ультразвуковом исследовании [5,12,21]. В таких случаях видиолапароскопия может быть использована в качестве малоинвазивного диагностического меро-
приятия с возможностью дальнейшего ушивания перфорации при подтвержде-
нии диагноза.
Противопоказания к применению метода
При достаточных возможностях лапароскопического способа ушивания перфоративной язвы существует ряд противопоказаний к использованию дан-
ного метода. Это: локализация язвы в труднодоступном месте, большой диа-
метр прободного отверстия (более 1 см.), наличие у язвы каллезных краев, рас-
пространенный гнойно-фибринозный перитонит с длительностью перфорации более 6-12 часов, сочетание прободения с кровотечением или стенозом, выра-
женный спаечный процесс брюшной полости.
Материально-техническое обеспечение метода
Для выполнения ушивания прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки с использованием малоинвазивных методик необходима видиолапаро-
скопическая стойка и набор хирургических инструментов для минилапарото-
мии. При выполнении способа предложены устройство для наложения скобоч-
ного шва (свидетельство на полезную модель №24788) и инструмент для ап-
пликации «заплат» из фибрин-коллагеновых субстанций (свидетельство на по-
лезную модель №23372).
Описание метода
Решение о переходе на открытое оперативное вмешательство чаще всего осуществляется на этапе диагностической лапароскопии[18,]. При ней уточня-
ется степень распространенности перитонита, определяется локализация пер-
форации, оценивается вид и размеры прободного отверстия. Затем приступают
к лапароскопическому ушиванию перфоративного отверстия. Обычно исполь-
зуется 3-4 троакара, вводимых в удобных для каждого конкретного случая точ-
ках [5,22]. Для более быстрого нахождения перфоративного отверстия можно прибегнуть к раздуванию желудка воздухом через назогастральный зонд. Для ушивания перфоративного отверстия используют атравматичный рассасываю-
щийся материал - нити викрил или дексон №2/0 на колющей атравматической игле. При небольших размерах дефекта ушивание проводится отдельными уз-
ловыми однорядными швами. При величине перфоративного отверстия менее 3
мм. используется один 8-образный, или П-образный шов. Линия швов укрепля-
ется прядью сальника, или пластиной «ТахоКомб» для дополнительной герме-
тизации перфоративного отверстия. После ушивания выполняется санация брюшной полости с помощью ирригационно-аспирационной системы.
При условиях, когда перфоративное отверстие не превышает 5-7 мм. воз-
можно его ушивание с использованием сшивающего аппарата (рис.1).
Устройство обеспечивает возможность ушивания металлическими скоб-
ками относительно малых язв при одностороннем подводе устройства при ла-
пароскопии в зону оперативного вмешательства. Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку и аппарат для ее наложения, который состоит из корпуса с неподвижной рукояткой, подвижного рычага с толкателем и фик-
сатором средней части скобки. Скобка выполнена С-образной формы, состоя-
щей из прямолинейной средней части, плавно переходящей в изогнутые по ра-
диусу ножки, расстояние между которыми в 2 раза больше длины средней час-
ти. Толкатель аппарата выполнен в виде трубки. Внутри толкателя размещен фиксатор средней части скобки, выполненный в виде двух упругих бранш с ка-
навками. Они расположены на дистальном конце бранш симметрично друг дру-
гу.
Необходимая деформация накладываемой скобки обеспечивается кон-
струкцией аппарата - средняя часть скобки размещается в канавках фиксатора и этим исключается ее деформация. Изгиб скобки выполняется трубчатым тол-
кателем локально по месту перехода средней части скобки в ножки. При этом расстояние между точками вкола ножек уменьшается в2 раза, т.е. до размеров средней части скобки.
Устройство для наложения скобочного шва содержит скобку1 и аппарат
2 для ее наложения, состоящий из корпуса 3 с неподвижной рукояткой 4, под-
вижного рычага 5, соединенного с трубчатым толкателем 6. Толкатель 6 связан с корпусом 3 пружиной 7. Внутри трубчатого толкателя 6 размещен фиксатор 8.
Фиксатор 8 имеет две бранши 9 и 10, на концах которых перпендикулярно оси толкателя 6 выполнены симметрично друг другу канавки11 и 12. Скобка 1
имеет прямолинейную среднюю часть13, размещенную в канавках 11 и 12
бранш 9 и 10, плавно переходящую в изогнутые по радиусу ножки 14 и 15. Рас-
стояние между концами ножек14 и 15 равно 2-2,2 длины средней части13
скобки. Концы ножек 14 и 15 заострены.
Если величина дефекта не позволяет закрывать его одной скобкой, про-
водится наложение двух или трех скобок.
Линию скобочного шва возможно укреплять заплатами из фибрин-
коллагеновых субстанций. С этой целью предлагается специальный аппарат
«Инструмент для аппликации«заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции»
(рис.2).
Аппарат относится к инструментам для эндоскопической хирургии при закрытии перфоративных язв.
Инструмент для аппликации заплат из фибрин-коллагеновой субстанции содержит трубчатый корпус с фиксирующим элементом на одном конце и эле-
ментами управления на другом. Фиксирующий элемент выполнен в виде тон-
костенной гильзы, в которой размещен поршень, соединенный с элементами управления, при этом наружный край гильзы заострен по периметру. Инстру-
мент снабжен набором фиксирующих элементов различного размера. Данный инструмент исключает возможность контакта клеевого слоя заплаты в виде части пластины со стенками канала троакара в момент проведения, а также ис-
ключает прилипание заплаты к элементам инструмента. Наличие поршня по-
зволяет выталкивать заплату из гильзы и прижимать ее при аппликации на об-
ласть перфоративной язвы.
Настоящий инструмент имеет трубчатый корпус1 с ручкой 2 на одном конце и резьбовым штуцером на3 на другом. На резьбовом штуцере 3 закреп-
лен фиксирующий элемент в виде гильзы4, имеющей заостренный край5.
Внутри гильзы 4 размещен поршень 6, соединенный проходящим внутри кор-
пуса 1 штоком 7 с элементами управления в виде кнопки8, подпружиненной относительно корпуса 1 пружиной 9. Гильза 4 соединена со штуцером 3 с воз-
можностью легкой смены и может иметь несколько типовых размеров.
Таким образом, предлагаемый инструмент позволяет выполнить аппли-
кацию подобных заплат для закрытия перфоративных язв несложными манипу-
ляциями без какихлибо затруднений.
Во многих публикациях сообщается о случаях несостоятельности нало-
женных швов при лапароскопическом ушивании перфорации [12,18].
Высокая стоимость лапароскопических операций, длительность выпол-
нения, технические сложности наложения эндошвов не позволяют считать дан-
ное вмешательство стандартом ушивания прободных гастродуоденальных язв.
Более рациональным является использование комбинированной техноло-
ги закрытия перфоративного отверстия, так как она сочетает преимущества ла-
паротомного и лапароскопического способов и нивелирует недостатки послед-
них [5]. Методика заключается в следующем. В асептических условиях под ин-
тубационным наркозом в одну из параумбиликальных точек вводится10 мм.
троакар и накладывается пневмоперитонеум, затем выполняется диагностиче-
ская видиолапароскопия. При этом определяется локализация и размеры пер-
форативного отверстия, распространенность перитонита. Далее уточняется проекция перфоративной язвы на переднюю брюшную стенку, затем выполня-
ется минилапаротомия длиной3-4 см. в проекции перфорации. После этого производится ручное ушивание перфоративного отверстия, как правило, одно-
рядным узловым швом, при необходимости с перитонизацией линии швов пря-
дью сальника. Рана передней брюшной стенки ушивается наглухо. В настоя-
щее время при ушивании перфорации из минилапаротомного доступа мы отка-
зались от использования комплекта инструментов М.И. Прудкова, так как счи-
таем его применение нецелесообразным при данной манипуляции.
При выполнении комбинированного вмешательства обеспечивается адек-
ватный визуальный контроль в зоне операции, существует возможность надеж-
ного выполнения необходимого вмешательства, обеспечивается меньшая веро-
ятность развития несостоятельности швов при данном методе в отличие от ла-
пароскопического, при котором данное осложнение встречается нередко[14].
При этом сроки пребывания больных в стационаре не больше, чем у пациентов,
оперированных лапароскопически.
Преимуществами малоинвазивных способов оперативного лечения пер-
форативных гастродуоденальных язв перед традиционными являются более ранние сроки активизации больных, малая травматичность операций, значи-
тельное снижение потребности в наркотических анальгетиках, уменьшение час-
тоты ранних и поздних послеоперационных осложнений, сокращение сроков пребывания больных в стационаре, уменьшение периода восстановления тру-
доспособности, повышение качества жизни пациентов, обеспечивается хоро-
ший косметический эффект.
Малоинвазивные способы ушивания прободных язв не могут быть про-
тивопоставлены традиционному лапаротомному вмешательству и должны вы-
полняться с учетом показаний и противопоказаний к каждому из них. Вместе с тем малоинвазивные операции являются достойной альтернативой традицион-
ным открытым операциям, сочетая минимальный объем вмешательства с ми-
нимальным доступом, принося значительный экономический эффект в лечении и реабилитации данной группы больных.