Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия
.pdf
Антибиотикопрофилактика и лапароскопической хирургии |
231 |
следовано 97 пациентов, развитие раневой инфекции наблюдалось у 20,6% пациентов с дополнительными факторами риска, такими как камни общего желчного Чфотока, камни внутрипеченочных протоков, возраст пациентов более 65 лет и различные осложнения желчно-каменной болезни (табл. 13.3) [16, 17, 18]. При отсутствии факторов риска частота возникновения послеоперационных инфекционных осложнений заметно ниже.
Во время лапароскопических операций возможно также инфицирование раневых ка налов, через которые вводятся троакары, из экзогенного очага. Это наиболее частый ме ханизм инфицирования ран при лапароскопической холецистэктомии. В двух недавно проведенных исследованиях из инфицированных ран пациентов, перенесших лапароско пическую холецистэктомию, были выделены грамположительные кокки, аналогичные тем, которые обнаруживаются на коже [2,36].
Поскольку убедительных исследований, позволяющих определить наиболее эффек тивные антибиотики, которые можно было бы применять для профилактики инфекци^ онных осложнений после лапароскопической холецистэктомии, пока еще не существует, следует использовать данные, которые были получены для «открытых» операций. Франтзайдес (Frantzides С. Т.) [36] показал, что пациентам, входящим в группу невысокого риска по развитию инфекционных осложнений, внутривенное введение антибиотиков с профилактической целью не показано; им бывает вполне достаточно хорошо обработать кожу раствором антисептика. Стандартная схема антибиотикопрофилактики при выполнении «открытых» холецистэктомии включает однократное введение 2 г цефазолина за 30-60 минут перед операцией; такой тактики придерживаются у всех пациентов, независимо от того, входят ли они в группу высокого риска по развитию послеоперационных инфекционных осложнений или нет. Во многих рандомизированных исследованиях сравнивались раз личные схемы антибиотикопрофилактики раневой инфекции после «открытых» холецист эктомии (табл. 13.5-13.11) (рис. 13.8). Результаты этих исследований применимы также и к лапароскопическим операциям, так как патогенез развития инфекции в обоих случаях практически одинаков (как упоминалось ранее).
Рис. 13.8. Обобщение результатов проспективных рандомизированных исследований, посвященных использованию в предоперационном периоде антибиотиков для профилактики развития инфекционных осложнений после операций на желчных путях. Для сравнения приведены данные по пациентам, получавшим плацебо и входившим в группы разной степей" риска
232 |
Глава 13 |
•
Антибиотикопрофилактика |
в лапароскопической хирургии |
|
233 |
||||
Таблица 13.7. Проспективные исследования, посвященные профилактическому |
|||||||
|
применению антибиотиков (цефамандола) в хирургии желчных путей |
||||||
|
|
|
|
|
Раневая инфекция |
|
|
Автор |
Год |
Доза |
Антибиотик |
Количество |
Число |
Процент |
Факторы |
|
|
|
|
обследованных |
случаев |
|
риска* |
|
|
|
|
пациентов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cainzon |
1985 |
3 дня |
Цефамандол |
27 |
0 |
0% |
Группа риска |
Creenshaw |
1981 |
6 |
Цефамандол |
42 |
0 |
0% |
Группа риска |
Wilson |
1987 |
3 |
Цефамандол |
54 |
0 |
0% |
Смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Кипе |
1985 |
1 |
Цефамандол |
108 |
5 |
5,0% |
Смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Huiiow |
1981 |
1 |
Цефамандол |
133 |
8 |
6,0% |
Сметанная |
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Всего |
|
|
|
364 |
13 |
3,7% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет с осложненной желчно-каменной болезнью. В смешанные группы входят все пациенты (без разделения по категориям)
Таблица 13.8. Проспективные исследования, посвященные профилактическому применению антибиотиков (цефуроксима) в хирургии желчных путей
*В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет с осложненной желчно-каменной болезнью. Утверждение «факторы риска отсутствуют» указывает на то, что в группу включены пациенты, у которых перечисленные факторы риска отсутствуют. В смешанные группы входят все пациенты (без разделения по категориям)
•
т-
234 |
Глава 13 |
Антибиотикопрофилактика в |
лапароскопической |
хирургии |
|
. |
235 |
||||||
|
|
||||||||||
Таблица 13.11. |
Проспективные исследования, |
посвященные профилактическому |
|||||||||
|
|
применению |
антибиотиков |
(мезлоциллина, |
пиперациллина, |
||||||
|
|
ампициллина/ |
сульбактама) |
в |
хирургии желчных путей |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Раневая инфекция |
|
|
|
Автор |
Год |
Доза |
Антибиотик |
Количество |
Число |
Процент |
|
Факторы |
|||
|
|
|
|
|
обследованных |
случаев |
|
|
риска* |
||
|
|
|
|
|
пациентов |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Wittmaiin |
1989 |
1 |
Ампициллин/ |
39 |
|
|
0 |
0% |
|
Смешанная |
|
|
|
|
сульбактам |
|
|
|
|
|
|
группа |
|
Morris |
1983 |
2 |
Пиперациллин |
50 |
|
|
1 |
2,0% |
|
Смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Elke |
1983 |
1 |
Мезлоциллин |
159 |
|
|
6 |
4,0% |
|
Смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Prada |
1985 |
3 |
Мезлоциллин |
115 |
|
|
7 |
6,0% |
|
Смешанная |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
группа |
Ambrose |
1987 |
1 |
Мезлоциллин |
85 |
|
|
11 |
13,0% |
|
Группа риска |
|
Всего |
|
|
|
|
448 |
|
|
25 |
5,6% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В группу риска входят пациенты старше 65-70 лет с осложненной желчно-каменной болезнью. В смешанные группы входят все пациенты (без разделения по категориям)
•
У 26 из 494 (5,2%) пациентов, которым с профилактической целью вводился цефазолин, развилась раневая инфекция (табл. 13.5) [5, 6, 37, 39]. Вместо цефазолина можно использовать цефоноцид; инфекционные осложнения при профилактическом введении цефоноцида были отмечены у 4 из 99 (4,0%) пациентов (табл. 13.6) [40, 41].
При использовании с профилактической целью цефамандола раневая инфекция раз вилась у 13 из 364 (5,7%) пациентов (табл. 13.7) [13, 16, 38, 42, 43]. Эффективным антибиотиком оказался цефуроксим (антибиотик цефалоспоринового ряда второго по коления), после введения которого с профилактической целью инфекционные осложне ния были отмечены лишь у 10 из 353 (2,8%) пациентов, перенесших холецистэктомию (табл. 13.8) [8, 10, 15, 18, 38]. При профилактическом использовании цефокситина ра невая инфекция развилась у 5 (4,0%) из 133 пациентов (табл. 13.9) [40 ,41, 44]. В одном исследовании развитие раневой инфекции было отмечено у 13 из 90 (14,4%) пациентов, получавших с профилактической целью цефотетан [48]. Это наиболее высокий процент инфекционных осложнений, полученный в произвольно сформированных группах па циентов, которым перед холецистэктомией с профилактической целью вводились анти биотики. Очень небольшая частота развития раневой инфекции была отмечена при ис пользовании с профилактической целью антибиотиков цефалоспоринового ряда третьего поколения (табл. 13.10), таких как цефотаксим, цефтриаксон и моксалактам [6, 11, 37, 43]. В одном исследовании была продемонстрирована высокая эффективность ципрофлоксацина (табл. 13.12) [48]; частота инфекционных осложнений при профилактическом использовании гентамицина составляла 5,5% (табл. 13.13). Обобщая результаты всех этих исследований, можно отметить, что уровень инфекционных осложнений при ис пользовании с профилактической целью антибиотиков цефалоспоринового ряда второго и третьего поколения, а также ципрофлоксацина [48], колеблется от 1,7% до 4% (рис. 13.8).
236 |
Глава 13 |
Врезультате изучения эффективности препаратов из группы пенициллина [9, 44-47],
вкоторых принимали участие 448 пациентов, перенесших холецистэктомию, было по казано, что в группе высокого риска частота возникновения инфекционных осложнений
впослеоперационном периоде очень велика; развитие раневой инфекции было отмечено
у11 из 85 (13%) пациентов, относящихся к группе риска, которые получали мезлоциллин. Однако у пациентов, не входящих в группу риска, пенициллины широкого спектра дей ствия являются препаратами выбора для профилактики раневой инфекции. В настоящее время пока отсутствуют убедительные данные, касающиеся эффективности профилакти ческого применения ингибиторов бета-лактамазы (табл. 13.11).
Другим методом определения эффективности различных антибиотиков, используе мых для профилактики инфекционных осложнений после лапароскопических операций на желчных путях, является сравнение числа патогенных микроорганизмов, высеваемых из желчи (рис. 13.8), с минимальной бактериостатической концентрацией соответствую щих препаратов; или же сравнение минимальной бактерицидной концентрации антибио тиков с их концентрацией, создаваемой в тканях во время «уязвимого периода». Кон центрации различных антибиотиков в тканях были опубликованы ранее [3]. Наиболее часто встречающиеся возбудители, вызывающие развитие раневой инфекции у пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэтомию, перечислены на рис. 13.4. Наибольшее клиническое значение из них имеют Е. coli, Clostridium perfringens и .Pseudomonas aerugenosa — единственные микроорганизмы, которые были высеяны у пациентов, умер ших от сепсиса, причиной которого явилась инфекция желчевыводящих путей (рис. 13.5).
Результаты исследований с применением разных антибиотиков в значительной сте пени варьируют (табл. 13.14, 13.15, 13.16). Менее 60% всех патогенных микроорганизмов, содержащихся в желчи, чувствительны к ампициллину; этот препарат эффективен в от ношении всего лишь 42% патогенных штаммов микроорганизмов, высеваемых из пери ферических тканей (рис. 13.9) [3, 15, 30]. Причиной такой слабой эффективности ампи циллина является высокая устойчивость к нему Е. coli; кроме того, ампициллин факти чески не действует на Pseudomonas aerugenosa.
Цефазолин эффективен в отношении 70% патогенных микроорганизмов (рис. 13.10) [3, 15, 30], ампициллин/сульбактам — в отношении 86% (рис. 13.11) [3, 13, 30]. Про спективные контролируемые исследования антибиотиков широкого спектра действия из группы пенициллина показали, что пиперациллин обладает очень слабой активностью в периферических тканях, воздействуя всего лишь на 64% возбудителей, (рис. 13.12) [3, 15, 30]. Цефтазидим (рис. 13.13) [3, 15, 30] и ципрофлоксацин (рис. 13.14) [3, 15, 30] являются высоэффективными препаратами в отношении всех клинически значимых па тогенных микроорганизмов, причем активность ципрофлоксацина в отношении потенци альных возбудителей раневой инфекции несколько выше. На рис. 13.15 и 13.16 отражены результаты эффективности цефалоспоринов и других антибиотиков.
Достаточно высокой антистафиллококковой активностью обладают такие антибио тики как цефазолин, цефоперазон, цефамандол, цефотаксим, цефменоксин, цефтизоксим. Новые комбинированные препараты, созданные на основе пенициллинов и ингибиторов бета-лактамазы, являются высокоэффективными в отношении грамположительных мик роорганизмов.
В заключение можно отметить, что клинические и фармакокинетические испытания показали, что ципрофлоксацин, цефтазидим или один из новых комбинированных пре паратов на основе пенициллинов и ингибиторов бета-лактамазы оказывают очень хоро ший эффект при применении их с целью профилактики инфекций желчевыводящих путей. Вполне удовлетворительные клинические и экономические результаты обеспечи вает однократное введение цефазолина в дозе 2 г во время вводного наркоза.
Антибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
237 |
Таблица 13.12. Проспективные исследования, посвященные профилактическому применению антибиотиков (препаратов из группы хинолонов) в хирургии желчных путей
Раневая инфекция
238 |
Глава 13 |
Таблица 13.14. Бактерии, полученные при посеве желчи 3062 пациентов, и процент микроорганизмов, на который оказали бактериостатическое/ бакте рицидное действие антибиотики в указанных концентрациях в периферических тканях
•Концентрация антибиотиков в тканях (мг/л)
|
Выделенные бактерии (штаммы) |
Мезлоциллин 2 мг/л |
Пиперациллин 8 мг/л |
Тикарцилин/ клавулановая кислота 8 мг/л |
Ампициллин/ сульбактам 4 мг/л |
|
|
|
|
|
|
Аэробная микрофлора |
п |
|
|
|
|
|
1183 |
60% |
75% |
85% |
81% |
Е. соН |
434 |
62% |
62% |
90% |
90% |
Klebsiella |
154 |
46% |
58% |
80% |
80% |
Enterobacter |
45 |
68% |
75% |
60% |
60% |
Proteus |
99 |
79% |
82% |
90% |
30% |
Pseudomonas |
19 |
8% |
71% |
85% |
85% |
Другие грамотрицательные |
36 |
|
|
|
|
микроорганизмы |
|
|
|
|
|
Streptococcus |
162 |
100% |
100% |
100% |
100% |
Enterococcus |
159 |
99% |
96% |
70% |
74% |
Staphylococcus |
75 |
65% |
70% |
80% |
81% |
Анаэробная микрофлора |
59 |
92% |
85% |
89% |
88% |
В. fragilis |
9 |
64% |
67% |
70% |
50% |
Peptostreptococcus |
20 |
94% |
83% |
90% |
93% |
Clostridia |
29 |
100% |
92% |
95% |
97% |
Другие облигатные анаэробы |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Все выделенные штаммы |
1248 |
61% |
75% |
85% |
81% |
Число ннгибированных штаммов |
|
761 |
936 |
1063 |
1008 |
|
|
|
|
|
|
|
Антибиотик |
Мезлоциллин 2 мг/л |
Пиперациллин 8 мг/л |
Тикарциллин/ клавулановая кислота 8 мг/л |
Ампициллин/ сульбактам 4 мг/л |
|
|
|
|
|
|
Только патогенные бактерии |
п |
62% |
64% |
90% |
90% |
Е. coli |
434 |
62% |
62% |
90% |
90% |
Pseudomonas |
19 |
8% |
71% |
85% |
85% |
Clostridia |
29 |
100% |
92% |
95% |
97% |
Всего |
|
|
|
|
|
Число ннгибированных штаммов |
482 |
300 |
309 |
434 |
435 |
|
|
|
|
|
|
Антибиотикопрофилактика |
а лапароскопической хирургии |
239 |
Таблица 13.15. Бактерии, полученные при посеве желчи 3062 пациентов, и процент микроорганизмов, на который оказали бактериостатическое/ бакте рицидное действие антибиотики в указанных концентрациях в периферических тканях
Концеь грация антибиотиков в тканях (мг/л)
-
Аэробная микрофлора
Е. coli Klebsiella Enterobacter Proteus Pseudomonas
Другие грамотрицательные
микроорганизмы
Streptococcus
Enterococcus
Staphylococcus
Анаэробная микрофлора
В. fingilis Peptostreptococcus Clostridia
Другие облигатные анаэробы
Все выделенные штаммы
Число ингибированных штаммов
Выделенные бактерии (штаммы) |
Имипенем 2 мг/л |
Ампициллин 4 мг/л |
Цефазолин 8 мг/л |
Азтреонам 8 мг/л |
п |
|
|
|
|
1183 |
92% |
53% |
62% |
64% |
434 |
98% |
40% |
72%, |
100% |
154 |
91% |
20% |
70% |
100% |
45 |
92% |
10% |
20% |
80% |
99 |
59% |
70% |
50% |
• 99% |
19 |
73% |
0% |
0% |
70% |
36 |
|
|
|
|
162 |
100% |
100% |
100% |
0% |
159 |
91% |
90% |
0% |
0% |
75 |
98% |
40% |
90% |
0% |
59 |
99% |
89% |
84% |
8% |
9 |
98% |
30% |
30% |
50% |
20 |
100% |
100% |
100% |
0% |
29 |
99% |
100% |
90% |
0% |
7 |
|
|
|
|
1248 |
92% |
55% |
63% |
61% |
|
1151 |
685 |
780 |
763 |
|
Антибиотик |
Имипенем 2 мг/л |
Ампициллин 4 мг/л |
Цефазолин 8 мг/л |
Азтреонам 8 мг/л |
|
|
|
|
|
|
Только патогенные бактерии |
п |
97% |
42% |
40% |
93% |
Е. coli |
434 |
98% |
40% |
72% |
100% |
Pseudomonas |
19 |
73% |
0% |
0% |
70% |
Clostridia |
29 |
99% |
100% |
90% |
0% |
Всего |
482 |
|
|
|
|
Число ингибированных штаммов |
|
468 |
203 |
339 |
447 |
|
|
|
|
|
|
240 |
Глава 13 |
Таблица 13.16. Бактерии, полученные при посеве желчи 3062 пациентов, и процент микроорганизмов, на который оказали бактериостатическое/ бак терицидное действие антибиотики в указанных концентрациях в периферических тканях
Концентрация антибис•тиков в тканях (мг/л)
|
|
V . |
|
Выделенные бактерии (штаммы) |
Триметоприм сульфаметоксазол |
Аэробная микрофлора |
п |
|
|
1183 |
71% |
Е. coli |
434 |
90% |
Klebsiella |
154 |
30% |
Enterobacter |
45 |
90% |
Protens |
99 |
70% |
Pseudomonas |
19 |
0% |
Другие грамотрицательные |
36 |
|
микроорган измы |
|
|
Streptococcus |
162 |
70% |
Enterococcus |
159 |
60% |
Staphylococcus |
75 |
80% |
Анаэробная микрофлора |
59 |
42% |
В. fragilis |
9 |
0% |
Peptostreptococcus |
20 |
50% |
Clostridia |
29 |
50% |
Другие облигатные анаэробы |
7 |
|
м |
|
|
Ципрофлоксацин 1 мг/ |
Цсфамандол 4 мг/л |
Цефтузидим 8 мг/л |
92% |
65% |
82% |
100% |
75% |
100% |
90% |
70% |
100% |
90% |
60% |
74% |
95% |
56% |
99% |
90% |
0% |
84% |
80% |
100% |
96% |
84% |
0% |
0% |
93% |
98% |
70% |
70% |
84% |
63% |
50% |
45% |
51% |
80% |
90% |
70% |
70% |
92% |
61% |
Все выделенные штаммы |
1248 |
69% |
91% |
63% |
81% |
Число ингибированных штаммов |
|
866 |
1132 |
780 |
1010 |
.