114 стандарты диагностики и тактики в хирургии

6.ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

©А.Швецкий, И.Хорошилов

6.1.СТАНДАРТ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИИ

ВОБЛАСТИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ

(Больные с	ранениями		в области	грудной
клетки требуют наблюдения		на	протяжении12	ча-
сов, т.к. вопрос о том является ли ранение про-
никающим не всегда	может	быть	решен одномомент-
но)

1. Общие положения

1.1.При наличии ранений в области грудной клетки, прежде всего, оценить общее состояние больного с учетом возможности дыхательных расстройств и внутреннего кровоизлияния или кровотечения.

1.2.Определить: частоту и характер дыхания; А/Д и пульс; данные аускультации и перкуссии легких сердцаи , наличие

кровохарканья, подкожной эмфиземы.

1.2.1. При наличии соответствующих признаков дыхательных и гемодинамических расстройств все дальнейшие действия проводятся в операционной или в реанимационном отделении с участием анестезиолога-реаниматора.

1.3.Поскольку ранение может быть торакоабдоминальным, необходимо обследование брюшной полости.

1.4.Все раны должны быть подробно описаны с учетом возможной судебно-медицинской экспертизы.

1.5.Клинические признаки (и наличие, и отсутствие) следу-

ет подтвердить рентгенологически;

1.5.1. рентгенологическое исследование в положении латеропозиции позволяет выявить минимальные скопления крови.

1.6. При скоплении воздуха и крови в плевральной полости производится пункция плевральной полости с пробой РувилуаГрегуара на продолжающееся кровотечение (образование сгустка в извлеченном при пункции содержимом).

1.7.Из анамнеза и по данным индекса Альговера определить объем внешней кровопотери.

1.8.Зафиксировать объем помощи на предыдущих этапах.

2. Непроникающие ранения диагностируются после вышеописанного обследования.

2.1. Проводится первичная хирургическая обработка раны по общим правилам (рассечение, при необходимости иссечение, гемостаз, наложение швов).

2.2. Если при ревизии раны она оказывается проникающей, необходимо изменить тактику.

3. Ранения сердечной сорочки и сердца.

6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

115

3.1. Симметричное расширение границ сердца, при ослаблении или исчезновении сердечных тонов и верхушечного толчкасви-

детельствует о гемоперикарде и возможном ранении миокарда

(возможно ранение сзади!).

3.2.Диагноз подтверждается: учащением пульса, снижением А/Д, набуханием вен шеи.

3.3.Необходима экстренная торакотомия в 4 межреберье слева независимо от локализации раны на грудной клетке. (При необходимости пересечь реберный хрящ).

3.3.1. Предварительную пункцию полости перикарда лучше не делать, так как кроме риска ранения сердца и потери времени она сопряжена с возможностью возобновления остановившегося кровотечения.

3.4.Перикард следует вскрыть продольно кпереди от диафрагмального нерва. Всю кровь собирать отсосом для реинфузии.

3.5.Ладонь левой руки подвести под сердце, прижав рану миокарда пальцем и наложить швы не рассасывающимся материалом независимо от отсутствия кровотечения (возможно вторичное кровотечение при расплавлении или выталкивании тромба).

3.6.Раны миокарда ушиваются не захватывая эндокард и сердечные артерии.

3.6.1.Необходимо п/о обследование для ис-

ключения повреждения клапанного аппарата им проводящих путей.

3.6. Перикард ушить редкими швами (3-4) для его дренирования в плевральную полость.

4. Ранения плевры и легкого.

4.1. При частом поверхностном дыхании, цианозе, снижении А/Д, значительном смещении средостения в здоровую сторону, отсутствии дыхательных шумов (перкуторно - тимпанит) - клапанный

напряженный пневмоторакс.

4.1.2 Немедленно произвести торакоцентез в 5-6 межреберье по средней подмышечной линии для последующего дренирования плевральной полости по Бюлау-Петрову.

4.2. При подсасывании воздуха через рану(выхождении из нее) - открытый пневмоторакс.

4.2.1. Наложить герметизирующую повязку используя оболочку от системы для переливания крови.

4.3. При закрытом пневмотораксе за счет смещения мягких тканей плевральная полость герметична; тахипноэ, исчезновение (ослабление) дыхательных шумов. На рентгенограмме - колапс легкого. При гемопневмотораксе - притупление в нижних отделах и горизонтальный уровень на рентгенограммеподтверждаются пункцией плевральной полости.

4.3.1. Дальнейшие действия зависят от количества крови и

воздуха в плевральной полости.	и (или) крови невелико и
4.3.2. Если количество воздуха
их удается удалить при пункции, можно	думать об отсутствии по-

116 стандарты диагностики и тактики в хирургии

вреждений внутренних органов. Производится первичная хирургическая обработка раны.

4.3.3. При тотальном пневмотораксе устанавливается сифонный (подводный) дренаж плевральной полости и дополнительный дренаж во 2 межреберье по среднеключичной линии.

4.3.4.При массивном гемотораксе (500-700 мл) все манипуляции начинать после катетеризации центральной вены и восполнения ОЦК.

4.3.5.Необходимо до суток добиться полного расправления легкого и ликвидации гемоторакса (обязателен рентген-контроль) при необходимости используя вакуум.

4.4.Если объем гемоторакса приближается к 1000 мл или через дренаж на протяжении трех часов поступает до200 мл/час показана операция.

5. Торакотомия показана (кроме п.4.4.):

5.1.при ранении с клапанным или открытом пневмотораксом;

5.2.при закрытом пневмотораксе, если имеется свернувшийся гемоторакс (затемнение гемиторакса и отсутствие крови при плевральной пункции);

5.3.при ранении легкого (отсутствие герметизма при плев-

ральном дренировании).

5.4.Торакотомия производится в IV или V межреберье в зависимости от локализации раны. Не следует производить торакотомию через рану.

5.5.Наркоз интубационный. С премедикацией ввести суточную дозу антибиотика. При отсутствии гемолиза кровь из плевральной полости забирается для реинфузии.

5.5.1. Перед ИВЛ при закрытом пневмотораксе вначале под местной анестезией дренировать плевральную полость.

5.6.При ревизии исключить ранения межреберной артерии, легкого, перикарда, органов средостения и диафрагмы.

5.7.Рана легкого ушивается П-образными швами нерассасывающимся материалом.

5.7.1.Размозженная легочная ткань подлежит резекции: удаление сегмента, доли или краевая резекция в зависимости от объема поражения.

5.8.Операция заканчивается дренированием плевральной полости тонкой резиновой трубкой в 7-8 межреберье по задней подмышечной линии. Дополнительный дренаж во 2 межреберье по сред-

неключичной линии устанавливается при резекции легочной ткани

иесли не удалось тщательно герметизировать легочную ткань.

5.8.1.ПХО ран грудной стенки производится по общим правилам после ушивания торакотомной раны.

6. Торакоабдоминальные ранения.

6. ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

117

6.1.Абдоминальные признаки торакоабдоминального ранения (выпадение сальника, истечение кишечного содержимого через рану грудной клетки) встречаются крайне редко.

6.2.Расположение раны в проекции диафрагмы (обычно ни-

же 7 ребра), положительные симптомы раздражения брюшины, наличие воздуха и крови в брюшной полости указывают на торакоабдоминальное ранение.

6.3.Экстренная лапаротомия и одновременно торакотомия

производится при больших скоплениях крови в плевральной и

брюшной полости. Частная последовательность зависит

от преобладания симптомов.

6.4. Лапаротомия обязательна при торакоабдоминальном ранении и выполняется срединным доступом с соблюдением всех общих хирургических правил. Если нет показаний к торакотомии, диафрагма ушивается частыми лавсановыми швами.

6.5.Торакотомия выполняется по вышеуказанным показаниям

7.Лечения больного после операции на грудной клетке.

7.1. Расправление легкого производится на операционном столе. Хирург с помощью шприца Жане аспирирует плевральное содержимое через дренажную трубку, одновременно анестезиолог подает в легкие газовую смесь.

7.1.2. При просачивании воздуха через легочную ткань производится постоянная активная аспирация. Легкое необходимо расправить в течение 2-3 суток.

7.1.3. Если в течение 3 суток расправить легкое не удалось, показана реторакотомия из-за опасности гнойных плевральных осложнений.

7.2. Решение проблем гемостаза.

7.2.1.При благоприятном течении через 12-24 часа экссудат из плевральной полости становится серозным и количество его не превышает 300 мл.

7.2.2.Если в первые часы после операции количество крови по дренажу составляет 300-400 мл производится комплекс гемостатических мероприятий. В том числе обязательно струйное переливание 500 мл плазмы.

7.2.3Потеря по плевральному дренажу более700 мл крови является показанием к реторакотомии.

7.2.4.Наличие плевральных дренажей в первые 2-3 суток не гарантирует полную эвакуацию экссудата. Поэтому ежедневно производится рентгенологический контроль.

7.3. После удаления дренажей ежедневно в течение 7-10 дней производится рентгенологический контроль и при наличии экссу-

дата на коже грудной стенки намечается точка для аспирации экссудата при пункции.

7.3.1. При небольших количествах экссудата в плевральной полости без признаков нагноения можно обойтись без пункции.

7.4. Профилактика легочных осложнений.