Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Первичная обработка обожженной поверхности сходна с обработкой раны: производится очистка кожи, затем на обожженную поверхность накладываются марлевые салфетки, смоченные 1 % раствором новокаина. После туалета ожоговой поверхности хирург должен предположительно решить, как дальше лечить ожог: произвести ли хирургическую обработку — иссечение ожога и шов, или после иссечения потребуется свободная пересадка кожи, или же следует ограничиться консервативными методами лечения.

Для консервативного лечения ожоговой раны рекомендованы разнообразные болеутоляющие, антисептические, бактериостатические и адсорбирующие средства — примочки, порошки, мази, пленки и др. По мнению Т. Я. Арьева (1971), всесторонне изучившего ожоговую болезнь, для лечения ограниченных ожогов важны не средства, а чистота и покой ожоговой раны.

В 1961 г. И. В. Шеремет предложил для лечения ожогов струю кислорода (из баллона, снабженного специальным наконечником). После орошения кислородом боль сразу стихает, раневая поверхность высыхает, покрываясь как бы биологической пленкой, и быстро эпителизируется. Продолжительность лечения по сравнению с другими методами значительно сокращается. Эффект, по мнению автора, обусловлен тормозящим воздействием кислорода на развитие раневой флоры.

Выбор способа лечения ожогов кисти зависит от протяженности, глубины ожога, общего состояния здоровья пострадавшего и других условий. Задача хирурга — предупредить развитие инфекции, стягивающих рубцов, контрактур и анкилозов пальцев и кисти. Для этого необходимо, произведя обработку ожоговой раны, не допускать бинтования пальцев приведенными друг к другу, шинировать кисть в функционально выгодном положении, выбрать метод лечения, обеспечивающий заживление ожоговой раны без стягивающих рубцов, и в короткие сроки и своевременно начать активные движения кисти и пальцев.

При ограниченных ожогах I—II степени первая смена повязки часто совпадает с полной или частичной эпителизацией раны и нужно еще несколько дней, чтобы окреп рубец. Если рана не зажила, то следует обдумать, не нужно ли закрыть ее хирургическим путем или же продолжать консервативное лечение.

Опыт показывает, что преждевременное удаление пузырей при поверхностных ожогах, особенно на ладонях, удлиняет и утяжеляет течение болезни. Установлено, что заживление ожогов II степени происходит на 40% скорее при сохранении ожоговых пузырей. Большинство современных хирургов не рекомендуют применение фибринных или иных пленок, образующих струп, и дубящих медикаментов (танин, марганцовокис-

Рис 136 Схема раскроя дерматомного лоскута (а)	и расположение его
при обширных ожогах на тыле кисти	(б)

лый калий и др.; Т. Я- Арьев, 1971, и др.). Смазывание ожоговой поверхности эмульсией синтомицина и асептическая повязка достаточны для эпителизации ожоговой поверхности раны. Средняя продолжительность лечения—10—15 дней. У этой группы больных в подавляющем большинстве (92,7%) функция кисти после ожога полностью восстанавливается, в 5% отмечено ограничение функции, а в 2,3% сведения неточны.

При ограниченных ожогах III—IV степени рекомендуется иссечение некротического участка, превращение ожога в операционную рану, на которую можно наложить первичный, вторичный шов или заместить дефект с помощью кожной пластики (К. И. Машкара, 1957; MacMillan, 1970; Schmidt, Gay, 1973;

и др.).

Авторы, применявшие хирургическое лечение ограниченных ожогов III—IV степени, приводят убедительные данные, свидетельствующие о сокращении продолжительности лечения ожогов вдвое и втрое по сравнению со средними сроками заживления при консервативных методах лечения. Хирургическое лечение ограниченных ожогов кисти III степени, как показывает опыт, доступно и в условиях амбулатории, имеющей чистую операционную и опытных хирургов. Не всегда возможно произвести иссечение, например, при множественных ожогах кисти, возникающих при разбрызгивании металла, щелочи или кислоты. Хирургическое вмешательство приходится отложить и при ожогах, причиняемых действием пламени, тока и лучевой энергии, пока не обозначится граница пораженного участка и не определится состояние пострадавшего.

При ожогах с омертвением только эпителиального и верхушек сосочкового слоев восстанавливается нормальное строение покрова. При поражениях росткового слоя на глубину не более 0,2—0,3 мм рана заживает путем гранулирования. Ожоги с гибелью дермы в целом заживают с развитием спаянных, стягивающих рубцов и контрактур.

Особенно важно для избежания контрактур произзвести пересадку кожи при глубоких ожогах над суставами и сухожилиями кисти.

Н. В. Гудим-Левкович (1959) предложил оригинальный способ раскроя и укладки лоскутов на тыле кисти. Общеизвестно, что тыльная поверхность поражается ожогами чаще ддругих отделов кисти. При обширном поражении тыла кисти для узкой кисти достаточно двух дерматомных лоскутов (рис. 136). Один из них рассекается, покрывает тыл и возвышение I пальца, другой — II—III—IV и V пальцы. При широкой руке V палец покрывается отдельным лоскутом, для чего используется оставшаяся часть трансплантата от большого пальца или берется дополнительный лоскут. После свободной кожной пластики тыльной поверхности кисть фиксируется сжатой в кулак.

Педантичное выполнение всех тонкостей дерматомной пластики и последующее лечение больных позволяет достичь в клинике весьма обнадеживающих результатов (рис. 137).

Обширные ожоги кисти заживают в среднем за 30 дней, но иногда лечение затягивается и на три-четыре месяца. В наблюдавшихся нами случаях в 75,2% функция восстановилась полностью, в 21%—частично, в 3,8%—сведений об исходее нет.

Среднее число дней нетрудоспособности при термических ожогах кисти составляет 15,8 (О. Д. Войналович, 1974).

Разрушения кисти, вызванные ожогом,— очень тяжелые повреждения. Лечение пострадавших продолжается вз среднем два месяца. Сохранить профессию удается только у 111,5% пострадавших. Большинство вынуждены изменить (специаль- ность—68,6%; 17,5%—становятся инвалидами, в 2,4%—исход неизвестен. В этой группе сосредоточено большинству ожогов кисти, вызванных химическими средствами и электрическим током. При химических ожогах кисти зарубежные хирурги настаивают на обильном промывании ледяной водой и алкалиновым мылом и наложении повязки с 10% раствором глюконата кальция. Обширные ожоги от воздействия химических средств протекают тяжелее, чем термические, и часто заканчиваются Рубцовыми контрактурами.

18-летний учащийся Р. по неосторожности облил левую руку едкой щелочью; для нейтрализации смочил ее соляной кислотой. В поликлинике наложена повязка с рыбьим жиром. Через неделю в больнице под наркозом обработка ожога: очистка кожи, иссечение основного участка некротизировавшихся тканей на тыле у основания пальцев (рис. 138). Пястно-фаланговые суставы IV—III—II пальцев обнажены, хрящевой покров мутного оттенка. Сухожилия разгибателя пальцев и тыльный апоневроз некротизированы и ис-

сечены	Образовавшийся дефект 18х6 см замещен свободным			трансплан-
татом	кожи	во всю толщу. Лоскут прижил	по краям раны	и омертвел
в центре. В		дальнейшем — вялое заживление	раны, дважды производилась

пересадка кожи. Только на пятом месяце сформировался стягивающий рубец, который больше не изъязвлялся. Фиброзный анкилоз пястно-фаланговых суставов II—III—IV пальцев. Больному предложены реконструктивные операции.

Рис. 137. Исход лечения обширного ожога правой и левой кистей после некротомии и свободной пересадки кожи (Н. В. Гудим-Лев- кович, 1959).

Рис. 138. Разрушение левой кисти от ожога едкой щелочью.

а - вид кисти через сутки	после	ожога — на		пальцах и	предплечье ожог
II—III степени, на тыле	КИСТИ — III—IV		степени; б —вид		кисти через че-
тыре месяца — спаянный с		костью	рубец,	контрактура пальцев.

Общие осложнения при ожогах кисти наблюдаются редко. Это ожоговый шок, сепсис, развившийся при нераспознанной флегмоне кисти и один случай столбняка, отмеченные в наших наблюдениях.

Местные осложнения наблюдались в 2,2%: дерматиты, пио-

дермия,	фурункулы, реже — флегмона,	тендовагинит, артрит
или остеомиелит кисти.
Кроме	осложнений, развивающихся	в период заживления,

у 2,8% наблюдались последствия ожога кисти: незаживающие язвы, трофоневрозы, болезненные и обезображивающие рубцы и контрактуры.

При незаживающих язвах нужно обследовать больного, выявить общие заболевания и местные причины, тормозящие заживление (дистрофия, авитаминоз, туберкулез, сирингомиелия, болезни грануляций, расстройство трофики, воспалительные процессы, злокачественное перерождение тканей). Производится цитологическое исследование отделяемого, посев, определение чувствительности к антибиотикам, рентгенография кисти. Действовать приходится сообразно с полученными данными.

Рубцы и контрактуры кисти, развившиеся после ожога, почти всегда требуют оперативного лечения, хотя не следует пренебрегать попыткой, особенно при несформировавшемся рубце, улучшить течение подсадкой тканей по Филатову, воздействием ферментными и гормональными средствами. Обезображивающие рубцы и контрактуры от ожогов кисти предупреждаются первичной обработкой, возвышенным положением руки, иммобилизацией конечности, ранней пластикой дефектов и комплексным лечением.

Необходимо упомянуть об ожогах кисти от ионизирующей радиации. По данному вопросу имеются единичные работы. В монографии А. В. Козловой и В. И. Воробьева (1956) дается описание различных форм лучевого поражения кожи.

Острое лучевое поражение рук при работе на электронном ускорителе описано В. М. Орловым (1967). Особенностью лучевого ожога является длительный скрытый период (до 20 суток), распространение отека за зону поражения, трофические расстройства, образование болезненных, длительно не заживающих язв. Принципы лечения сходны с изложенными. Г. А. Зубовский (1956) сообщает о случае остро развившейся язвы кожи запястья у больного после рентгенографии. Описаны случаи лучевого поражения кожи рук в виде эритемы с последующим развитием хронической лучевой болезни или кожного рака у рентгенологов и хирургов, производивших исследование и репозицию переломов под экраном рентгеновского аппарата.

Для лечения пострадавших с ожогами во многих областных, промышленных центрах созданы сейчас специализированные от-

деления. Они накопили обширный материал и имеют солидные

достижения как в лечении свежих ожогов, так и их последствий. В числе больных с последствиями ожогов пострадавшие с деформациями кисти составляют от 8 до 20% (Т. Я. Арьев, 1971).

ОТМОРОЖЕНИЯ КИСТИ

В мирное время отморожения составляют 0,2 до 0,71% в числе всех повреждений кисти (см. табл. 14). Чаще всего отморожению подвергаются дистальные фаланги пальцев—51,7% другие фаланги — 35%; пясть — 8,3%; вся кисть — 0,8%; локализация не уточнена — 4,2% (Е. В. Усольцева, 1961).

При отморожениях кисти чаще страдают смежные пальцы, а большой палец кисти подвергается отморожению реже, что объясняется возможностью защиты его другими пальцами при сгибании. Особое место занимают отморожения проксимальных межфаланговых суставов рук. При инстинктивном сжимании руки в кулак с целью согревания пальцев область межфаланговых суставов становится наиболее периферической и подвергается наибольшему охлаждению. При этом наблюдаются отморожения с некрозом разгибательного аппарата, капсулы сустава с последующим поражением суставных концов фаланг гнойным остеоартритом.

О тяжести отморожений мы имеем следующие данные: огморожения I степени составляют 16,2%, I—И степени — 50,9%, II—III степени — 26,3%, III—IV степени — 4,2%, сведения неточны — 2,4%.

Отморожения I степени и		ознобления чаще всего наблюда-
ются на кончиках	пальцев у	лиц, работающих на улице или
с холодной водой	(каменщики, подсобники, водопроводчики

и т. п.), у подростков, недостаточно опытных спортсменов и домашних хозяек.

Пострадавшие с отморожениями кисти	редко обращаются
за помощью в первые часы, чаще приходят	на второй-третий-

день, а иногда и позднее, испробовав домашние средства само- и взаимопомощи.

Жалобы больных при обращении: боль, зуд, онемение и распирание пальцев. При осмотре руки: отмороженные части на вид припухшие, синюшные или багрово-красные, реже бледные или мраморной окраски. Этими симптомами и ограничивается клиническая картина легких отморожений кисти.

Оказывая первую помощь в медицинском учреждении реко-

мендуется	согреть руки пострадавшего,	погрузив их в	ванну
с теплой	водой — вначале 27—30°, по	мере согревания	вода

в ванне доводится до температуры 36—38°. Напомним, что температура кожи на кистях на 2—4° ниже температуры подкрыльцовой ямки, поэтому, добавляя горячую воду, нужно всегда сообразоваться с ощущениями пострадавшего. Согрев руки,

следует очистить их от загрязнения, произвести очистку кожи, осушить их стерильными салфетками и испытать активные движения, затем растереть кисти спиртом. Этот комплекс (ванна, очистка кожи, массаж, активные движения, растирание) в зависимости от субъективных ощущений, распространенности и тяжести отморожения производится несколько раз, пока не наступит облегчение.

После указанных мероприятий на отмороженную область накладывается асептическая повязка, кисть обертывается ватой и бинтуется или надевается перчатка.

Большинство пострадавших с отморожениями I степени после оказания первой помощи и консультации больше к хирургу не обращаются. Отморожение проходит через 3—7 дней, не оставляя последствий.

Отморожение I степени (ознобление), возникшее при продолжительном действии не особенно низких температур (—2—3—5°) в сочетании с влагой и ветром, вызывает особое состояние тканей — ознобление. Т. Я. Арьев (1971) называет ознобление хроническим отморожением.

Оно часто наблюдается у людей, уже перенесших отморожение I степени. При озноблении страдают прежде всего сосуды и трофические нервы кожи: наблюдается венозный застой, проявляющийся синюшностью, отеком, зудом, иногда жгучими болями. Кожа то сухая, истонченная или, наоборот, пастозновлажная, отечная и болезненная. На ней легко образуются трещины, заусеницы, ломкие ногти и др., трофические расстройства.

Если пострадавший продолжает	работать в холодную погоду
на открытом воздухе, смачивать	руки, ознобление становится

мучительным состоянием и приводит к потере трудоспособности в осенние и зимние месяцы. Летом в теплую погоду эти явления проходят.

Начиная лечение ознобления, необходимо изменить условия работы пациента, убедить его в необходимости теплых перчаток, избегать охлаждения и соблюдать гигиену рук.

Лечение озноблений сводится к тренировке вазомоторов, что достигается переменными ваннами. Рука погружается на 3—5 мин сначала в теплую ванну (32—35°), затем прохладную (20—22°); разница в температуре увеличивается постепенно. Кроме ванн применяется лечебная гимнастика, массаж, д'арсонвализация, УФО, паравертебральная внутрикожная новокаиновая блокада и другие мероприятия, регулирующие кровоснабжение кисти. Повышенная чувствительность рук к холоду после озноблений и отморожения I степени остается надолго.

Отличительная черта отморожений II степени — образование пузырей с серочно-геморрагическои жидкостью, возникающих в течение 2—3 дней, но они могут появляться и позднее. Вокруг пузырей бывают отек и краснота, распространяющиеся иногда на предплечье. Ногти при отморожениях II степени частично

отслоены транссудатом, иногда сходят и вновь отрастают. Боли различной интенсивности бывают вскоре после отморожения и при осложнениях.

Первая помощь при отморожениях кисти II степени сходна с только что изложенной. Мелкие пузыри после согревания, очистки кожи и туалета обмороженной поверхности не удаляются. Более крупные пузыри, мешающие функции, пунктируются и отсасываются или прокалываются. Участки отморожения, лишенные эпидермиса, облучаются ультрафиолетовыми лучами (не эритемная доза), покрываются асептической повязкой, иногда смазываются синтомициновой эмульсией, рука укладывается на косынку.

Дальнейшее лечение ведется консервативными средствами сообразно заживлению раневой поверхности и течению процесса в окружающих тканях.

Исходы лечения отморожений кисти II степени таковы: пол-

ное восстановление функции — в	85,6%, частичное—10,7%,
функция не восстановилась — в	1,5%, сведений нет — 2,2%.

Неблагоприятные функциональные исходы после осложнений наблюдались у пострадавших, поздно обратившихся к врачу, у лиц пожилого возраста при наличии общих заболеваний.

Отморожения кисти III—IV степени, вызывающие некроз тканей, составляют 3% и чаще наблюдаются на пальцах, где мало мягких тканей. В зависимости от времени, прошедшего между отморожением и обращением к врачу, жалобы и клиническая картина отморожения различны. Вскоре после отморожения пострадавшие отмечают боли, распространяющиеся по всей руке. При осмотре кисть имеет синюшный (багровый), а пальцы — мраморно-бледный оттенок. Пузыри содержат геморрагический экссудат, дно их сине-багрового цвета, нечувствительно к аппликациям спирта и механическому раздражению. Спустя 1—2 суток острые боли сменяются «ломотой» в руке. Пораженная область становится отечной, плотной и нечувствительной. Гибель всех эпителиальных элементов кожи является причиной развития грануляций и рубцов. В стадии отторжения некротических тканей боли снова обостряются, иногда не дают покоя и ночью, они указывают на развивающееся осложнение. Некроз тканей протекает сухо, под струпом или же с нагноением.

В годы Великой Отечественной войны хирурги перешли к активной обработке отморожений. Как только определится необратимость изменений в тканях, производится или рассечение некротических участков — некротомия, или удаление их — некрэктомия с последующим закрытием раны. Названия этих операций подсказывают, что они производятся в зоне мертвых тканей, часто без обезболивания. Предварительно проводится антибиотико-, энзимо-, рентгенотерапия и другие виды консервативного лечения.

Наборщик О., 30 лет, будут в нетрезвом состоянии получил отморожение рук К хирургу обратился через три дня с некрозом пальцев правой кисти (рис. 139, см. вклейку). Назначено ультрафиолетовое обаучение, воз вышенное положение руки, энзимотерапия, общеукретяющее течение, насечки некротических тканей на средних фачангах На 25 й день в больнице ампута ция II—III—IV пальцев на уровне оснований проксимальных фаланг. Зажив ление вторичным натяжением. Переведен на инвалидность.

Общие осложнения (сепсис, столбняк, анаэробная инфекция, пневмония) при отморожениях только кисти редко имеют место Мы наблюдали один случай позднего, медленно развившегося столбняка у пострадавшего с отморожением кисти IV степени.

Значительно чаще при отморожениях встречаются местные осложнения гнойно-воспалительные и дегенеративно-трофиче- ские процессы в мягких тканях, костно-суставном аппарате и сосудисто-нервных стволах. Последствия отморожений III и IV степени укорочение пальцев, деформации, контрактуры, болезненные культи и трофические расстройства. Для устранения их часто требуется ряд восстановительных операций (Н.М. Водянов и П.С. Степной, 1972).

Продолжительность лечения в среднем 3 дня — при отморожении I степени, две недели — при II степени и свыше месяца при отморожениях III—IV степени Утрата трудоспособности — у 6% пострадавших.

Г л а в а XIII

СОЧЕТАННЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ

Различные сочетания открытых повреждений кисти составляют от 1,5 до 4% (см табл 14) травм кисти и число их возрастает за последние годы (Е . А . Богданов, 1973). В военное время как число, так и разнообразие сочетанных повреждений увеличивается во много раз. Большая часть открытых комбинированных повреждений возникает при тяжелых травмах, вызывающих обширные раны с повреждениями сухожилий, нервов,

спереломами, а также в сочетании с ожогами, отморожениями

иинородными телами.

Распознавание открытых комбинированных повреждений не представляет трудностей, лечение требует большой вдумчивости и искусства хирурга. Часто при этих повреждениях встает вопрос, не ампутировать ли кисть.

Приведем две краткие выписки из историй болезней, когда хирург, как часто бывает при этих повреждениях, не достиг удовлетворительного результата, но ни один из пациентов, приспособившись к увечью, не согласится в дальнейшем на ампутацию руки.

32 летней швее X. на левую руку упал раскаленный утюг. В поликлинике распознан ожог III и IV степени тыла левой кисти, наложена повязка с рыбьим жиром, кисть фиксирована на фанерной шине. Через двадцать дней ожог не имел склонности к зажив тению (рис. 140, см. вклейку.)

Во время консультации распознан открытый оскольчатый перелом проксимальных фаланг III—IV—V пальцев, открытый перелом II—III пястной кости левой кисти, осложненный остеомиелитом костных отломков. Больной предложена ампутация пальцев, на которую она не согласилась. В больнице, после подготовки кожи и раны, через четыре недели после травмы под анестезией поперечного сечения на середине предптсчья произведена секвестрэк-

томия отломков, резекция пястно фалангового сустава	III пальца и пере-
садка кожи. Трансплантаты прижичи на 80%, ожоговая	рана зажила. Не

смотря на систематическое комтексное печение, у пациентки осталась без болезненная, но почти недееспособная левая кисть. Даже функция большою пальца была ограничена из за стойкой тугоподвижности сочленений.

Через полтора года выяснилось, что X. снова работает швеей, удовлетворена функцией левой руки. Движения I—II пальцев в полном объеме, III—IV пальцы действуют содружественно. В пястно фаланговых сочленениях подвижности нет, однако за счет функции межфаланговых и, по видимому запястно пястных сочлечений пациентка удерживает между кончиками пальцев материал и булавку. Мизинец неподвижен в проксимальном межфаланговом суставе, но и к этому X. приспособилась. Во внешнем виде кисти тоже произошли большие перемены от спаянного обширного рубца остались следы в виде отдельных рубцов, окруженных здоровой кожей (рис. 141, см. вклейку).

Другое наблюдение 22 летний матрос С. в нетрезвом состоянии порезал левую руку в области запястья. Для остановки кровотечения товарищи пере тянули руку шнурком рану перевязали бинтом. Утром больной был подобран на улице и доставлен в больницу с отморожением обеих рук, ног и ушей.