Обоснование лечения

Как указывалось выше, лечение больного проводится согласно современным стандартам медицинской помощи (см. соответствующий перечень медицинских стандартов для конкретного заболевания).

В истории болезни обосновывается лечение, проводимое больному в отделении (режим, диета, медикаменты с перечислением препаратов и их доз, немедикаментозное лечение – ЛФК, физиолечение).

Необходимо выделить патогенетическую, этиотропную и симптоматическую терапию. Указать базисную терапию заболевания. Студент должен знать к какой группе препаратов относятся лекарственные средства, назначенные больному.

Если у больного имеются сопутствующие заболевания, требующие непрерывной терапии, то указать лечение данной патологии.

Оценка обоснованности и эффективности проводимой терапии (клинические и параклинические критерии).

Студент должен знать проявления возможной передозировки и осложнений проводимой терапии. Но в истории болезни не нужно приводить их описание, также нет необходимости перечислять механизмы действия препаратов.

Дневник

Сведения о состоянии больного в виде кратких, но исчерпывающих записей, отражающих динамику болезненного процесса (за 3 – 5 дней). Обязательное указание в каждом дневнике температуры, пульса, артериального давления, частоты дыхания, ЧСС. Занесение в дневник динамики результатов лабораторных исследований и их соответствие (или нет) течению заболевания.

Подпись куратора после каждой дневниковой записи.

Эпикриз

Больной (ФИО) находился (или находится) в отделении (название) с__ по___ (дата госпитализации) с диагнозом (полностью указывается развернутый клинический диагноз).

Ниже приведены 2 примера различного обоснования диагноза:

Пример 1. Основной диагноз затруднений не вызывал и выставлен на основании (далее идет краткое обоснование диагноза, не переписываются все найденные физикальные изменения, лабораторные и инструментальные данные, а только подтверждающие диагноз).

Пример 2. Основной диагноз вызывал затруднения, проводилась дифференциальная диагностика со следующими заболеваниями (указать какими и какие сложные диагностические исследования проведены).

Далее перечисляется проведенное лечение (кратко), его эффективность (указать конкретно в чем, т.е. динамика состояния, лабораторных или инструментальных данных). Подчеркнуть причину длительной госпитализации (если имеет место) – например, неэффективность исходной схемы лечения или появившиеся в процессе лечения осложнения.

В заключении указать выписан больной или продолжает лечение (но обязательно отразить эффект от проводимой терапии).

Прогноз

1. Прогноз (ближайший, отдаленный). Соответственно: трудовой прогноз профессиональный (нуждается в переводе на другую работу) или бытовой труд (в случае наличия инвалидности и невозможности профессионального труда), далее прогноз для жизни (также ближайший и отдаленный, чем определяется – расстройством каких-либо функций или наличием осложнений ).

Рекомендации

1. Указываются конкретные рекомендуемые препараты (дозы, кратность, продолжительность).

2. Дальнейший режим, диета, необходимые ограничения.

3. Рекомендации по дальнейшей трудоспособности профессиональной (например, определение степени утраты трудоспособности), какие-либо ограничения физической нагрузки и т.д.

4. Кратность диспансерного наблюдения специалистов на амбулаторном этапе, ближайший контроль лабораторных показателей (если таковой необходим).