Усольцева Е.В., Машкара К.И. - Хирургия заболеваний и повреждений кисти (1986)

Рис. 142. Открытое комбинированное повреждение левой кисти.

Осложненная резаная рана запястья и отмо-
рожение	пальцев		III	степени.	Неврогенная
контрактура кисти, некроз ногтевых пласти-
нок, спаянные рубцы в области запястья и
язвенный	дерматит			(фото с	натуры через
	100 дней		посте травмы).
Отморожения		всех		частей,	за	исключе-
нием левой кисти, были легкими — I — II
степени.	На	левом		предплечье		полоса
некроза, захватившая 2/3 окружности на
уровне	кровоостанавливающего					шнура.

Резаная рана 6,5 см длиной по средней запястной борозде с повреждением лучевой артерии, срединного нерва и сухожилий сгибателей I—II—III пальцев. Отморожение дистальных фаланг всех пальцев левой кисти III—IV степени.

Произведена перевязка лучевой артерии, рана припудрена порошком борной кислоты, наложена асептическая по-

вязка,	рука фиксирована	к	туловищу
шиной	Крамера. Вследствие		резкого
возбуждения— алкогольного			психоза —
больной	госпитализирован в	психиатри-

ческую больницу. Через три недели при переводе больного в хирургическое отдеделение было установлено: рана в области запястья под струпом, отторгаю-

щиеся некротические ткани на	пальцач
и предплечье. Рука бездеятельна	и бо-

лезненна. Во время одной из перевязок среди грануляций обнаружен плотно фиксированный осколок стекла .После подготовки кожи и раны на 40-й день после травмы, под местным обезболиванием из рубцовых тканей удален осколок стекла и произведен невролиз локтевого нерва. Обнаружена, что срединный нерв запаян в массе рубцовой ткани хрящевой плотности, занимающей область запястного канала и нижнюю треть предплечья. От иссечения этого конгломерата решено пока воздержаться. Операционная рана за-

жила	частично первичным		натяжением,		а	часть ее рубцевалась долго,			как
трофическая язва.		Через	сто	дней	после травмы		мы осмотрели		руку
(рис	142). На наш	взгляд,	она	являлась		скорее обременительной,		чем	по-
лезной. Однако пациент доказывал, что					он	повседневно	пользуется	ею,	как
подсобной рукой, и от реконструктивных вмешательств отказался.

Приспособляемость к увечью кисти отмечается многими современными авторами.

Первичная хирургическая обработка комбинированных ран кисти, произведенная опытным хирургом в надлежащих условиях, дает хорошие результаты, позволяющие восстановить функцию.

Инженер С., 50 лет, при испытании станка получил травму правой кисти Через 20 мин доставлен в клинику со жгутом на плече. Жгут заменен эластическим бинтом на предплечье Под наркозом операция первичной хирургической обработки раны (рис 143, а, б). В процессе операции последовательно произведено: перевязка поверхностной ладонной артериальной дуги

Рис. 143 Комбинированное открытое повреждение боль-

шого пальца		правой руки.
а — вид	руки	до обработки —
I палец и	его	возвышение раз-

мозжены и отделены от ладо ни сквозной раной; б—ос- кольчатый перелом пястной кости и проксимальной фаланги (рисунок с рентгенограммы), в, г — вид руки с ладони и с тыла после первичной обра

боткн и	шва	раны,	д — вид
руки	через	четыре	года

на месте соединения с ветвью лучевой артерии, извлечена металлическая пру жина, проникающая в запястный канал, перевязка межкостных и пальцевых артерий I—II пальцев, удаление мелких, свободно лежащих отломков кооти, сопоставление отломков проксимальной фаланги с удержанием их круговым

кетгутовым	швом	Шов сухожилия	глубокого сгибателя			II	пальца на ладони
и длинного сгибателя I пальца периневральный				шов	ветви		срединного нерва
к I пальцу	На	тыле — шов ветви	лучевого нерва и		сближение концов ла
донного пальцевого нерва указательного пальца				Снят		кровоостанавливаю-
щий бинт, гемостаз, выпускники в			пространство	thenar,		шов раны (рис. 143,

в—г). Асептическая повязка, иммобилизация, рука уложена на отводящей шине. Заживление с частичным краевым некрозом кожи. Через полгода

иссечение стягивающего				рубца и свободная	пересадка	кожи.	Исход через
4 года	(рис	143,	д) функция I—II пальцев		ограничена,	но осуществляется
захват	почти	в	полном	объеме. Контрактура Дюпюитрена			у основания

V пальца. Специальность и профессия сохранены.

Нельзя забывать, что сберегательное лечение с активной хирургической обработкой обширных, комбинированных инфицированных огнестрельных ран в годы Великой Отечественной войны, когда еще не было антибиотиков и ограничены были возможности трансплантации тканей и остеосинтеза, сохранило жизнь и трудоспособность многим тысячам раненых. Мы считаем необходимым привести хотя бы один пример огнестрельного ранения кисти (рис. 144, 145, 146, см. вклейку).

Боец И. получил одновременное ранение правой и левой рук. Когда раненый на 4 й день прибыл в госпиталь, в худшем положении была левая

кисть. Диагноз	обширное инфицированное ранение левой кисти		с отрывом
II пачьца, отрыв и размозжение III пальца и		пясти перелом	основания
IV—V пястных	костей. Прогрессирующая раневая	инфекция.

Много раз нам пришлось лечить больных с тяжелыми открытыми повреждениями кисти, и все же мы не можем дать конкретных рекомендации. Тактика хирурга в этих случаях всегда индивидуальна и соподчинена не только тяжести повреждения, но интеллектуальным особенностям пострадавшего. При современных достижениях медицины хирургическая обработка таких сложных повреждений производится не экстренно, а планово, иногда поэтапно, квалифицированными хирургами и в надлежащей обстановке. Среднее число дней нетрудоспособности при сочетанных повреждениях кисти — 70 (О.Д. Войналович, 1974)

Совершенствование методов пластической хирургии, остеосинтеза, шарнирно-дистанционных аппаратов и реабилитации позволяют в настоящее время достигать еще более обнадеживающих результатов (Л . Н . Брянцева, 1970, Giannikas с соавт, 1971, Н.М. Водянов, 1972, З.Ф. Нельзина, 1972, В.С. Антипенко, 1973, В.Н. Блохин, 1973, В.А. Сартан, 1973, В.А. Чернавский с соавт , 1973, С. И. Дегтярева с соавт , 1974, и др.).

Г л а в а XIV

ОСЛОЖНЕНИЯ, ПОСЛЕДСТВИЯ

ИИСХОДЫ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ИПОВРЕЖДЕНИЙ КИСТИ

Впроцессе заживления повреждений кисти нередко наблюдаются различные осложнения, о многих из них уже говорилось

всоответствующих разделах. Здесь мы анализируем общие осложнения, наблюдающиеся при различных видах повреждений и при некоторых заболеваниях кисти. Приняв общее число их за сто, получаем следующую картину соотношении рассматриваемых осложнений по частоте.

Раневая	и гнойная инфекция					20,5
Тугоподвижность				сочленений кисти
и пальцев						17,2
Мягкий	застойный			отек	.	10,6
Твердый	отек тыла			кисти		4,3
Травматический			артрит			8,8
»			остеопороз			4,0
Оцепенение		кисти				2,7
Болезни	костной		мозоли			1,0
Деформации		пальцев и кисти				3,5
Болезни культей пальцев и кисти						10,1
Сочетанные		осложнения				13,4
Прочие	и	неуточненныс			осложнения	3,9

Отсюда видно, что пятая часть наблюдаемых осложнений падает на раневую и гнойную инфекцию, осложняющую течение ран, инородных тел, ожогов, отморожений, открытых переломов и вывихов, изредка закрытых повреждений и других болезненных процессов кисти. Причина раневой инфекции часто кроется в недооценке очистки кожи, обработки раны, ошибках последующего лечения, иногда недисциплинированности больного

Раневая инфекция в 80—85% протекала как местное осложнение в зоне поврежденных тканей, дающее повод к снятию швов, назначению дополнительных процедур и задерживающее выздоровление Реже — у 10—15% пострадавших — раневая инфекция была распространенной, сопровождалась воспалительным процессом, выходящим за пределы поврежденных тканей, изредка и общей реакцией. Подобная картина наблюдалась преимущественно при мелких ранах пальцев, локализующихся над суставами и сухожильными влагалищами, после неправильной хирургической обработки раны.

Второе место по частоте занимает тугоподвижность сочленений пальцев и кисти, наблюдающаяся почти при всех видах закрытых и открытых повреждений.

Рис. 147. Мягкий застойный отек кисти

Вид кисти через две недели после перелома диафиза средней фаланги III пальца

Следует различать скоропреходящую и стойкую тугоподвижность сочленений. Скоропроходящая тугоподвижность возникает как застойное явление при вынужденном, неудобном, не физиологичном, обременительном положении пальцев и кисти или всей руки и не только в гипсовой, но и обычной асептической повязке. Причины стойкой тугоподвижности сочленений разнообразны. Считается, что основной из них является иммобилизация. Уот- сон-Джонс (1972) отмечает, что иммобилизация сама по себе не

вызывает серозно-фиброзной экссудации, но мышечное бездействие влечет за собой венозный и лимфатический застой. Источником экссудации могут служить также и частые повторные, болезненные, форсированные движения на ранних стадиях повреждения. К тугоподвижности сочленений располагают также травматический отек, инфекция, инородные тела, вводимые при скелетном вытяжении, повторные болезненные редрессации и другие насильственные манипуляции, а также депрессивное состояние пострадавшего.

Лечащий врач во избежание тугоподвижности при лечении повреждений и заболеваний кисти должен постоянно сочетать два принципа: фиксацию патологического очага и мобилизацию здоровых отделов кисти.

Мягкий застойный отек кисти может наблюдаться после любого повреждения, если происходит застой крово- и лимфообращения. Застой возникает не столько от нанесенного повреждения, сколько от нарушения двигательного режима, иногда— вынужденного положения руки, а также от погрешностей иммобилизации и неустрапенной боли.

Клиническая картина этого осложнения такова: больной, уже хорошо владевший рукой, начинает жаловаться на скованность движений пальцами. Он не может сжать их в кулак и удерживать мелкие предметы. При насильственном сгибании и разгибании появляется боль. При осмотре никаких симптомов воспаления в области повреждения обнаружить не удается. Тыл пальцев, пясть, запястье, иногда и предплечье пастозны. Кожа на больной руке бледновата, слегка синюшна, складки ее над суставами и костными выступами сглажены, в складку берется

с трудом (рис. 147). При надавливании пальцем на тыле остаются неглубокие ямки. Общее состояние пострадавшего не нарушено. Исключив воспалительный процесс, проверив состояние повязки, больному назначают возвышенное положение руки, криотерапию, лечебную гимнастику, водо-, электроили ручной массаж, трудотерапию, комбинируя их индивидуально, но придерживаясь следующего порядка. Сначала производится массаж руки, начиная с надплечья, затем переходят на плечо, предплечье и на кисть. После массажа — занятия лечебной гимнастикой и трудовой терапией. Вечером повторяется урок лечебной гимнастики. Если отек не спадает, то рука укладывается на отводящую шину, внутримышечно назначаются протеолитические ферменты. При мягком застойном отеке кисти не следует назначать тепловые процедуры, так как приток крови не нарушен, а затруднен отток. Вследствие травмы и отсутствия упражнений венозная и лимфатическая капиллярные сети утрачивают эластичность и оказываются недостаточными для обеспечения оттока. Лечение продолжается в среднем 1—3 недели, отек спадает. Функция восстанавливается.

Для борьбы с посттравматическим отеком рекомендуется даже специальное пневматическое шинирование — кисть находится под постоянным давлением воздуха в 30 мм рт. ст.

В предупреждении отека большую роль играет атравматичная техника операции, криотерапия, правильно наложенная повязка и своевременно организованные занятия лечебной гимнастикой.

Твердый отек тыла кисти наблюдается реже. Он может возникнуть как самостоятельное осложнение и как сопутствующее остеопорозу и другим трофоневротическим расстройствам; он развивается и после ушибов и ограниченных повреждений кисти и гнойной инфекции, но почти не встречается при широко зияющих ранах. Клиническая картина вначале выражена одним симптомом — отеком тыла кисти без признаков воспаления.

Кожа над отеком чувствительна, бледновата, в складку не захватывается. В начале своего развития отек при ощупывании эластичен, затем все более уплотняется, при надавливании пальцем на нем не остается ямки, границы его не резки, припухлость неподвижна. Вскоре начинают цепенеть пястно-фаланговые суставы, затем прекращается функция межфаланговых, межзапястного и луче-запястного сочленений. Разгибатели, червеобразные, межкостные мышцы, а позднее и сгибатели, слабеют, атрофируются, но сохраняют электровозбудимость. Сосудистая и лимфатическая капиллярные сети постепенно соединительнотканно перерождаются и самая энергичная противовоспалительная терапия оказывается безуспешной. Осязание и чувствительность притупляются, развиваются трофические расстройства.

Характеризуя твердый отек кисти как одно из наиболее тяжелых осложнений травмы кисти, James (1970) предупреждает:

Рис 148 Травматический артрит большого пальца левой кисти

Вид пальца через месяц после удара по продольной оси.

«Об отеке надо думать раньше, чем он станет опасным. Это — труднейшая проблема». Отечная жидкость богата протеином, являющимся идеальной питательной средой для фибробластов. Экссудат проникает между скользящими поверхностями «капюшона» разгибательного аппарата пальцев, окружает сухожилия сгибателей и связки суставов. В течение короткого времени весь скользящий аппарат склеивается фиброзной массой. В незапущенных

случаях постепенное улучшение наблюдается от применения препарата тантум, анаболических стероидов (нилевар, амбосекс и др), протеолитических ферментов (лидаза, ронидаза, химопсин, хемотрипсин и др ) в виде примочек, инъекции ионо- и фонофореза. В зависимости от клинической картины и переносимости больными различных процедур назначаются лечебная гимнастика, магнитотерапия, криотерапия, иглотерапия, массаж и производятся новокаиновые блокады. Прогноз улучшается, если больной, несмотря на неудобства, пользуется рукой в самообслуживании, терпеливо и настойчиво разрабаты вает подвижность кисти.

Травматический артрит развивается при ушибах, растяжениях, сдавлении, единичных и множественных переломах и от рывах пальцев. Повреждение может не касаться сустава и не быть с ним связанным. Появляется боль в одном из проксималь ных межфаланговых суставов, реже в луче-запястном, или в од ном из дистальных межфаланговых сочленений. Боль усиливается от прикосновения и посте работы, стихает ненадолго в покое и от тепловых процедур, но не исчезает совершенно даже при иммобилизации. Вслед за болью иногда одновременно с нею развивается припухлость сустава без признаков воспале ния. Поперечные кожные складки над больным суставом сглаживаются, с тыла и с боков сустав заметно опухает, а со стороны ладони его очертания остаются нормальными. Кожа над суставом гиперэстезирована, глянцевита и не берется в складку Периартикулярные ткани пастозны и утолщены, палец полусог нут, кажется толще и короче, а кончик острее, чем у здорового (рис. 148).

Больной щадит руку, иногда не надевает даже рукав одежды, не чувствуя облегчения, избегает лечебных процедур

Рис. 149. Травматический остеопороз костей кисти, импрегнация кожи пылью металла после контузии при взрыве породы (рисунок с рентгенограммы через четыре месяца посте травмы).

Рентгенологически сначала обнаруживается остеопороз суставных концов костей поврежденного пальца, а затем других костей кисти и признаки остеоартроза. Постепенно боль притупляется, припухлость уменьшается, остается стойкое утолщение сумочно связочного аппарата, подвижность суставов становится минимальной. Клиническая картина все больше напоминает артроз.

Лечение травматического трофоневротического артрита, еще не осложнившегося разлитым остеопорозом и деформирующим артрозом, в большинстве случаев успешно. Орошение хлорэтилом, периартикулярные блокады новокаином через день по 2—5 мл 1 % раствора с протеолитическими ферментами (лидаза, химопсин и др ) и съемная иммобилизация успокаивают боль Затем применяются физические факторы (УФО, УВЧ, фонофорез и др ), лечебная гимнастика, способствующие рассасыванию отека и восстановлению функции. Иногда хороший эффект на блюдается от кратковременных теплых ванн (5 мин, температура воды 37—39°), мазевых анальгезирующих аппликаций и назначения гормональных препаратов.

Травматический остеопороз (острая трофоневротическая костная атрофия Зудека) развивается исподволь, через несколько недепь после травмы, иногда и при затяжных формах гнойной инфекции, постепенно поражая сначала область повреждения, потом запястье, область метафизов фаланг и пястных костей Б. Бойчев (1971) указывает, что данное осложнение наблюдается преимущественно у женщин 40—50-летнего возраста. Мы встречали его одинаково часто у мужчин и у женщин.

Осматривая больного, врач находит скудные объективные симптомы. Вначале отмечается только постепенно нарастающая скованность движений кисти и боли. Позднее к этим признакам присоединяются атрофия мышц кисти с уплотнением подкожной клетчатки — предплечья, плеча, надплечья, нарастающее оцепе нение кисти и трофические расстройства. Характерна особенность дистрофического остеопороза, обнаруживаемого при рентгенографии. Очертания фаланг, пястных и запястных костей стираются, тень их смазана, сливается с мягкими тканями, только кортикальный слой диафизов кажется подчеркнутым

В структуре костей иногда видны пятна просветления и очажки компактного вещества (рис. 149).

В основе этого тяжелого осложнения лежат раздражения афферентных нервов, симпатико-нервно-васкулярные изменения, вызванные длительно действующими раздражителями: боль, инфекция, кислородное голодание, ацидоз тканей и разрастание соединительной ткани. А развившиеся нервно-васкулярные процессы влекут раздражение симпатической нервной системы, усиливая боль, ацидоз — так возникает порочный круг.

Многолетний опыт показывает, что развитию заболевания способствуют болезненные манипуляции при первичном обслуживании пострадавшего, плохая повязка, нефизиологическое положение конечности при иммобилизации,неустраненная боль, отек, недооценка контакта с больным, его роли в разработке активных движений (Р. Лериш, 1961; Е. В. Усольцева, 1961; УотсонДжонс, 1972; В. Н. Блохин, 1973; Е. А. Богданов, 1973).

После прекращения иммобилизации отягчают положение горячие процедуры, грубые пассивные движения и массаж.

Лечение остеопороза трудно и длительно. Больные нуждаются в повседневном наблюдении хирурга. Оно тем успешнее, чем раньше начато и чем активнее участвует в нем сам больной. В основе лечения лежит снятие болевых ощущений. Широко и успешно применяются новокаиновые блокады болезненных точек и зон иннервации (паравертебральные, регионарные, периартикулярные и др.), прерывистая криотерапия, лечебная гимнастика, иглоукалывание, массаж, трудотерапия, физиотерапевтические воздействия, не обостряющие боль, общеукрепляющие, успокаивающие и стимулирующие средства, гормоны.

Оцепенение кисти. Когда нарушается баланс между чувствительной и двигательной функцией, возникает синдром «неуправляемой руки». Утрата рефлекса управляемости ведет к бездействию, вызывающему: отек, застой, депрессию мускулатуры, спазм сосудов, трофоневроз и развитие фиброза в соединительнотканных приборах кисти, приводящих к оцепенению кисти. Комплекс патологоанатомических изменений в тканях кисти при этом осложнении (остеопороз, амиотрофия, гелез, невриты, артриты, теносиновиты, полифиброзиты) приводит к полной недееспособности органа (рис. 150).

Прогноз неблагоприятен, так как и длительное лечение редко приводит к восстановлению функции. Лечение успешно протекает только у тех больных, которые проявляют большую волю и активность в процессе реабилитации.

Остеопорозу, твердому отеку и оцепенению кисти посвящено много работ, но единого взгляда на патогенез и терапию их еще нет. По данным Лериша (1961), трофоневрозы, особенно твердый отек кисти и оцепенение, излечиваются симпатэктомией, которую он рекомендует производить в начале заболевания.

Многократно и длительно наблюдая различные осложнения,

Рис. 150. Оцепенение правой кисти.

Больная Т., 56 лет . Ушиб кисти. Синдром «плечо—кисть» с постепенным развитием оцепенения. а — вид кисти с тыла, б — вид здоровой и больной рук в боковой проекции.

в том числе тяжелые трофоневрозы, сопровождающиеся остеопорозом костей и оцепенением кисти, мы не прибегали к симпатэктомии. Мы достигали улучшения, применяя различные виды холодовой терапии, новокаиновой блокады, лечебную гимнастику, физиотерапию, иглотерапию, воспитывая у пострадавшего уверенность в выздоровлении, укрепляя в нем усилия и настойчивость (см. гл. III). Предупредить развитие трофоневроза легче, чем лечить его. Для этого необходимо, как только появится первый симптом — щаженне руки, полностью устранить боль и начать восстановительное обучение пострадавшего. Восстановительное обучение разработано совместно учеными и практиками в период Великой Отечественной войны. Это — лечебнопедагогический процесс, направленный на устранение дисфункции, обучение пострадавшего владеть рукой, развить новые навыки, компенсирующие утраченные функции.

Болезни костной мозоли. Осложнения в развитии мозоли при заживлении перелома костей кисти нередко проявляются в виде кистовидных полостей, экзостозов, остеоартроза замедленной консолидации и других отклонений. Кистевидные полости, т. е. округлой формы очаги разрежения костной ткани размером от песчинки до горошины, отмечаются часто после переломов костей кисти, особенно запястья.

Экзостозы наблюдаются при заживлении около- и внутрисуставных переломов, когда смещение отломков устранено не полностью. В дальнейшем экзостоз при перестройке кости рассасывается или образует один из элементов деформирующего