Практикум по гигиене

стотами, а при централизованном водоснабжении – через негерметичную распределительную сеть.

Опасность для человека возникает не только при потреблении недостаточно очищенной и обеззараженной воды, но также при контакте с водой, загрязнённой патогенными микроорганизмами. Такие бактерии, как клебсиеллы, псевдомонады и легионеллы, способны размножаться во влажной среде – в воде кондиционеров, ингаляторах, душевых установках, на поверхности умывальных раковин, во влажном уборочном инвентаре.

Установлена роль бактерий Legionella pneumophila, обитающих в распределительных системах горячей и холодной воды, в возникновении заболеваний разной степени тяжести – от лёгких форм до смертельного исхода. Описано более 100 вспышек заболеваний, вызванных этими бактериями. Легионеллы обнаруживаются в воде плавательных бассейнов, особенно с тёплой водой. Исследование термальных вод горного курорта Австрии показало, что легионеллы высеваются почти в 80 % проб. Эта проблема имеет место и в быту, в частности при пользовании душем легионеллы, находящиеся в водных аэрозолях, могут попадать в дыхательные пути человека.

Среди вирусных инфекций, передающихся через воду, особую эпидемиологическую опасность представляют энтеровирусы. Термин используется как обобщающее название большой группы вирусов, размножающихся в желудочно-кишечном тракте, поэтому их ещё называют кишечные вирусы. Это возбудители полиомиелита, полиомиелитоподобные, вирусы Коксаки, ЕСНО, гепатита А. Кроме энтеровирусов, через воду могут передаваться аденовирусы. Клинические проявления вирусной инфекции многообразны (табл. 23).

Та бл ица 23

Клинические проявления вирусных инфекций, передающейся через питьевую воду

Вирусы	Клиническая картина заболевания
Полиовирусы	Полиомиелит, серозный менингит
ЕСНО	ОРЗ, серозный менингит, полиомиелитоподобные
	заболевания
Коксаки	ОРЗ, серозный менингит, герпетическая ангина,
	миокардит, конъюнктивит
Гепатита А, Е	Гепатит
Ротавирус, короновирусы	ОРЗ, гастроэнтерит
Аденовирусы	ОРЗ, серозный менингит, конъюнктивит
Астровирусы	Гастроэнтерит

131

Энтеровирусы обладают значительно большей, по сравнению синдикаторными бактериями, устойчивостью к губительному действию факторов окружающей среды, а также дезинфицирующим агентам. Методы водоподготовки, эффективные в отношении бактериального загрязнения, в отношении вирусов таковыми не являются.

Водой транспортируются яйца гельминтов и цисты патогенных простейших. Отмечена роль воды в передаче патогенных грибов, вчастности возбудителя эпидермофитии.

Ежегодно в открытые водоёмы России сбрасывается более 6•109 м3 сточных вод без очистки и около 1,7•1010 м3 недостаточно очищенных. Все поверхностные водоисточники и системы водоснабжения, расположенные в северо-западном и центральном регионах России, а также на Дальнем Востоке, содержат цисты лямблий и других простейших. В настоящее время считается доказанной возможность передачи человеку через воду трёх видов простейших: Entamoeba histolitica, Giardia intestinalis, Balantidium coli, вызываю-

щих соответственно амёбиаз (амёбную дизентерию), лямблиоз и балантидиаз.

Паразитируя в организме человека в вегетативной форме, эти простейшие выделяются с фекалиями во внешнюю среду в виде цист или ооцист, защищённых плотной оболочкой от воздействия неблагоприятных внешних факторов. Попадая в водоём со сточными или ливневыми водами, они могут длительное время сохранять свою жизнеспособность.

Амёбиаз и балантидиаз развиваются как острые заболевания, переходящие в хроническую форму, сопровождающиеся диареей. Лямблии не нарушают целостности слизистой оболочки кишечника, поэтому заболевание не имеет чёткой клинической картины – отмечаются боли в животе и диспептические расстройства, но чаще лямблиоз протекает бессимптомно. Носительство лямблий среди населения в среднем составляет около 15 %, в детских коллективах с неблагоприятными гигиеническими условиями оно превышает 30—40 %. По данным комитета ВОЗ, в Азии, Африке и Латинской Америке ежегодно заражаются лямблиозом около 200 млн. человек. В США его распространённость составляет 9,4 %, в Норвегии – 3,2 %. ВСША лямблиоз рассматривается как одно из основных кишечных заболеваний, возбудители которых передаются с питьевой водой.

Трофозиты, т. е. вегетативные формы лямблий, не выживают долго в окружающей среде вне организма хозяина, они гибнут под

132

действием желудочного сока. Инфицирование происходит при заглатывании цист. Цисты лямблий – это покоящаяся форма одноклеточных паразитов из класса жгутиконосцев рода Lamblia в виде овальных образований с двуконтурной оболочкой размером 6—8•10—14 мкм, устойчивых к воздействию факторов окружающей среды и обеззараживающим агентам, способных к длительному выживанию (до 6 месяцев) в окружающей среде. СанПиН 2.1.4.1074-01 предписывает контролировать содержание в питьевой воде цист лямблий.

Та бл ица 24

Патогенные микроорганизмы, передающиеся перорально через воду

Микроорганизм	Персистентность	Устойчи-	Относи-
	(выживаемость) в си-	вость к	тельно ин-
	стемах водоснабже-	хлору**	фицирую-
	ния*		щая доза***
	Бактерии
Campylobacter jejuni; coli	Средняя	Низкая	Средняя
Патогенные Escherichia coli	Средняя	Низкая	Высокая
Salmonella typhi	Средняя	Низкая	Высокая
Shigella specius sub species	Кратковременная	Низкая	Средняя
Vibrio cholerae	Кратковременная	Низкая	Высокая
Yersinia enterolitica	Длительная	Низкая	Высокая(?)
Pseudomonas aeruginosa	Может размножаться	Средняя	Высокая (?)
Aeromonas specius sub species	Может размножаться	Низкая	Высокая(?)
	Вирусы
Aденовирусы	(?)	Средняя	Низкая
Энтеровирусы	Длительная	Средняя	Низкая
Вирусы гепатита A	(?)	Средняя	Низкая
Вирусы гепатита Е	(?)	(?)	Низкая
Норволк-вирус	(?)	(?)	Низкая
Ротавирус	(?)	(?)	Средняя
Мелкие круглые вирусы	(?)	(?)	Низкая
	Простейшие
Entamoeba histolytica	Средняя	Высокая	Низкая
Giardia intestinalis (лямблии)	Средняя	Высокая	Низкая
Cryptosporidium parvum	Длительная	Высокая	Низкая
Dracunculus medinensis	Средняя	Средняя	Низкая

Примечание. (?) – Неизвестно или неясно; * – период обнаружения на стадии инфицирования в воде при 20° С: короткий – до 1 недели; средний – до 1 месяца; длительный – свыше 1 месяца; ** – высокая, когда инфекционный агент находится в свободном взвешенном состоянии в воде, подвергшейся обработке, при обычных дозах и времени контакта; средняя устойчивость – патогенный агент может быть уничтожен не полностью; низкая устойчивость – па-

133

тоген уничтожен полностью; *** – доза, вызывающая заболевание у 50 % взрослых здоровых добровольцев.

Патогенные для человека микроорганизмы, которые, согласно данным ВОЗ, могут передаваться перорально с питьевой водой, приведены в таблице 24.

Таким образом, качество воды в огромной степени определяет состояние здоровья человека, его санитарно-эпидемиологическое благополучие. Врачу любого профиля необходимы соответствующие знания по гигиене воды для организации и проведения мероприятий по профилактике заболеваний, связанных с водным фактором.

Основными нормативными документами в области гигиены хо- зяйственно-питьевого водоснабжения являются:

1.«Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества». Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы. Сан-

ПиН 2.1.4.1074-01.

2.«Гигиенические требования к качеству воды нецентрализованного водоснабжения. Санитарная охрана водоисточников». Санитар- но-эпидемиологические правила и нормативы. СанПиН 2.1.4.1175-02.

3.Гигиенические требования к качеству питьевой воды централизованного водоснабжения.

По действующим СанПиН, питьевая вода должна быть: безопасна

вэпидемическом и радиационном отношениях; безвредна по химическому составу; иметь благоприятные органолептические свойства.

В идеальном случае питьевая вода не должна содержать патогенной для человека микрофлоры. Ввиду сложности мониторинга собственно патогенных микроорганизмов санитарная практика к началу ХХ века пришла к выводу о целесообразности контроля содержания в воде так называемых санитарно-показательных или индикаторных микробов, имеющих фекальное происхождение и, следовательно, свидетельствующих о возможности присутствия в воде возбудителей инфекционных заболеваний, главным образом, кишечных.

Безопасность питьевой воды в эпидемическом отношении определяется её соответствием нормативам по микробиологическим и паразитологическим показателям, представленным в таблице 25.

В качестве бактериальных индикаторов в СанПиН 2.1.4.1074-01 предписано контролировать в питьевой воде содержание бактерий семейства Enterobacteriaceae, при их обнаружении – определять в их

134

числе термотолерантные колиформы. Контролируется и содержание сульфитредуцирующих клостридий, а в качестве интегрального показателя бактериальной обсеменённости – общее микробное число.

Микробиологические и паразитологические			Та бл ица 25
показатели качества питьевой воды
Показатель	Единица измерения		Норматив
Термотолерантные колиформ-	Число бактерий в 100 мл		Отсутствие
ные бактерии	(3-кратное исследование)
Общие колиформные бактерии*	Число бактерий в 100 мл		Отсутствие
	(3-кратное исследование)
Общее микробное число *	Число образующих коло-		Не более 50
	нии бактерий в 1 мл
Колифаги **	Число бляшкообразующих		Отсутствие
	единиц (БОЕ) в 100 мл
Споры сульфитредуцирующих	Число спор в 20 мл		Отсутствие
клостридий ***
Цисты лямблий **	Число цист в 50 л		Отсутствие

Примечание. * – Превышение норматива не допускается в 95 % проб, отбираемых в точках водозабора наружной и внутренней водопроводной сети в течение 12 месяцев, при количестве исследуемых проб не менее 100 за год; **

– определение проводится только в системах водоснабжения из поверхностных источников перед подачей воды в распределительную сеть; *** – определение проводится при оценке эффективности технологии обработки воды.

Общие колиформные бактерии – грамотрицательные бактерии, которые ферментируют лактозу при температуре 35 или 37◦С с образованием кислоты, газа и альдегида в течение 24—48 часов. Они не содержат цитохромоксидазы и не образуют спор.

Термотолерантные колиформные бактерии (фекальные микроорганизмы) обладают теми же свойствами, но они выживают и размножаются при более высокой температуре (44—45◦С) и образуют индол из триптофана. Их относят к группе кишечной палочки, всегда имеющей фекальное происхождение.

Источниками появления этой группы микроорганизмов могут быть бактерионосители и больные кишечными инфекциями. Патогенные микроорганизмы труднее обнаруживаются в воде, так как их меньше, чем сапрофитных микробов, они менее устойчивы в окружающей среде. Отрицательный результат, полученный при бактериологическом анализе воды, не даёт гарантии полного отсутствия патогенов, так как методы прямого их обнаружения недостаточно совер-

135

шенны. Поэтому наличие в 100 мл воды колиформных, термотолерантных бактерий, колифагов рассматривается как загрязнение воды, опасное в эпидемическом отношении, независимо от того, произошло ли оно вследствие недостаточной обработки воды источника или загрязнения обработанной воды в распределительной сети.

Общее микробное число (количество сапрофитов в 1 мл воды) характеризует общее содержание микробов в воде без их качественной характеристики. Оно увеличивается при поступлении в воду поверхностных, ливневых стоков, бытовых сточных вод и косвенно свидетельствует о загрязнении воды.

При обнаружении в пробе питьевой воды термотолерантных

и(или) общих колиформных бактерий, и (или) колифагов проводится их определение в повторно взятых в экстренном порядке пробах воды. В таких случаях для выявления причин загрязнения одновременно проводится определение хлоридов, азота аммонийного, нитритов

инитратов. При обнаружении в повторно взятых пробах воды общих колиформных бактерий в количестве более 2 в 100 мл и (или) термотолерантных колиформных бактерий, и (или) колифагов проводится исследование проб воды для определения патогенных бактерий кишечной группы и (или) энтеровирусов.

Вкачестве микроорганизмов-индикаторов вирусного загрязнения СанПиН 2.1.4.1074-01 предписывает регулярно определять впитьевой воде колифаги, число которых выражается в бляшкообразующих единицах (БОЕ), название обусловлено методикой определения. Колифаги

– вирусы кишечной палочки – являются показателями барьерной функции водозаборных сооружений относительно вирусов.

Вследствие постоянно возрастающего загрязнения природных водоёмов проблема обеззараживания воды не теряет своей актуальности. Безвредность питьевой воды по химическому составу определяется её соответствием нормативам содержания наиболее часто встречающихся в природных водах веществ, а также веществ антропогенного происхождения, получивших глобальное распространение. В таблице 26 представлены предельно допустимые концентрации химических веществ в питьевой воде, лимитирующие показатели вредности и класс опасности.

Предельно-допустимая концентрация (ПДК) – максимальная концентрация, при которой вещество не оказывает прямого или опосредованного влияния на состояние здоровья человека (при воздей-

136

ствии на организм в течение всей жизни) и не ухудшает гигиенические условия водопотребления.

ПДК химического вещества устанавливается по тому показателю вредного действия, который характеризуется наименьшей пороговой концентрацией – по лимитирующему показателю вредности.

При нормировании одних вредных веществ в воде (сульфатов, хлоридов) определяют пороговые концентрации, вызывающие ухудшение органолептических свойств, т. е. нормируют их по органолептическому показателю вредности (в табл. 26 – «орг. »); другие вещества (алюминий, селен, фториды) нормируют по пороговым концентрациям, оказывающим токсическое действие, т. е. нормируют их по санитарно-токсикологическому показателю вредности (в табл. 26 «с. - т. »); для радионуклидов, присутствующих в воде, лимитирующим показателем является радиоактивный (табл. 29).

Та бл ица 26

Основные физико-химические показатели качества питьевой воды

Показатель	Единица		Норматив	Показатель	Класс
	измерения		(ПДК), не	вредности	опасности
			более
Обобщённые показатели
Водородный показатель		рН	в пределах
			6—9
Общая минерализация (сухой		мг/л	1000 (1500)
остаток)
Жёсткость общая	мг-экв. /л		7,0 (10)
Окисляемость перманганатная		мг/л	5,0
Нефтепродукты (суммарно)		мг/л	0,1
Поверхностно-активные веще-		мг/л	0,5
ства (ПАВ), анионоактивные
Фенольный индекс		мг/л	0,25
Неорганические вещества
Алюминий (Аl3+)		мг/л	0,5	с. -т.	2
Барий (Ba2+)		мг/л	0,1	с. -т.	2
Бериллий (Bе2+)		мг/л	0,0002	с. -т.	1
Бор (В, суммарно)		мг/л	0,5	с. -т.	2
Железо (Fe, суммарно)		мг/л	0,3 (1,0)	орг.	3
Кадмий (Сd, суммарно)		мг/л	0,001	с. -т.	2
Марганец (Мn, суммарно)		мг/л	0,1 (0,5)	орг.	3
Медь (Сu, суммарно)		мг/л	1,0	орг.	3
Молибден (Mo, суммарно)		мг/л	0,25	с. -т.	2
Мышьяк (Аs, суммарно)		мг/л	0,05	с. -т.	2
Никель (Ni, суммарно)		мг/л	0,1	с. -т.	3

137

Аммиак (NH3)	мг/л	2,0	с. -т.	3
Нитриты (NO2-)	мг/л	3,3	с. -т.	3
Нитраты (NO3-) по азоту	мг/л	45	с. -т.	3
Ртуть (Нg, суммарно)	мг/л	0,0005	с. -т.	1
Свинец (Рb, суммарно)	мг/л	0,03	с. -т.	2
Селен (Se, суммарно)	мг/л	0,01	с. -т.	2
Стронций (Sr2+)	мг/л	7,0	с. -т.	2
Сульфаты (SО42-)	мг/л	500	орг.	4
Фториды (F-)
- I и II климатический район	мг/л	1,5	с. -т.	2
- III климатический район		1,2	с. -т.	2
Хлориды (Сl-)	мг/л	350	орг.	4
Хром (Сr6+)	мг/л	0,05	с. -т.	3
Цианиды (СN-)	мг/л	0,035	с. -т.	2
Цинк (Zn2+)	мг/л	5,0	орг.	3
Органические вещества
Гамма-ГХЦГ (линдан)	мг/л	0,002	с. -т.	1
ДДТ (сумма изомеров)	мг/л	0,002	с. -т.	2
2,4 – Д	мг/л	0,03	с -т.	2

Примечание. Величина в скобках может быть установлена по постановлению главного санитарного врача по соответствующей территории для конкретной системы водоснабжения.

Класс опасности. В зависимости от свойств химических соединений, загрязняющих воду: токсичности, кумулятивности, способности вызывать отдалённые эффекты, лимитирующего показателя вредности, все нормированные в воде химические вещества подразделяются на 4 класса опасности: класс 1 – чрезвычайно опасные; класс 2 – высоко опасные; класс 3 – умеренно опасные; класс 4 – мало опасные.

ПДК фторидов в питьевой воде нормируется с учётом климатического района проживания людей: для I и II районов (холодного иумеренно холодного) ПДК составляет 1,5 мг/л; для III района (тёплого) – 1,2 мг/л; для IV (жаркого, которого в составе России нет) – 0,7 мг/л. ПДК зависит от количества выпиваемой за сутки человеком воды: в северных районах потребность в воде составляет в среднем 2 л, в южных – 4 л. Для поддержания нормальной жизнедеятельности организма человек должен получать в сутки 2,5—3,5 мг фтора. При среднем потреблении воды около 2 л в сутки содержание фтора в ней должно быть на уровне 1,5 мг/л (табл. 26).

В процессе очистки и обеззараживания природной воды в неё добавляют коагулянты, флоккулянты, дезинфектанты, остаточные количества которых присутствуют в питьевой воде. В таблице 27

138

представлены ПДК этих химических веществ в воде, пригодной для потребления населением.

Та бл ица 27

Содержание вредных химических веществ, поступающих и образующихся в воде в процессе её обработки в системе водоснабжения

Показатель	ПДК,	Показатель	Класс
	не более, мг/л	вредности	опасности
Остаточный свободный хлор	в пределах	орг.	3
	0,3—0,5
Остаточный связанный хлор	в пределах	орг.	3
	0,8—1,2
Хлороформ (при хлорировании воды)	0,2	с. -т.	2
Озон остаточный (при озонировании воды)	0,3	орг.
Формальдегид (при озонировании воды)	0,05	с. -т.	2
Полиакриламид*	2,0	с. -т.	2
Активированная кремниевая кислота (по	10	с. -т.	2
кремнию)*
Полифосфаты (по РО4-3)	3,5	орг.	3
Остаточные количества алюминия и же-	см. показатели
лезосодержащих коагулянтов	«Алюминий»,
	«Железо»
	табл. 26

Примечание. При обеззараживании воды свободным хлором время его контакта с водой должно составлять не менее 30 минут, связанным хлором – не менее 60 минут. Контроль за содержанием остаточного хлора производится перед подачей воды в распределительную сеть. При одновременном присутствии в воде свободного и связанного хлора их общая концентрация не должна превышать 1,2 мг/л. В отдельных случаях по согласованию с центром Госсанэпиднадзора может быть допущена повышенная концентрация хлора в питьевой воде. * – Полиакриламид и активированная кремниевая кислота – флоккулянты, которые используют для ускорения коагуляции воды.

Благоприятные органолептические свойства воды определяются её соответствием нормативам, указанным в таблице 28.

		Та бл ица 28
Требования к органолептическим свойствам питьевой воды
Показатель	Единица измерения	Норматив, не более
Запах	Баллы	2
Привкус	Баллы	2
Цветность	Градусы	20º (35º)
Мутность	ЕМФ (единицы мутности	1,5 (2,0)
	по формазину

139

Примечание. Величина в скобках может быть установлена по постановлению главного санитарного врача по соответствующей территории для конкретной системы водоснабжения.

Радиационная безопасность питьевой воды определяется её соответствием нормативам по показателям общей радиоактивности (альфа, бета), представленным в таблице 29.

			Та бл ица 29
Показатели радиационной безопасности питьевой воды
Показатель	Единица	Норматив	Показатель
	измерения		вредности
Общая альфа-радиоактивность	Бк/л	0,1	радиационный
Общая бета-радиоактивность	Бк/л	1,0	радиационный

Примечание. При превышении нормативов общей активности проводится идентификация присутствующих в воде радионуклидов, измерение индивидуальных концентраций и их оценка согласно гигиеническим нормативам.

Гигиенические требования к качеству питьевой воды нецентрализованного (местного) водоснабжения. Нецентрализованным водо-

снабжением является использование для питьевых и хозяйственных нужд населения воды подземных источников, забираемой с помощью различных сооружений и устройств, открытых для общего пользования или находящихся в индивидуальном пользовании, без подачи её кместу расходования. Наиболее распространенными водозаборными сооружениями в населённых местах являются шахтные и трубчатые колодцы различных конструкций и глубины, а также каптажи родников (ключей). Шахтный колодец предназначен для получения подземных вод из первого от поверхности безнапорного водоносного пласта, представляет собой шахту круглой или квадратной формы

исостоит из оголовка, ствола и водоприёмной части. Трубчатый колодец или скважина предназначен для получения подземных вод из водоносных горизонтов, залегающих на разной глубине от 8 до 100 м. Состоит из обсадной трубы различного диаметра, насоса и фильтра.

Каптаж (от франц. captage – захват и лат. capto – ловлю, хватаю) представляет собой специально оборудованную камеру с водонепроницаемыми стенками для сбора выклинивающихся на поверхность подземных вод или нисходящих родников (ключей).

По санитарным правилам по устройству и содержанию колодцев

икаптажей родников место для их устройства выбирают выше по течению грунтовых вод на незагрязнённом возвышенном участке, удалённом не менее 50 м от существующих и возможных источников за-

140