Франтзайдес К. - Лапароскопическая и торакоскопическая хирургия
.pdfАнтибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
. |
241 |
т-
242 |
Глава 13 |
Антибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
. |
243 |
244 |
Глава 13 |
Лнтибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
245 |
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГРЫЖЕПЛАСТИКА
СИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПРОТЕЗНОГО МАТЕРИАЛА
Внастоящее время пока не проводилось проспективных контролируемых исследо ваний, на основании которых можно было бы дать рекомендации по профилактике ра невой инфекции после так называемых «чистых» операций [49]. При выполнении лапа роскопической грыжепластики используются различные протезы, в частности, сетка Марлекса (Marlex). Инфицирование таких протезов представляет собой достаточно тяжелое осложнение, при котором, как правило, протезы должны быть удалены [50]. Возбудите лями в таких случаях обычно являются стафиллококки. В настоящее время в госпиталь ных условиях велика вероятность инфицирования различными пенициллин-устойчивыми
идаже метициллин-устойчивыми штаммами стафиллококка. Единственным антибиоти ком, эффективно воздействующим на эти микроорганизмы, считается ванкомицин; с про филактической целью рекомендуется однокрактное введение 1 г препарата за 1 час до операции [51]. При возможности инфицирования операционной раны метициллин-чув- ствительными бактериями, вырабатывающими или не вырабатывающими коагулазу, па циенту за 30-60 минут до операции вводят 2 г цефазолина. Высокой антистафиллококковой активностью обладают также такие препараты как цефамандол, цефуроксим или цефоперазол (все препараты вводят в дозе 2 г).
ОПЕРАЦИИ НА ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКЕ
Развитие раневой инфекции было отмечено у 580 из 1449 (40%) пациентов, полу чавших плацебо и принимавших участие в 38 проспективных контролируемых исследо ваниях по оценке эффективности антимикробной профилактики и ее роли в снижении частоты инфекционных осложнений после операций на прямой и ободочной кишке [27, 52]. Такой высокий процент инфекционных осложнений имеет место у паци ентов, которым антибиотикопрофилактика не проводится. Риск инфицирования ран после лапароскопических операций уменьшается из-за их малых размеров; однако он все же сохраняется, и этим не следует пренебрегать. В толстой кишке в 1 мл кала содержится 10'2-1013 бактерий, относящихся более, чем к 400 разным видам (более десятка из которых являются агрессивными патогенами) [53]. Таким образом, кишечная микрофлора является фактором риска развития раневой инфекции, что и отражает приведенный выше большой процент (40%) осложнений. Поэтому при проведении лапароскопических операций на прямой и ободочной кишке придерживаются тех же принципов профилактики развития инфекционных осложнений, что и при «открытых» операциях. В табл. 13.17 перечислены некоторые антибиотики и развивающиеся при их применении частота инфекционных осложнений [3]. Перед любой операцией на толстой кишке необходимо провести ее под готовку с помощью антибиотиков (как указано в табл. 13.18). Кроме того, наиболее эф фективным методом антибиотикопрофилактики является однократное внутривенное вве дение 2 г цефалоспоринов третьего поколения (таких как цефотаксим) в сочетании с однократным введением 500 мг метронидазола.
Аналогичные принципы профилактики развития гнойных осложнений соблюдаются также при выполнении аппендэктомии. В табл. 13.19 указана частота инфекционных ос ложнений при применении некоторых наиболее распространенных антибиотиков [3]. Наиболее эффективным методом антибиотикопрофилактики считается сочетание цефа лоспоринов, активных в отношении анаэробов (таких как цефокситин, цефотетан или моксалактам), или цефалоспоринов третьего поколения, с метронидазолом.
246 |
Ijiaua 13 |
Таблица 13.17. Проспективные рандомизированные исследования, посвященные изучению эффективности внутривенного введения антибиотиков перед операциями на прямой и ободочной кишке (Печатается по: Condon R. Е., Wittmann D. H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:807, 1991)
Инфекционные осложнения
Таблица 13.18. Подготовка к плановым операциям на прямой и ободочной кишке
В день, предшествующий операции
1.Начиная с 10^- в течение 2 часов пациент должен выпить 4 литра электролитного раствора полиэтиленгликоля (Colyte, Colytely).
2.При хронических запорах или распространенном дивертикулезе объем этого раствора удваивают, а прием его начинают на 2—3 часа раньше.
3.Если пациент не может самостоятельно выпить необходимый объем жидкости в течение указанного времени, ему устанавливают назогастральный зонд и вводят этот раствор непосредственно в желудок; после окончания процедуры зонд удаляют.
4.В этот день пациент должен принимать только жидкую пищу.
5. В 13 , 14^ и 22™ пациент принимает внутрь 1 г неомицина и 1 г эритромицина.
6.После 24^ пациент не должен ничего ни пить, ни есть.
В день операции
1.Перед тем, как доставить пациента в операционный блок, пациент должен полностью
опорожнить прямую кишку (либо самостоятельно, либо при помощи клизмы).
2.На стадии вводного наркоза пациенту внутривенно вводят 2 г цефотаксима в сочетании с 500 мг метронидазола.
3.Операцию начинают в 8 .
4.Если операцию планируют начать позже, то соответствеенно изменяют график приема неомицина и эритромицина таким образом, чтобы от приема первой дозы антибиотиков до начала операции прошло 19-20 часов.
Антибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
247 |
Таблица 13.19. Частота возникновения инфекционных осложнений после аппендэктомии у пациентов, которым антибиотикопрофилактика не проводилась
Состояние червеоб |
Число пациентов |
Количество |
Частота развития |
разного отростка |
|
нагноений |
нагноений |
|
|
|
|
Не изменен |
176 |
24 |
14% |
|
|
||
Флегмонозный |
379 |
60 |
16% |
Гангренозный |
149 |
83 |
56% |
|
|
|
|
ОПЕРАЦИИ НА ЖЕЛУДКЕ И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКЕ
Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке, а также на тонкой кишке, с введением инструментов в просвет органов часто осложняются развитием раневой ин фекции и требуют назначения антибиотиков с профилактической целью (рис. 13.17). Хо рошим эффектом обладают цефазолин или цефамандол (табл. 13.20) [3]. На сегодняшний день с помощью лапароскопической техники выполняются такие «чистые» операции (без вскрытия просвета органов желудочно-кишечного тракта) как высокая селективная ваготомия [55] и фундопликация по Ниссену; вероятно, с течением времени лапароскопичес кие методики будут совершенствоваться. Такие операции не требуют вкрытия просвета органов желудочно-кишечного тракта. Следовательно, риск инфицирования раны из эн-
Кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Опухоли желудка
Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки
Язва желудка
Перфорация хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки
Хроническая язва желудка или двенадцати перстной кишки, осложненная стенозом
Язвы двенадцатиперстной кишки
Число операций (п) |
\^_\ Частота развития раневой инфекции (%) |
Рис. 13.17. Частота развития раневой инфекции после различных операций при отсутствии антибиотикопрофилактики (Печатается по: Condon R.E., Wittmann D.H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:803, 1991.)
248 |
Глава 13 |
догенного источника очень низок, и в проведении предоперационной антибиотикопро филактики необходимости нет.
Таблица 13.20. Частота возникновения инфекционных осложнений после операций на желудке и двенадцатиперстной кишки в зависимости от того, какой антибиотик был использован для профилактики
|
|
|
Инфекционные осложнения |
|
|
|
|
|
|
Число |
Используемый антибиотик |
Число |
Количество |
Процент |
исследований |
|
наблюдений |
|
|
|
|
|
|
|
5 |
Цефазолин/Цефамандол |
193 |
4 |
2,1% |
3 |
Аминогликозиды в сочетании |
83 |
2 |
2,4% |
|
с клиндамицином |
|
|
|
|
или пенициллином |
|
|
|
5 |
Цефуроксим |
123 |
7 |
5,7% |
2 |
Цефокситин/Цефокситин |
41 |
6 |
14,6% |
|
в сочетании с азлоцидином |
|
|
|
3 |
Мезлоциллин/Тикарциллин |
72 |
11 |
15,3% |
11 |
Плацебо или назначение |
260 |
62 |
23,8% |
|
антибиотиков только после |
|
|
|
|
операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Истинная частота возникновения инфекционных осложнений после лапароскопичес ких операций в настоящее время пока неизвестна. Рекомендации по профилактике ране вой инфекции основаны на имеющихся известных данных, касающихся «открытых» опе раций, а также результатов бактериологических и фармакокинетических исследованиях. Основным принципом антибиотикопрофилактики является однократное введение за 3060 минут до операции препарата с периодом полу выведения от 30 до 90 минут. Если операция продолжается более 2 часов, то через 2 часа после введения первой дозы вводят вторую дозу препарата. Более частое введение антибиотиков не рекомендуется. Назна чение антибиотиков с профилактической целью после операции неэффективно. При опе рациях на желчных путях профилактику следует проводить по следующей схеме: паци енту вводят 2 г цефтазидина, 400 мг ципрофлоксацина или 3 г ампициллина/сульбактама.
Перед операциями на прямой и ободочной кишке проводится подготовка пациентов по Кондону-Николсу (Condon-Nichols); внутривенно вводят 2 г антибиотика цефалоспоринового ряда третьего поколения в сочетании с 500 мг метронидазола (табл. 13.18). Применение антибиотиков цефалоспоринового ряда второго или первого поколения, об ладающих выраженной антистафиллококковой активностью, рекомендуется у пациентов, у которых во время операции вскрывают просвет желудка, двенадцатиперстной или тон кой кишки.
Асептические, или «чистые», операции на органах брюшной полости, такие как вы сокая селективная ваготомия или фундопликация по Ниссену, не требуют проведения антибиотикопрофилактики. В случае использования протезов, таких как сетка Марлекса, которую применяют при лапароскопической грыжепластике, профилактика инфекцион ных осложнений заключается в назначении перед операцией 1 г ванкомицина.
Антибиотикопрофилактика в лапароскопической хирургии |
249 |
ЛИТЕРАТУРА
1. Smith E.B.: Complications of laparoscopic cholecystectomy, J. Natl Med Assoc 84:880, 1992.
2.The Southern Surgeons Club: A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies, N. Engl J. Med 324:1073, 1991.
3.Condon R.E., Wittmann D.H.: The use of antibiotics in general surgery, Curr Probl Surg 28:807, 1991.
4.Keighley M.R.B., Baddeley R.M.: A controlled trial of parenteral gentamycin therapy in biliary surgery. Br. J. Surg 62:275, 1975.
5.Stachan C.L.J., Black J.: Prophylactic use of cephazolin against wound sepsis after cholecystectomy, Br.MedJ. 1:1254, 1977.
6.Kellum J.M., Duma R.J.: Single-dose antibiotic prophylaxis for biliary surgery, Arch Surg 122:918, 1987.
7.Halsall A.K., Welsh C.L.: Prophylactic use of metronidazole in preventing wound sepsis after elective cholecystectomy, Br. J. Surg 67:551, 1980.
8.Karran S.J., Allen S.: Cefuroxime prophylaxis in biliary surgery, Royal Society of Medicine 27, 1981 (International Congress and Symposium Series).
9.Elke R., Widmer M.: Single-dose of mezlocillin for antibiotic prophylaxis in biliary surgery, Eur Surg Res 15:101, 1983.
10.McArdle C.S., Moran C.G.: Prophylactic use of cefuroxime in elective biliary surgery, Res and Clin Forums 5:65, 1983.
11.Sykes D., Basu P.K.: Prophylactic use of cefuroxime in elective biliary surgery, J. Antimicrob Chemother 14:237, 1984.
12.Kaufman Z., Engelberg M.: Systemic prophylactic antibiotics in elective biliary surgery, Arch Surg 119:1002, 1984.
13.Kune G.A., Hunt R.F.: Wound infection in elective biliary surgery: controlled trial using one dose
of cephamandole, Aust NZ. J. Surg 55:19, 1985. |
~ " \ |
14.Kaufman Z., Dinbar A.: Single-dose prophylaxis in elective cholecystectomy, Am J. Surg 152:513, 1986.
15.Morran C.G., Thomson G.: Wound sepsis after low risk elective cholecystectomy: The effect of cefuroxime, Brit J. Surg 71:540, 1984.
16.Cainzos M., Potel J.: Prospective randomized controlled study of prophylaxis with cefamandole in high risk patients undergoing operations upon the biliary tract, Surg Gynecol Obstet 160:27, 1985.
17.Lewis R.T., Goodall R.G.: Biliary bacteria, antibiotic use and wound infection in surgery of the gallbladder and common bile duct, Arch Surg 122:44, 1987.
18.Bolufer J.M., Armananzas E.: Profilaxis antibiotica en cirugia biliar electiva? Indicacion sistematica
оelectiva? Rev Quir Esp 14:323, 1987.
19.Haley R.W. et al.: The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing noso comial infections in US hospitals, Am J. Epidemiol 121 :S182, 1985.
20.Condon R.E. et al.: Effectiveness of a Surgical Wound Surveillance Program, Arch Surg 118:303, 1983.
21.Elek R. et al.: Single-dose of mezlocillin for antibiotic prophylaxis in biliary surgery, Eur Surg Res 15:101, 1983.
22.Kusche J., Stahlknecht CD.: Antibiotikaprophylaxe bei colorectalen operationen, Chirurg 52:577, 1981.
23.Wittmann D.H.: Chemotherapeutic principles in difficult-to-treat infections in surgery: I peritonitis, Infection 8:323, 1980.
24.Usher F.C: Further observations on the use of Marlex mesh: a new technique for the repair of inguinal hernias, Am Surg 25:792, 1959.
250 |
Глава 13 |
25.Miles A.A., Miles E.M., Burke J.: The value and duration of defense reactions of the skin to primary lodgment of bacteria, Br. J. Exp Pathol 38:79, 1957.
26.Burke J.F.: The effective period of preventive antibiotic action in experimental incisions and dermal lesions. Surgery 50:161, 1961.
27.Wittmann D.H., Condon R.E.: Prophylaxis of postoperative infections. Infection 19:S337, 1991.
28.Wittmann D.H.:.Immunological consequences of antibiotic therapy. In Egermann, Holzheimer R.,
editiors, |
Proceedings of recent |
developments in immunology: potential clinical impact on surgery |
and the |
treatment of infection, |
Heidelberg Springer-Verlag. |
29.Wittmann D.H.: Antibiotic concentration in tissue fluid during the vulnerable period as rational basis for prophylaxis of post operative infections: focus on infections after operations of the colon biliary tree and bone. In Ishigami J., editor: Recent advances in chemotherapy, Tokyo, 1985. University of Tokyo Press.
30.Keighley M.R.B.: Microorganisms in the bile a preventable cause of sepsis after surgery, Ann R. Coll Surg Engl 59:328, 1977.
31.Maddocks A.S.. Hilson C.R.F., Taylor R.: The bacteriology of the obstructed bile tract. Ann R. Coll Surg Engl 52:316, 1973.
32.Stone H.H. et al.: Antibiotic prophylaxis in gastric, biliary and colonic surgery, Ann Surg 184:443. 1976.
33.Strachan C.L.J, et al.: Prophylactic use of cephazolin against wound sepsis after cholecystectomy, Br. Med.J. 1:1254, 1977.
34.Wacha H.: Die bedeutung der Chemotherapie he chirurgischen gallenwegserkrankungen : Habilitationschrift, Frankfurt am Main, 1978, Johann-Wolfgang-Goethe-Universitaat.
35.Wittmann D.H.: The role of anaerobes in biliary infections. In Haring. editor: Peritonitis, Bad Oyeuhausen, 1979, TM-Verlag.
36.Frantzides СТ.: Reevaluation of antibiotic prophylaxis in laparoscopic cholecystectomy, J. Laproendosc Surg (in press).
37.Kellum J.M., Gargano J.S.: Antibiotic prophylaxis in high risk biliary operations: Multicenter trial of single preoperative ceftriaxone versus multidose cefazolin, Am J. Surg, 1979 148:15, 1984.
38.Hurlow R.A., Strachan C.L.J.: A comparative study of the efficacy of cefuroxime for preventing wound sepsis after cholecystectomy, Royal Society of Medicine 1, 1981 (International Congress and Symposiums Series).
39.Drumm J., Donovan I.A.: A comparison of cefotetan and cephazolin for prophylaxis against wound infection after elective cholecystectomy, J. Hosp Infect 6:277, 1985.
40.Roufail W.M.: Comparison of cefonicid and cefoxitin for prophylaxis in biliary tract surgery, Adv Ther 2:225, 1985.
41.Maki D. G., Lammers J.L.: Comparative studies of multiple-dose cefoxitin vs single-dose cefonicid for surgical prophylaxis in patients undergoing biliary tract operations or hysterectomy. Rev Infect Dis 6S:887, 1984.
42.Creenshaw Ch.A., Glanges E.: A prospective randomized double blind study of preventive cefamandole therapy in patients at high risk for undergoing chlecystectomy, Surg Gynecol Obstet 153:546, 1981.
43.Wilson S.E., Hopkins J.A.: A comparison of cefotaxime versus cefamandole in prophylaxis for sur gical treatment of the biliary tract, Surg Gynecol Obstet 164:207, 1987.
44.Wittmann D.H. et al.: Infectious complications after 809 biliary tract operations and results of a randomized single blind study comparring cefoxitin versus ampicillin plus an inhibitor of beta-lac- tamases, Infection 18:41, 1990.
45.Morris D.L., Ubhi C.S.: Biliary pharmakokinetics of sulbactam plus ampicillin in humans. Rev Infect Dis 8:S589, 1986.
46.Prada D., Garcia S.: Prophilaxis antibiotica en cirugia biliar: indicaciones у resultados, Rev Esp EnfermApar Dig 6&AW, 1985.
'