiO2 максимум до 0,6 (більш високе FiO2 при використанні більше 48 годин може спричинити розвиток синдрому гострого ушкодження легень).

Якщо податливість легень збережена - підвищують позитивний тиск у кінці видиху (ПТКВ). Використовують високочастотну ШВЛ.

Оцінюють адекватність серцевого викиду та рівень гемоглобіну. При необхідності коригують алкалоз та гіпофосфатемію, що усуває зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну.

Критерії припинення ШВЛ:

-стабілізація клінічного стану хворої;

-частота дихання менше 30 за хвилину;

-інспіраторне зусилля менше - 15 см вод. ст.;

-PаО2/FiO2 > 80 мм pт.ст./0,4 при ПТКВ 7 см вод. ст.;

-можливість пацієнтки самостійно подвоїти об’єм видихуваного повітря за хвилину.

6. Лабораторне спостереження: загальний аналіз крові, підрахунок кількості тромбоцитів, час згортання, коагулограма, електролітний склад крові. При можливості – КОС та гази крові.

22

7.Моніторне спостереження: неінвазивне визначення АТ (за умови розвитку шоку 4 ст. та за наявності апаратури – інвазивне визначення АТ), ЧСС, пульсоксиметрія, ЕКГ, термометрія, контроль погодинного діурезу. За умови розвитку шоку 3 - 4 ст. – контроль ЦВТ.

8.У разі наростання серцевої недостатності на фоні проведення інфузійної терапії (ЦВТ більше 140 мм. вод. ст., поява ознак інтерстиціального набряку легень) темп інфузії зменшують і починають введення симпатоміметиків (дофамін – 5 – 20 мкг/кг/хв., добутамін - 5 – 40 мкг/кг/хв.)

9.При появі ознак коагулопатії проводять терапію ДВЗ-синдрому у залежності від стадії (див. протокол “Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові в акушерстві”).

10.Корекція ацидозу гідрокарбонатом натрію за умови, що рН крові < 7,1 .

Після виведення хворої з шокового стану продовжують лікування у відділенні інтенсивної терапії

СИНДРОМ ДИСЕМІНОВАНОГО ВНУТРІШНЬОСУДИННОГО ЗГОРТАННЯ КРОВІ В АКУШЕРСТВІ

Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВЗ) крові – патологічний синдром, в основі якого лежить активація судинно-тромбоцитарного або коагуляційного гемостазу (зовнішнього або внутрішнього), внаслідок чого кров спочатку згортається у мікроциркуляторному руслі, блокує його фібрином та клітинними агрегатами, а при виснаженні потенціалу згортаючої і протизгортаючої систем, втрачає здатність до згортання, що проявляється профузною кровотечею та розвитком синдрому поліорганної недостатності.

1. Чинники ризику виникнення ДВЗ-синдрому в акушерстві:

-емболія навколоплодовими водами;

-шок (геморагічний, анафілактичний, септичний);

-відшарування плаценти;

-прееклампсія тяжкого ступеня;

-еклампсія;

-сепсис;

-септичний аборт;

-синдром масивної гемотрасфузії;

-трансфузія несумісної крові;

-внутрішньоутробна смерть плода;

-позаматкова вагітність;

-операція кесарів розтин;

-екстрагенітальні захворювання вагітної (вади серця, злоякісні новоутворення, цукровий діабет, тяжкі захворювання нирок та печінки).

2. Класифікація ДВЗ –синдрому:

За клінічним перебігом:

-гострий;

-підгострий;

-хронічний;

-рецидивуючий.

За клінічніми стадіями перебігу:

І - гіперкоагуляція; ІІ - гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу;

ІІІ - гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу; ІV - повне незгортання крові.

3. Діагностика

Таблиця 1. Основні клініко-лабораторні ознаки стадій ДВЗ-синдрому.

Стадії ДВЗсиндрому	Клініко – лабораторні прояви
І – гіперкоагуляція	Кров із матки згортається на 3-й хв. і швидше
	Згортання венозної крові нормальне
	Хронометрична	гіперкоагуляція
	Етаноловий тест (ЕТ) (+)
	Гіперагрегація тромбоцитів
	APACHE II < 20 балів
	ГРДС I - ІI стадії
ІІ – гіпокоагуляція без	Кров із матки згортається уповільнено більше, ніж за 10 хв.
генералізованої активації	Петехіальний тип кровоточивості
фібринолізу	Хронометрична гіперкоагуляція, згусток крихкий
	APACHE II 20 - 25 балів
	ГРДС II – ІV стадія
ІІІ – гіпокоагуляція з	Кров із матки не згортається
генералізованою активацією	Кров із вени згортається досить повільно, згусток швидко
фібринолізу	лізується
	23

ІV – повне незгортання

крові.

Змішаний	тип	кровоточивості
Хронометрична гіпокоагуляція
АРАСНЕ II 25 - 30 балів

ГРДС II – ІV стадія

Тотальна геморагія

Кров із матки та вени не згортається Відсутність потенціальної гіперкоагуляції Виражена хронометрична гіпокоагуляція АРАСНЕ II > 30 балів

ГРДС III – IV стадія

І стадія – гіперкоагуляція

У залежності від клініки та тяжкості перебігу основного захворювання у цій стадії ДВЗ-синдрому можуть спостерігатися клінічні ознаки гострого респіраторного дистрес-синдрому (ГРДС), починаючи від легких стадій і закінчуючи найтяжчими, при яких навіть застосуванням сучасних методів респіраторної підтримки не вдається забезпечити адекватний газообмін у легенях.

Наслідками гіперкоагуляції можуть бути:

-поява або прогресування фето-плацентарної недостатності;

-поглиблення тяжкості гестозу;

-зниження матково-плацентарного кровотоку, формування у плаценті зон інфаркту та підвищення вірогідності її відшарування;

-посилення анемії;

-розвиток дихальної недостатності за рахунок прогресування ГРДС;

-порушення гемодинаміки із розвитком симптомів централізації кровообігу;

-розвиток енцефалопатії.

Поява у крові активованих факторів тромбіну призводить до скорочення часу згортання (проба Лі-Уайта, активованого часу згортання крові (АЧЗК), активованого часткового тромбінового часу (АЧТЧ), тромбінового часу (ТЧ),

активованого часу рекальцифікації (АЧР) (таблиця 2). Виникнення кровотечі у цій стадії не пов’язане з порушеннями

згортання крові.

ІІстадія – гіпокоагуляція без генералізованої активації фібринолізу

Узалежності від основної нозологічної форми захворювання клінічна картина, яка характерна для цієї стадії, може бути достатньо різноманітною.

Характерно: петехіальний тип кровоточивості, відстрочена за часом кровоточивість з місць ін’єкцій, післяопераційної рани та матки, що обумовлено початковими розладами у системі гемокоагуляції.

У цій стадії кров згортається швидко, але згусток дуже крихкий за рахунок великої кількості у ньому продуктів деградації фібрину (ПДФ), які мають антикоагулянтні властивості.

ІІІ стадія – гіпокоагуляція з генералізованою активацією фібринолізу

У всіх хворих має місце петехіально-плямистий тип кровоточивості: екхімози, петехії на шкірі та слизових оболонках, кровотеча із місць ін’єкцій та утворення на їх місці гематом, тривала кровотеча із матки, післяопераційної рани, кровотеча в черевну порожнину та заочеревинний простір, що обумовлено порушеннями гемостазу. У результаті ішемії та порушення проникності капілярів стінок кишківника, шлунка розвивається шлунково-кишкова кровотеча. Кров, яка витікає, ще може утворювати згустки, але вони швидко лізуються.

З’являються ознаки синдрому поліорганної недостатності.

Розвивається тромбоцитопенія з тромбоцитопатією. Гіпокоагуляція виникає внаслідок блокування переходу фібриногену у фібрин великою кількістю продуктів деградації фібрину. Анемія пов’язана із внутрішньосудинним гемолізом.

ІV стадія – повне незгортання крові.

	Стадії	Основні лабораторні показники	24
	ДВЗ

	Час згортання	Спонтан-		АЧТЧ, с	Число		Про-	Тромбі-	Фібриноген,
	крові за Лі-	ний	лізис		тромбо-		тромбінови	новий час,	г/л
	Уайтом, хв.	згустку			цитів* 109/л		й час, с	с
І.	< 5 хв.	немає		< 30 с	175	- 425	< 10 с.	< 24 с.	> 5 г/л
ІІ.	5 - 12хв.	немає		< 30 с	100	- 150	12 – 15 с	> 60 с.	1,5 – 3,0 г/л
ІІІ.	> 12 хв.	швидкий		60 – 80 с	50 - 100		15 – 18 с	> 100 с.	0,5 – 1,5 г/л
ІV.	> 60хв.	згусток не		> 80 с	< 50		> 18 с.	> 180 с.	Не визнача-
		утворю							ється або сліди
		ється
Норма	6 – 9 хв.	немає		30 – 40 с	150	– 300	11 – 12 с	16 – 20 с	2,0 – 4,5 г/л

свідомості до коматозного стану, олігоабо анурія на фоні масивної кровотечі.

Стан хворих вкрай тяжкий або термінальний за рахунок синдрому поліорганної недостатності: артеріальна гіпотензія, яка погано піддається корекції, критичні розлади дихання та газообміну, порушення

Кровоточивість змішаного типу: профузна кровотеча із тканин, шлунково-кишкового тракту, трахеобронхіального дерева,

макрогематурія.4.Лабораторна діагностика.

Час згортання крові за Лі-Уайтом. У конічну суху пробірку набирають 1 мл крові (краще щоб вона витікала із голки самостійно) і визначають час згортання при температурі 37° С (С).

Активований час згортання крові (АЧЗК). У пробірку з 12 – 16 мг коаліну вноситься 2 мл крові. В нормі АЧЗК становить 2 – 2,5 хв. Тест свідчить про гіперабо гіпокоагуляційні зрушення і застосовується для контролю проведення гепаринотерапії (С).

Активований частковий тромбіновий час (АЧТЧ) (норма 25 – 40 с) – визначає дефіцит факторів внутрішнього механізму згортання, таких як ХІІ, ХІ, ІХ, VIII, а також присутність у крові їх інгібітору (гепарину). У цих випадках спостерігається збільшення АЧТЧ. Скорочення АЧТЧ вказує на гіперкоагуляцію (В).

Тромбіновий час (ТЧ) (норма 16 – 20 с.) – характеризує швидкість переходу фібриногену у фібрин. Збільшення ТЧ може бути обумовлено гіпофібриногенемією, дисфібронегенемією, підвищеним вмістом у плазмі ПДФ або присутністю прямих антикоагулянтів (В).

Протромбіновий	час (ПТЧ)	(норма 11–12 с.) визначає активність або дефіцит факторів	протромбінового
комплексу (V, VII, Х,	ІІ) зовнішнього	механізму коагуляції. Подовження протромбінового часу	при нормальному

тромбіновому часу вказує на пригнічення зовнішнього механізму згортання крові, тобто дефіцит V і ІІ факторів (В).

Вміст фібриногену в плазмі (норма 2,0 – 4,5 г/л). Зниження фібриногену спостерігається при прогресуванні ДВЗсиндрому, лікуванні фібринолітичними препаратами, або вродженій гіпо- і дисфібриногенемії (В).

Продукти деградації фібрину (норма менше 20 нг/л). Їх	підвищення свідчить про прогресування
внутрішньосудинного згортання і активацію фібринолізу (В).

Кількість тромбоцитів (норма 150 – 300 тис.* 10 9 /л). Зменшення їх вмісту свідчить про виснаження тромбоцитарної ланки гемостазу і розвиток коагулопатії споживання (В).

5. Профілактика ДВЗ - синдрому.

Адекватне, своєчасне лікування та профілактика станів, які спричинюють розвиток ДВЗ - синдрому.

Своєчасна оцінка крововтрати, адекватне відновлення ОЦК кристалоїдними і колоїдними розчинами. З колоїдних розчинів перевагу віддають препаратам желатини, за їх відсутності – похідним гідроксиетилкрохмалю (С). Не застосовують реополіглюкин та 5% альбумін (В).

Системно не використовують препарати, які підвищують коагуляційний потенціал крові (етамзилат, епсилонамінокапронова кислота та ін.) (C).

Без суворих показань не застосовують препарати, які викликають тромбоцитопенію або порушують функцію тромбоцитів (гепарин, реополіглюкин, дипирідамол, напівсинтетичні пеніциліни) (С).

За показаннями хірургічне втручання виконують своєчасно і у повному обсязі (екстирпація матки) та в максимально короткі строки. При продовжені кровотечі – перев’язка внутрішньої клубової артерії.

6. Лікування.

1.Лікування основного захворювання, що спричинило розвиток ДВЗ-синдрому (хірургічне втручання, медикаментозна та інфузійна терапія).

2.Внутрішньовенне струминне введення 700 – 1000 мл підігрітої до 37° С свіжозамороженої плазми, яка містить антитромбін ІІІ. Якщо кровотеча не зупиняється – необхідно додаткове введення 1000 мл свіжозамороженої плазми. У наступну другу – третю добу свіжозаморожену плазму використовують у дозі 400 – 600 мл/добу (С). За можливості - введення антитромбіну ІІІ у дозі 100 ОД/кг кожні 3 години (В).

25

3.Враховуючи швидкість переходу стадії гіперкоагуляції у стадію гіпокоагуляції, відсутності можливості (у більшості випадків по причинах ургентної ситуації) чіткої лабораторної діагностики стадії ДВЗ-синдрому від рутинного застосування гепарину слід відмовитися (С).

4.Починаючи з ІІ стадії показано введення інгібіторів протеолізу. Контрикал (або інші препарати у еквівалентних дозах) вводять у залежності від стадії ДВЗ-синдрому (див. табл. 3) шляхом краплинної внутрішньовенної інфузії за 1 – 2 години (С).

Таблиця 3. Рекомендовані дози інгібіторів протеолізу у залежності від фази ДВЗсиндрому.

Препарати	Фази ДВЗ
	І		ІІ	ІІІ	ІV
Тразилол, ОД	-	50000 - 100000		100000 - 300000	300000 – 500000
Контрикал, ОД	-	20000	- 60000	60000 - 100000	100000 – 300000
Гордокс, ОД	-	200000	- 600000	600000 - 1000000	1000000 - 4000000

5.Відновлення факторів згортання крові шляхом введення кріопреципітату плазми (200 Од – ІІ стадія, 400 Од –

ІІІстадія, 600 Од – ІV стадія) (рівень С). За можливості, рекомендовано внутрішньовенне введення чоловічого рекомбінантного VIIа фактора (новосевен) – 60 – 90 мкг/кг (1 – 2 дози) (В).

6.Тромбоконцентрат використовують у разі зниження тромбоцитів менше 50*10 9/л. Дозу тромбоконцентрату обирають у залежності від клінічної ситуації (В).

7.Місцева зупинка кровотечі із раньової поверхні проводиться у всіх випадках. Досягається різними методами та способами: коагуляцією, перев’язкою судин, тампонадою рани, застосуванням місцевих гемостатичних засобів.

8.Лікування синдрому поліорганної недостатності.

9.У крайніх невідкладних випадках (подальше прогресування гіпокоагуляції, кровотечі (Hb < 60 г/л, Ht < 0,25 л/л), тільки за життєвих показань у відповідності до рішенням консиліуму, згоди хворої або її родичів (за наявності умови ) та

уразі відсутності препаратів чи компонентів крові у медичній установі і на станції (пункті) переливання крові, можливо введення теплої донорської крові у половинній дозі від обсягу крововтрати .

V. Основні етапи заняття

А. Підготовчий етап - мотивація теми, контроль вихідного рівня базового й основних знань шляхом відповіді на контрольні питання.

Б. Основний етап - самостійна робота студентів під контролем викладача. У відділенні патології вагітних збирають анамнез у вагітних із загрозою передчасного переривання вагітності, оцінюють фактори ризику, складають план ведення вагітності, призначають лікування, виписують рецепти на необхідні ліки.

В. Заключний етап - контроль засвоєння матеріалу шляхом вирішення завдань, усних виступів про зроблену роботу, проведення диференціального діагнозу, узагальнення, оцінка роботи кожного студента, зауваження по ходу заняття з оцінкою знань студентів, домашнє завдання.

VI. Методичне забезпечення

Місце проведення заняття: відділення патології вагітних Оснащення: таблиці, слайди, історії вагітних різних термінів, що завершилися перериванням, проектор, історії пологів, аналізи, контрольні запитання, ситуаційні та тестові задачі

Контрольні запитання для оцінки вихідного рівня знань

1.Які причини та фактори ризику невиношування вагітності?

2.Який патогенез невиношування вагітності?

3.Яка класифікація самовільних абортів?

4.Які клініка і методи діагностики загрозливого аборту, аборту в ходу, неповного аборту, повного аборту ,аборту, що не відбувся,

мимовільного аборту?

5.Які методи профілактики не виношування вагітності.

6.Яке визначення поняття ''передлежання плаценти'?

7.Яка класифікація передлежань плаценти?

8.Яка клініка та діагностика при передлежанні плаценти?

9.Яка акушерська тактика при передлежанні плаценти у разі недоношеної вагітності? 10.Які класифікація ,етіологія , клініка , діагностика і тактика ведення ПВНРП?

11.Які фактори ризику, причини, клініка післяпологової кровотечі?

12.Які причини, клініка затримки в матці частин плаценти?

13.Які причини, клініка затримки в матці частин плаценти?

14.Які лікувальні заходи щодо боротьби з кровотечею в Ш періоді пологів? 15.Яке визначення поняття ''рання і пізня післяпологова кровотеча''?

26

16.Визначення, класифікація, клініка ранніх післяпологових, гіпотонічних і атонічних кровотеч? 17.Які методи визначення величини крововтрати?

18.Який обсяг та послідовність терапевтичних заходів при гіпотонічних маткових кровотечах?

Завдання для самостійної роботи на основному етапі заняття

1.Оцінювати фактори ризику передчасного переривання вагітності при збиранні анамнезу у вагітних.

2.Скласти й обґрунтувати план індивідуального ведення вагітності для кожної вагітної з факторами ризику передчасного переривання.

3.Діагностувати стадії мимовільного аборту (при відсутності тематичних вагітних за даними історії хвороби).

4.Призначити лікування при загрозливому аборті.

5.Призначити лікування при різних клінічних формах абортів (за даними історії хвороби).

6. Призначаии клініко-лабораторне та додаткове обстеження при звичному невиношуванні вагітності.

7.Оцінити результати клініко-лабораторного та додаткового обстеження при звичному невиношуванні вагітності.

8.Скласти план надання необхідної невідкладної допомоги при матковій кровотечі у вагітної з самовільним абортом (за даними історії хвороби).

9. Виписати рецепти на ліки, що застосовують при лікуванні різних клінічних форм абортів.

10.Зібрати анамнез у вагітної, роділлі, оцінити фактори ризику післяпологових кровотеч.

11.Поставити діагноз при кровотечі в Ш і післяпологовому періодах (на підставі даних історії пологів).

12.Оцінити об'єм крововтрати (при демонстрації пологів або на підставі даних історії пологів).

13. Показати на фантомі методи зупинки кровотечі в Ш періоді пологів. 14.Показати на фантомі методи зупинки гіпотонічної кровотечі. 15.Скласти план відновлення ОЦК (на підставі даних історії пологів).

16.Виписати рецепти на лікарські препарати, що застосовують при акушерських кровотечах.

27

Типові ситуаційні задачі для оцінки кінцевого рівня знань 1. Вагітна 26 років.

Вагітність I, 12 тижнів. Скарги на тягнучий біль в нижніх відділах живота. При вагінальному обстеженні: зовнішнє вічко шийки матки закрито, тіло матки збільшене до 12 тижнів, тонус матки підвищений, виділення слизові.

Який ймовірний діагноз? Яка тактика ведення?

Загрозливий аборт в термін 12 тижнів вагітності. Показані заходи на збереження

іпідтримку розвитку вагітності.

2.В акушерський стаціонар надійшла жінка 24 років в терміні вагітності 18 тижнів з переймоподібними болями внизу живота, кров'янистими виділеннями зі статевих шляхів. При обстеженні: шийка матки вкорочена, пропускає 3 пальці, плідний міхур відсутній, палькується голівка плода, кров'яні виділення помірні.

Який ймовірний діагноз? Яка тактика ведення?

Пізній мимовільний аборт в ходу в термін 18 тижнів вагітності. Після спонтанного вигнання плоду і плаценти показані кюретаж стінок порожнини матки та заходи для стабілізації гемодинаміки.

3 У пологове відділення поступила роділля, 28 років, з приводу кровотечі зі статевих шляхів, яке виникло з початком пологової діяльності 2 години тому. До моменту поступлення крововтрата склала 100 мл. Вагітність доношена. АТ -120/80 мм рт.ст. Вагінальне дослідження: шийка матки згладжена, відкриття -6см. Спереду і зліва визначається м'яка губчаста тканина, плодовий міхур цілий. Передлежить голівка, рухома над входом в малий таз. Після дослідження кровотеча посилилась.

Який найбільш вірогідний діагноз?

А. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти. В. Неповне передлежання плаценти*

С. Розрив краєвого синусу.

D.Розрив варикозно-розширеного вузла піхви. Е. Повне передлежання плаценти.

4 У роділлі К. І пологи. В анамнезі перенесений метроендометрит після штучного аборту. Після народження дитини ознак відділення плаценти не було протягом З0 хвилин. Зроблено спробу ручного відділення плаценти: відшарувати її не вдалося. Після маніпуляції розпочалася кровотеча із статевих шляхів (400 мл). Стан жінки задовільний, Рз 96 уд./хв., задовільного наповнення, АТ 100/60 мм рт ст.

Який ймовірний діагноз? Яка найбільш правильна тактика лікаря?

Прирощення плаценти (повне?). Лапаротомія, надпіхвова ампутація матки.

5. У роділлі К. І пологи. В анамнезі перенесений метроендометрит після штучного аборту. Після народження дитини ознак відділення плаценти не було протягом З0 хвилин. Зроблено спробу ручного відділення плаценти: відшарувати її не вдалося. Після маніпуляції розпочалася кровотеча із статевих шляхів (400 мл). Стан жінки задовільний, Рз 96 уд./хв., задовільного наповнення, АТ 100/60 мм рт ст.

Який ймовірний діагноз? Яка найбільш правильна тактика лікаря?

Прирощення плаценти (повне?). Лапаротомія, надпіхвова ампутація матки.

6.У породіллі через 1 годину після пологів крупним плодом з'явились рясні кров'яні виділення

зпіхви із згортками крові. Шкіра та видимі слизові бліді. Пульс 100 уд/хв., ритмічний,

28

АТ 90/60 мм рт. ст. Дно матки на середині відстані між пупком і мечовидним відростком. Матка м'яка. При зовнішньому масажі - з матки виділилась кров із згортками. Крововтрата склала 700 мл.

Який діагноз?

А. Ранній післяпологовий період. Гіпотонічна кровотеча* В. Пізній післяпологовий період. Гіпотонічна кровотеча С. Гіпотонія матки. ДВЗ-синдром.

D.Глибокі розриви піхви, кровотеча Е. Неповний розрив матки, кровотеча

7.Вагітна В., 18 років поступила у пологовий будинок зі скаргами на слабкість та значні кров'яні виділення зі статевих шляхів, постійні болі внизу живота.

Вагітність І, 38 тижнів; лікувалась у відділенні патології вагітних з приводу прееклампсії середнього ступеня важкості. Об'єктивно: шкірні покриви бліді, кінцівки холодні, акроціаноз. Тахікардія до 120 уд./ хв. пульс ниткоподібний, задишка, АТ - 80/40 мм. рт. ст. Шоковий індекс - 1,5. Живіт овальної форми, болючий при пальпації у ділянці дна матки ліворуч, де визначаються невеликі випинання. Плід у поздовжньому положенні, голівка притиснута до входу в малий таз, серцебиття плода - 120-110/ хв. У піхві згортки крові, шийка матки скорочена, пропускає 1 палець, плодовий міхур цілий. Приблизна крововтрата - близько 1000 мл.

Діагноз? Тактика лікаря.

29