Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

Âдооперационном периоде рентгенологические методы исследования мало информативны: из-за наличия стриктуры пузырного протока желчный пузырь часто не контрастируется, а при механической желтухе проведение холецистохолангиографии противопоказано.

С появлением методов прямого контрастирования желчевыводящих путей и УЗИ холецистография в настоящее время потеряла диагностическое значение. Метод УЗИ позволяет не только распознать осложнения описторхоза, но и определить патогномоничные для него признаки – холангиоэктазы. Количество и выраженность последних зависят от степени холестаза. Наиболее характерными признаками описторхоза являются внутрипеченочная холангиоэктазия и перидуктальный фиброз, наличие аморфных включений в желчном пузыре, реже во внепеченочных протоках (рис. 101).

Рис. 101. Ультразвуковая сканограмма. Широкий холедох с описторхозным детритом в просвете. Множественные холангиоэктазы

Холангиоэктазы обусловливают неравномерную эхогенность структуры печени, преимущественно в левой доле. Частота выявления холангиоэктазов зависит от степени нарушения оттока желчи из печени в ДПК: при обтурационных холециститах – у 27% оперированных больных, а при стриктурах дистальной части холедоха и БДС – у 78,3%. При дистальных стриктурах холедоха и БДС отмечается расширение общего желчного протока от 1,0 до 3,5 см, при этом терминальный отдел трудно дифференцируется, нередко в просвете обнаруживаются аморфные включения.

Эффективность УЗИ в диагностике стриктур холедоха составляет 88%. Особенно затруднено изучение дистального отдела холедоха при наличии панкреатита, когда имеется нитевидное сужение интрапанкреатической части общего желчного протока. В 33%

141

Клиническая хирургия

случаев при этом выявляется и перихоледохеальный лимфаденит, который усугубляет холестаз.

УЗИ позволяет определить и характер воспаления в желчном пузыре. Деструктивные формы характеризуются утолщением стенок до 3 мм и более, диффузным уплотнением и инфильтрацией, удвоением их контуров, инфильтрацией ткани печени в области ложа пузыря, а также наличием свободной жидкости в подпеченочном пространстве или вокруг желчного пузыря. Ультразвуковыми признаками, указывающими на стриктуру пузырного протока, являются увеличение размеров желчного пузыря и осадочные включения в нем (Толкаева, 1999). Пограничные значения длинника пузыря – 11 см, а поперечника – 4 см, выявить стриктуру пузырного протока по этим величи- нам можно с вероятностью 88%. Четко с помощью УЗИ определяются желчные камни, кисты (рис. 102) и абсцессы печени величиной от 2 см.

Информативно УЗИ для выяснения характера изменений поджелудочной железы. Острые панкреатиты характеризуются увеличением железы, в большей степени ее головки, очерченными контурами и неоднородной структурой. При хронических панкреатитах часты псевдоопухолевые формы, когда контуры железы неровные, нечеткие, размеры увеличены, преимущественно в области головки, тела, эхоструктура неоднородна (рис. 103). Эти изменения делают необходимым дифференциальный диагноз с раком.

Рис. 102. Ультразвуковая сканограмма.	Рис. 103. Ультразвуковая сканограмма.
Описторхозная киста правой доли печени	Описторхозный псевдоопухолевый панкреатит

С помощью УЗИ удается выявить определенные изменения и при раках органов паразитирования. Так, при раке печени ультразвуковая картина характеризуется наличием паренхиматозных образований с четкими контурами в различных отделах печени и разной

142

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

величины, по плотности несколько ниже ткани печени. При метастазах имеются аналогич- ные образования разного размера (от 1 см и более) в диаметре (рис. 104). Удается визуализировать и распад опухоли с образованием в центре полостей неправильной формы. Не менее важной является возможность выяснения с помощью УЗИ взаимоотношений опухоли с элементами ворот печени и нижней полой веной, что определяет необходимость оперативного вмешательства.

Рис. 104. Ультразвуковая сканограмма.

Рак левой доли печени с внутриорганными метастазами

При раке желчных протоков расширены внутрипеченочные желчные протоки, а внепеченочные, как правило, не дифференцируются; желчный пузырь спавшийся. В области ворот визуализируются дополнительная инфильтрация, эхоструктуры невысокой интенсивности. При раке поджелудочная железа увеличена, имеет бугристую поверхность; эхоструктура неоднородна: участки преимущественно эхонегативные, с низкой или высокой интенсивностью эхосигналов. Кроме того, увеличена печень, расширены внутрипеченочные желчные протоки и общий желчный проток. Увеличен и желчный пузырь. У отдельных больных в его просвете и просвете холедоха определялись невысокой интенсивности плохо смещаемые массы («замазка»).

Таким образом, метод УЗИ является высокоинформативным, позволяющим распознать не только осложнения, требующие хирургических методов лечения, но и определить характерные для описторхоза ультразвуковые признаки – холангиоэктазы и перидуктальный фиброз, четко дифференцировать характер очаговых изменений как в печени, так и в поджелудочной железе.

Одним из основных методов исследования для определения характера осложнений описторхозаявляетсяЭГДС.ОнапозволяетвыявлятьизмененияслизистойоболочкижелудкаиДПК. Степень выраженности дуоденитов зависит от локализации стриктур.

143

Клиническая хирургия

Так, для стриктур пузырного протока с сохраненным пассажем желчи в ДПК характерны поверхностные и атрофические дуодениты, умеренно выраженные. Для стриктур БДС, механической желтухи, гнойного холангита, панкреатита свойственны эрозивные дуодениты.

ЭГДС дает возможность судить о моторной функции ДПК (дуоденостазы), а главное – увидеть БДС и определить степень его изменения (папиллиты или стриктуры), а также проводить дифференциальный диагноз панкреатитов с опухолями БДС и головки поджелудочной железы (рис. 105).

При вторичных панкреатитах изменение ДПК заключается в уменьшении просвета в виде полуовала, а при опухолях головки поджелудочной железы характерна деформация и выпячивание заднемедиальной стенки кишки, реже – инфильтрация и прорастание с изъязвлением. Дуоденоскопия позволяет определить нарушение желчеоттока из общего желчного протока в кишку (от затруднения до полного прекращения). При необходимости выполняется биопсия.

Весьма информативна ЭРХПГ, при которой с большой точностью удается определить наличие стриктуры БДС и дистального отдела холедоха (рис. 106, 107), ее протяженность, наличие конкрементов или описторхозного детрита, расширение билиарного дерева, внутрипеченочную и подкапсульную холангиоэктазию, состояние желчного пузыря. Эффективность этого метода составляет 83%. Не удается применить его при обследовании больных с желтухой из-за резкого сужения БДС и дистального отдела холедоха либо наличия околопапиллярных дивертикулов. Чрескожную чреспеченочную холангиографию (ЧЧХГ) считаем при описторхозе абсолютно противопоказанной из-за опасности повреждения холангиоэктазов и развития желчного перитонита.

Информативна макроскопическая картина печени и желчного пузыря при осложненном описторхозе, выявляемая во время лапароскопии при наличии желтухи с диф- ференциально-диагностической целью, когда другие методы исследования не позволяют уточнить диагноз или целесообразна лапароскопическая холецистостомия. Печень при описторхозе увеличена, гладкая, с расширенными желчными ходами под капсулой, холангиоэктазами (рис. 108), реже – неровная за счет цирротических изменений или наличия опухолевого процесса. Желчный пузырь, как правило, увеличен, напряжен, с признаками воспаления или без таковых при опухолях поджелудочной железы и БДС.

Хирургическое лечение. Несмотря на то, что в большинстве случаев у больных осложненными формами описторхоза удается поставить диагноз еще до операции с помощью клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования, операционная холангиография (ОХ) и ФХС (фиброхоледохоскопия) играют решающую роль в выборе объема оперативного вмешательства.

Операционная холангиография при описторхозном поражении дает весьма разнообразную картину. Даже при отсутствии механического холестаза отмечаются некоторое расширение внутрипеченочных желчных протоков, усиление их рисунка, доходящего до капсулы печени. Это обусловлено внутрипеченочным холестазом и гипертензией вследствие обтурации описторхисами и склеротических изменений стенок протоков. Описторхозный детрит создает механическое препятствие току желчи и во внепеченоч-

144

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 105. Эндофото. Рак БДС	Рис. 106. ЭРХПГ. Описторхозная
с распространением на стенку ДПК,	стриктура БДС
ее деформацией и стенозом

Рис. 107. ЭРХПГ. Описторхозный	Рис. 108. Эндофото. Лапароскопия.
склерозирующий холангит	Подкапсульное расширение желчных ходов

ных протоках, выявляясь на холангиограммах в виде множественных дефектов наполнения наподобие конкрементов, но рыхлых (рис. 109). Желчной гипертензии в какой-то степени способствует перихоледохеальный лимфаденит. На холангиограммах он созда-

145

Клиническая хирургия

ет волнистость контуров гепатохоледоха и, как правило, латеральные дефекты наполнения ретропанкреатической части общего желчного протока со значительным его сужением. При больших лимфоузлах (более 2–3 см в диаметре), даже в случае отсутствия стриктуры БДС, отмечается затрудненное поступление контраста в ДПК.

При стриктурах БДС резко расширены все желчные протоки. Внутрипеченочные протоки образуют кистовидные расширения как по периферии органа, так и в центре (холангиоэктазы). Контраст в ДПК не поступает. Холангиоэктазия является патогномонич- ным признаком описторхоза, выраженность ее зависит от степени склеротических изменений дистальной части холедоха и БДС (рис. 110). При этом наиболее часты и хронические панкреатиты, еще в большей степени затрудняющие отток желчи за счет сдавления и деформации ретродуоденальной части холедоха (рис. 111).

В последние годы широко используется операционная холедохофиброскопия. Показанием является механическая желтуха с расширением общего желчного протока. Этот метод не исключает, а дополняет данные операционной холангиографии: позволяет не только выявить причину холестаза, степень стриктуры холедоха и БДС, но и определить форму и выраженность холангита, контролировать полноту удаления камней, санировать желчные протоки на операционном столе, выявляет необходимость восстановления нарушенного пассажа желчи в ДПК, а также длительной санации протоков от инфекции и гельминтов через наружные дренажи.

О характере холангита судят по макроскопическим изменениям слизистой. Очень редко выявляется катаральный холангит: слизистая гиперемирована, слегка отечна, с отдельными кровоизлияниями. У 50% больных выявляется флегмонозный холангит, при этом слизистая протоков весьма отечна, утолщена, покрыта фибрином. При флегмонозных холангитах желчь из протоков густая, мутная, с хлопьями фибрина, телами описторхисов, замазкой, детритом. У всех нарушен пассаж желчи в ДПК.

Особенно выраженные изменения наблюдаются при деструктивных холангитах, когда имеются не только инфильтрация слизистой, но и эрозии и изъязвления, прикрытые налетом фибрина. Желчь при этом гноевидная, иногда «белая», с массой описторхисов, описторхозного детрита. Такие холангиты свойственны сочетанию стриктуры БДС и холедохолитиаза.

Большинство хирургов применяют оперативное лечение при развитии таких осложнений, которые относятся к абсолютным показаниям: пропотные и перфоративные желч- ные перитониты, деструктивные холециститы, механическая желтуха и абсцессы печени. В таких случаях операции носят экстренный, нередко вынужденный характер и сопровождаются высокой послеоперационной летальностью. По данным Р.В. Зиганьшина (1977), при холецистохолангитах показана холецистостомия. При этом послеоперационная летальность составляет 15,2% ; вследствие неустраненного холестаза и инвазии отмечаются неудовлетворительные отдаленные результаты. При желчных, прободных или перфоративных перитонитах вследствие перфорации подкапсульных холангиоэктазов, а также повреждения их во время оперативных вмешательств на органах живота послеоперационная летальность колеблется от 38,5 до 66,7% (Некрасов, 1970; Щепочкин, 1974), а при лечении абсцессов печени достигает 84,2% (Зиганьшин, 1972).

146

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 109. Операционная холангиография.	Рис. 110. Операционная холангиограмма.
Холедох умеренно расширен, в дистальном	Камень общего желчного протока
отделе дефект наполнения нечеткой формы	на фоне описторхозной стриктуры БДС
за счет описторхозного детрита.
Расширенные внутрипеченочные протоки,
холангиоэктазы, множественные дефекты
наполнения полулунной формы,
обусловленные телами описторхисов.
Билиопанкреатический рефлюкс

Рис. 111. Операционная холангиограмма. Протяженная стриктура дистального отдела холедоха и БДС

147

Клиническая хирургия

На основании многолетнего опыта хирургической коррекции осложненных форм хронического описторхоза мы считаем абсолютными показаниями к операции:

1)острые деструктивные обтурационные холециститы;

2)стриктуры БДС, осложненные механической желтухой, гнойным холангитом, абсцессами печени;

3)склерозирующий холангит;

4)острые деструктивные панкреатиты и холецистопанкреатиты;

5)профузное дигестивное кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка при циррозе;

6)раки органов паразитирования: печени, желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы.

К относительным показаниям к операции мы относим:

1)хронические обтурационные холециститы;

2)сочетание описторхоза с желчно-каменной болезнью;

3)описторхозные кисты печени и поджелудочной железы;

4)хронические болевые и псевдоопухолевые панкреатиты. Однако при развитии осложнений этих форм проявлений описторхоза показания приобретают абсолютный характер.

Характер операций обусловлен рядом моментов:

– острым или хроническим воспалительным процессом в желчном пузыре и жел- чных протоках;

– наличием описторхисов в желчных путях;

– препятствиями для нормального пассажа желчи из желчного пузыря (стриктуры пузырного протока, обтурация камнем, воспалительный отек и т.д.);

– желчной гипертензией, вызванной многими причинами, нарушающими нормальный пассаж желчи в ДПК (стриктуры желчных протоков и БДС, вторичные панкреатиты, воспалительный отек слизистой протоков, закупорка их описторхозным детритом, перихоледохеальный лимфаденит, опухоли желчного пузыря и протоков, БДС и поджелудочной железы и т.д.);

– изменениями поджелудочной железы (острые и хронические панкреатиты, кисты, опухоли поджелудочной железы);

– печеночной недостаточностью той или иной степени выраженности.

Хирург должен учитывать все перечисленные факторы и стремиться во время операции скорригировать их оптимальным образом.

При оперативном лечении холециститов и стриктур желчных путей следует:

1)удалить желчный пузырь, что обосновывается следующими соображениями: а) недостаточной дренажной функцией желчного пузыря из-за имеющейся стриктуры пузырного протока; б) частым сочетанием с желчно-каменной болезнью; в) выраженными изменениями желчного пузыря как при острых формах воспаления (деструктивные формы), так и при хронических (водянка, эмпиема);

2)выяснить состояние желчных протоков, проходимость БДС;

3)восстановить беспрепятственный пассаж желчи в ДПК;

148

2.Хирургические заболевания печени и желчных путей

4)выполнить наружное дренирование желчных протоков;

5)при ОПН, гнойном холангите канюлировать пупочную вену для проведения внутрипортальных инфузий лекарственных препаратов в послеоперационном периоде.

Удаление желчного пузыря при отсутствии билиарной гипертензии, механической желтухи, панкреатита, особенно при стриктурах пузырного протока и хроническом холецистите в сочетании с желчно-каменной болезнью, а также при водянке или эмпиеме пузыря, целесообразно осуществлять лапароскопическим или мини-лапароскопи- ческим доступом. Обязательно за 3 месяца до операции (лучше) или через полгода после нее провести дегельминтизацию.

Восстановление беспрепятственного пассажа желчи в ДПК – важная задача. Пассаж желчи может быть восстановлен любым способом. Склерозирующий панкреатит, перихоледохеальный лимфаденит и холедохолитиаз, описторхозный детрит, замазка на фоне склеротических изменений протоков и БДС еще более усиливают механический холестаз. Операцией выбора является наложение супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза. При компенсированном стенозе БДС в клинике применяется бужирование.

Предпочтение отдается супрадуоденальному холедоходуоденоанастомозу по способу Киршнера в модификации клиники. Выполнение ЭПСТ противопоказано из-за протяженности стриктуры дистального отдела холедоха. Обязательно соблюдение следующих условий наложения анастомоза при описторхозе: 1) анастомоз должен быть широким, не менее 1 см в диаметре, так как имеется склонность к рубцеванию; 2) обязательно наданастомозное дренирование желчных протоков по Халстеду–Пиковскому или другими способами (по Вишневскому, Керу). Оно позволяет устранить желчную гипертензию и предупреждает несостоятельность швов анастомоза. Кроме того, наружное дренирование позволяет санировать желчные пути в послеоперационном периоде от инфекции и гельминтов. Декомпрессия билиарной системы особенно важна при осложненном описторхозе, поскольку повреждение подкапсульных холангиоэктазов может сопровождаться развитием послеоперационного желчного перитонита, трудно диагностируемого, с высокой летальностью. После холецистэктомии с наружным дренированием не было отмечено случаев желчного перитонита.

Санация через дренажи желчных протоков антисептическими средствами и антибиотиками, широко используемая многими авторами для лечения гнойного холангита, целесообразна и при осложненном описторхозе.

Не менее важной целью наружного дренирования является санация желчных протоков от гельминтов. Проводить дегельминтизацию паразитотропными препаратами после операции опасно из-за возможности развития острой печеночной недостаточности, которая имеет место уже в дооперационном периоде у 19,5% больных и которую в какой-то мере усиливают наркоз и операционная травма.

Нами разработан способ дегельминтизации через наружный дренаж иодинолом (патент ¹ 2007172, 1994).

Санация осуществляется через одноствольный дренаж диаметром не менее 3 мм, введенный на операции через культю пузырного протока или холедохотомическое отверстие. Дренаж фиксируется к культе пузырного протока, проводится через дополнительную

149

Клиническая хирургия

трубку большего диаметра по методу клиники, отграничивается от свободной брюшной полости «сигаретным» тампоном и сальником. Дополнительная трубка предупреждает развитие подпеченочных абсцессов и желчных перитонитов при раннем выпадении желчного дренажа. С первых дней после операции 1 раз в сутки желчные протоки промывают, вводя в них через дренаж 2–3 мл иодинола в растворе (5–10 мл) фурацилина. Предварительно за 10–15 минут до введения иодинола выполняют инъекцию платифиллина для снятия спазма сфинктера Одди.

Перед промыванием целесообразно ввести в протоки теплый раствор новокаина с той же целью. После введения иодинола отмечается выделение по дренажу в большом количестве описторхисов или их яиц. Такая санация осуществляется в течение 10–21 дня (в зависимости от интенсивности инвазии) до полного прекращения выделения гельминтов и их яиц. После ликвидации описторхозной инвазии и микрофлоры проводится контрольная фистулохолангиография и дренаж удаляется. В течение 2–3 суток отмечается подтекание желчи по дополнительной трубке, затем она извлекается, и раневой ход заживает вторич- ным натяжением. Эффект дегельминтизации достигается у 91% больных. Неудачи бывают при раннем выпадении дренажа из холедоха и при непереносимости иодистых препаратов. Опасно проведение такой дегельминтизации развитием панкреатита при наличии рефлюкса контраста в Вирсунгов проток. Случаев осложнений в практике авторов не наблюдалось.

Применение наружного дренирования желчных протоков с ликвидацией желчной гипертензии, инфекции и гельминтов в послеоперационном периоде способствует исчезновению холангиоэктазии, что подтверждается контрольной фистуло-графией и УЗИ.

Описанная паразитотропная терапия проведена 91% больных (исключая случаи раннего выпадения дренажа и непереносимости к иодистым препаратам). При выраженном и длительном холестазе, осложненном гнойным холангитом, абсцессами печени, применение внутрипортального пути введения лекарственных средств через канюлированную пупочную вену способствует быстрейшему восстановлению функций печени, снижению числа послеоперационных осложнений в 2 раза. Из 329 больных с дистальными стриктурами холедоха и БДС умерло 8 (2,4%), основная причина смерти – печеночная недостаточность, развивающаяся до операции и прогрессирующая после нее.

Отдаленные результаты при всех других локализациях описторхозных стриктур (сроки наблюдения от 1 года до 35 лет) хорошие у 79,4% пациентов; эффективность дегельминтизации – 91,2% при условии полного отказа после операции от употребления речной рыбы семейства карповых.

Чрезвычайно сложен и до сих пор не решен вопрос об оперативном лечении склерозирующего холангита: удаление желчного пузыря с наружным дренированием протоков, выполнение внутреннего дренирования (холецистоэнтеростомии) приводят к временному улучшению состояния. Летальность в этой группе больных составила 14%. В отдаленном периоде у выписанных пациентов отмечалось прогрессирование заболевания с исходом в цирроз.

При описторхозных холецисто-панкреатитах принципы операций на желчном пузыре и протоках аналогичны вмешательствам без описторхоза, т.е. при стриктурах пузырного протока или при наличии желчно-каменной болезни выполняется холецистэктомия, при

150