Мерзликин Н.В. Клиническая хирургия

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

вплоть до олигурии и развития почечной недостаточности. Клиническая картина первичного склерозирующего холангита аналогична раку протоков или циррозу.

Диагностика при холедохолитиазе и при стенозах БДС включает решение нескольких задач: 1) уточнение характера желтухи; 2) определение причины механического холестаза; 3) определение уровня обтурации желчных протоков и 4) определение степени тяжести состояния больных. Первые две задачи носят дифференциально-диагностический характер, третья и четвертая определяют тактику и выбор способа хирургической коррекции.

Для решения диагностических задач сегодня используется целый комплекс диагностических методов, порой сложных и, к сожалению, не всегда доступных.

По клиническим признакам отличить механическую желтуху от паренхиматозной трудно, так как при обтурационной желтухе не всегда четко выражен болевой синдром, а при гепатитах нередко боли весьма значительны вследствие быстрого увеличения размеров печени и перерастяжения е¸ капсулы. При механической желтухе может быть и медленное нарастание клинических признаков, что приводит к госпитализации больных сначала в инфекционные или терапевтические отделения с последующим переводом их для оперативного лечения уже в поздние сроки с признаками печеночной недостаточности.

Не теряют своего значения лабораторные исследования, особенно биохимические. Гипербилирубинемия с превалированием прямого билирубина свойственна механическому холестазу. Однако при длительном его течении увеличивается содержание и непрямого билирубина. Важно уточнение ферментного спектра, особенно аминотрансфераз и ЩФ: первые высоки при паренхиматозной желтухе, ЩФ – при механической. Большое значение имеет определение индикаторов не только холестатического и цитолитического синдромов, но также гепатодепрессивного (фибриноген, протромбиновый индекс), мезенхималь- но-воспалительного (тимоловая проба), определение белка и его фракций, мочевины, позволяющие судить о функциональном состоянии печени. Характерны для желтухи изменения мочи: цвет темного пива, положительны желчные пигменты, при панкреатите – диастазурия, при интоксикации и почечной недостаточности – снижение плотности, протеинурия, наличие эритроцитов и цилиндров. В кале не выявляется стеркобилин. По лабораторным тестам наряду с клиническими проявлениями оценивается состояние больного, что позволяет выбрать более рациональную хирургическую тактику и адекватное оперативное лечение, провести более целесообразный способ детоксикации и печеночной терапии. Но все это имеет относительное значение в дифференциальной диагностике желтух и причин механического холестаза. Лишь организационное решение проводить всем больным с желтухами УЗИ и ЭГДС в первые часы с момента обращения позволяет улучшить диагностику. Самым простым и неинвазивным является УЗИ, оно может подтвердить паренхиматозный или обтурационный характер желтухи, определить уровень блока и установить причину обтурации. Главный ультразвуковой признак механического холестаза – расширение желч- ных протоков, в первую очередь общего желчного протока, затем на уровне ворот печени и позже внутрипеченочных протоков. Степень расширения обусловлена степенью блока и длительностью желтухи. Абсолютным признаком является визуализация камня в протоке, которая удается примерно у половины больных с холедохолитиазом (рис. 41). Меньшую информативность имеет метод в отношении дистальной части холедоха и мелких камней.

61

Клиническая хирургия

Рис. 41. УЗИ. Широкий холедох с камнем в дистальной части

При желтухе должна быть обязательно выполнена ЭГДС. При холедохолитиазе всегда имеют место поверхностные или эрозивно-геморрагические гастродуодениты, часта гипотония двенадцатиперстной кишки. Демонстративны изменения БДС: отеч- ность, инфильтрация, деформация, втяжение, т.е. признаки папиллита или стеноза. Возможна дифференциальная диагностика с опухолью БДС и поджелудочной железы, вклю- чая биопсию. Ценность метода заключается также в том, что удается визуально наблюдать отсутствие или поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, оценить характер желчи: прозрачная, мутная, со слизью, что не только подтверждает обтурационный характер желтухи и холангита, но и диктует необходимость проведения срочных оперативных вмешательств.

Для установления причины и уровня обтурации с 70-х гг. ХХ в. широко внедряется в клиническую практику ЭРХПГ. Этот метод прямого контрастирования желчных протоков позволяет видеть и топографию желчных путей, взаимоотношения их с желч- ным пузырем, степень расширения протоков, и определить характер и уровень препятствия току желчи: наличие и протяженность стриктур, размеры, число и расположение камней (рис. 42), сдавление протоков извне: головкой поджелудочной железы, увели- ченным желчным пузырем или перихоледохеальными лимфоузлами и т.д. Достоверность метода при холедохолитиазе и стриктуре БДС составляет 90%, а в сочетании с УЗИ – более 98%. Опыт таких исследований в нашей клинике подтверждает высокую информативность его, если удается канюляция БДС.

Другие способы контрастирования желчных путей: чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХГ) и чрескожная чреспеченочная холецистохолангиография

62

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 42. ЭРХПГ. Холедохолитиаз

(ЧЧПХХГ) – выполняются под контролем УЗИ, должны сочетаться с декомпрессией желчных путей.

Не теряет своего значения в дифференциальной диагностике желтух лапароскопия, особенно если не удалось провести ЭРХПГ. Лапароскопию нужно считать экстренным методом. Характер изменений печени обусловлен выраженностью и длительностью желтухи. Цвет меняется от зеленоватого до зеленого, структура – от гладкой до зернистой, размеры – от незначительного увеличения до выраженной гепатомегалии. При гнойном холангите, абсцессах видны очаги выбухания с утолщенной, инфильтрированной капсулой, налетом фибрина. Верифицируются изменения желчного пузыря, гепатодуоденальной связки (ГДС). Лапароскопия играет решающую роль в дифференциальной диагностике с опухолевым холестазом. При тяжелом состоянии больных ее нужно закончить лапароскопической холецистостомией, по улучшении состояния – выполнить оперативную коррекцию лапаротомным доступом.

Хирургическая тактика. При наличии холедохолитиаза вопрос о выборе операции еще окончательно не решен и возможны три варианта оперативной коррекции:

1.Предварительная эндоскопическая ПСТ с удалением камней и последующей ЛХЭ.

2.ЛХЭ с интраоперационной холангиографией, затем лапароскопическая холедохотомия или традиционная лапаротомная коррекция желчеоттока.

3.Открытая холецистэктомия с холедохотомией. Эту операцию в настоящий момент надо рассматривать как метод выбора в лечении холедохолитиаза. Лапаротомные операции имеют уже вековую историю, а нарушение проходимости внепеченочных желчных путей требует самых разнообразных вмешательств на протоках. Уже к концу ХIХ и началу ХХ в. были выполнены основные операции: холедохотомия (Kummel, 1884), супрадуоденальная

63

Клиническая хирургия

холедоходуоденостомия (Ridel, 1882), дуоденотомия с рассечением БДС и извлечением вколоченного камня (Langenbuch, 1884), трансдуоденальный холедоходуоденоанастомоз (Kocher, 1895) и др.

В выборе способа коррекции желчеоттока решающее значение имеют интраоперационные способы диагностики: визуальная оценка, пальпация (рис. 43), зондирование, операционная холангиография и холедохоскопия. Эти способы позволяют уточ- нить степень расширения гепатохоледоха, локализацию камней и степень стеноза, а нередко сочетание их. Однако при наличии камней желчные протоки не всегда расширены, что связано с отсутствием билиарной гипертензии. Очень важно определить степень стеноза. I степень стеноза сопровождается некоторыми затруднениями в проведении зонда с головкой 3 мм через БДС, расширением гепатохоледоха не более 10 мм с замедленным поступлением контраста в двенадцатиперстную кишку (рис. 44). При II степени зонд с большим трудом проводится в кишку, расширен не только гепатохоледох до 12–15 мм, но и внутрипеченочные желчные ходы. Терминальный отдел холедоха сужен в виде «писчего пера», контраст тонкой струей поступает в кишку. При III степени стеноза зонд провести в ДПК не удается, расширена вся билиарная система, гепатохоледох до 20 мм и более, терминальный отдел иногда вовсе не контрастируется, контраст в двенадцатиперстную кишку не поступает. Часто выявляется и рефлюкс контраста в панкреатический проток (рис. 45). Операционная фиброхоледохоскопия определяет нали- чие камней, стеноза БДС, а также выраженность холангита.

Считаются информативными интраоперационная трансиллюминация внепеченоч- ных желчных протоков, рентгентелевизионная холескопия, ультразвуковое исследование желчных протоков.

Широкий холедох (более 10 мм) при холедохолитиазе, стенозе БДС, панкреатите или их сочетаниях (рис. 46) требует выполнения холедохотомии. В супрадуоденальном отделе холедоха накладываются лигатуры-держалки для приподнятия передней стенки холедоха. Она пунктируется и вскрывается глазным скальпелем в продольном или поперечном направлении длиной в 1–2 см. Предпочитаем поперечный разрез, так как при рубцевании его не происходит сужения просвета холедоха.

Камни из протока извлекаются (холедохолитотомия) с помощью окончатых зажимов, ложечек Фолькмана (рис. 47), мелкие удаляются при промывании протоков раствором фурацилина и отсасывании. Все это лучше делать с помощью холедохофиброскопа, применяя баллонные катетеры. Холедохоскопия позволяет контролировать полноту удаления камней, определить характер холангита и степень проходимости БДС.

Способы завершения холедохотомии зависят от проходимости дистальной части холедоха и БДС: первичный шов общего желчного протока, наружное дренирование, внутреннее дренирование холедоходуоденоанастомозом, папиллосфинктеротомией или холедохоеюноанастомозом.

Глухой шов применяется при восстановленном пассаже желчи в двенадцатиперстную кишку, но целесообразно при этом наружное дренирование желчных протоков по Халстеду–Пиковскому. Первичный шов холедоха удается использовать редко, в 2– 4% случаев.

64

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Рис. 43. Пальпация гепатодуоденальной	Рис. 44. Зондирование холедоха через
связки	культю пузырного протока

Рис. 45. Операционная холангиограмма. Стриктура БДС, рефлюкс контраста

в панкреатический проток

65

Клиническая хирургия

Рис. 46. Операционная холангиограмма.	Рис. 47. Холедохотомия, холедохолитотомия
Камень в дистальном отделе холедоха.
Спазм сфинктера Мирризи

Показаниями для наружного дренирования через холедохотомическое отверстие являются облитерация пузырного протока при билиарной гипертензии, наличие гнойного холангита, в том числе и описторхозного, неуверенность в полном удалении множественных мелких камней. Наружное дренирование осуществляется разными способами. Чаще применяется дренирование по Вишневскому, когда трубка с боковыми отверстиями вставляется через холедохотомическое отверстие в сторону печени.

В последние годы с появлением современных качественных дренажей Кера следует отдавать предпочтение им, поскольку этот дренаж способствует лучшему току желчи естественным путем, менее деформирует протоки, надежнее фиксируется в них (рис. 48).

У 15–46% больных холедохотомия завершается билиодигестивным соустьем. С применением ЭПСТ число таких операций уменьшается. Показаниями для выполнения билиодигестивного анастомоза являются стриктуры дистальной части общего желчного протока и БДС, множественные мелкие камни в желчных протоках даже при относительном стенозе БДС, особенно если камни локализовались во внутрипеченочных желчных протоках, нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку при панкреатитах, т.е. при неустранимых механических препятствиях току желчи в двенадцатиперстную кишку.

Наиболее часто применяется супрадуоденальная холедоходуоденостомия (СДХДС): простая методика, меньший процент послеоперационной летальности, хорошие отдаленные результаты. Существует несколько вариантов этой операции. Разли- чия заключаются в направлении рассечения общего желчного протока (ОЖП) и двенадцатиперстной кишки, их соединениях. Наибольшее число сторонников находит ме-

66

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

тодика Юраша–Виноградова, когда выполняется продольный разрез на протоке и поперечный – на двенадцатиперстной кишке (рис. 49).

à

á

â

ã

Рис. 48. Наружное дренирование желчных протоков по:

а – Керу; б – Пиковскому; в – Вишневскому; г – Халстеду–Пиковскому

Рис. 49. Схема супрадуоденального холедоходуоденоанастомоза (СДХДА) по Юрашу–Виноградову

В клинике хирургических болезней СибГМУ более 40 лет применяется способ Киршнера с некоторой модификацией. Рассечение ОЖП проводится в поперечном направлении, двенадцатиперстной кишки – в продольном, но не рассекается брюшина в месте перехода ее с протока на кишку, поэтому на заднюю губу анастомоза накладывается лишь один ряд швов. Это не только упрощает методику и несколько сокращает время выполнения операции, но и самое главное – не деформирует двенадцатиперстную кишку. На переднюю губу накладывается двухрядный шов, лучше узловой из синтетического рассасывающегося материала на атравматической игле (рис. 50).

67

Клиническая хирургия

2

1

3

Рис. 50. СДХДА. Метод клиники: 1 – наложение заднего ряда швов; 2, 3 – наложение передних рядов швов

Лучшим считается прецизионный шов с применением микрохирургической техники и монофиламентных нитей из полиолефинных соединений (пролен, полипропилен). Этот шовный материал – гладкий, ареактивный, не обладает фитильными и литогенными свойствами. Нити рекомендуется проводить в подслизистом слое сшиваемых стенок анастомоза, что способствует образованию более нежного рубца и снижает опасность развития стеноза анастомоза.

Многими авторами доказана необходимость создания широкого анастомоза (не менее 2–2,5 см), так как он в послеоперационном периоде уменьшается в размерах вследствие рубцевания (в первые три месяца на 1/2–1/3, а от полугода до двух лет – в 5–6 раз, достигая 3–4 мм). Ширина холедоходуоденоанастомоза в нашей модификации в отдаленные сроки 4–5 мм.

Всегда при супрадуоденальном холедоходуоденоанастомозе (СДХДА) целесообразно применять наданастомозное наружное дренирование по Халстеду–Пиковскому. Оно позволяет не только снять билиарную гипертензию, санировать протоки в послеоперационном периоде, но и проводить бактериологический и рентгенологический контроль.

Значительно реже применяется супрадуоденальная холедохоеюностомия (СДХЕА), преимущественно при повторных и реконструктивных операциях на желчных протоках (см. лекцию «Постхолецистэктомический синдром»), а также при наличии дуоденостаза или рубцовых изменений двенадцатиперстной кишки. Отдельные хирурги предпочи- тают эту операцию СДХДА во избежание дуоденобилиарного рефлюкса.

Все большей популярностью в хирургии желчных путей пользуются трансдуоденальные операции на большом дуоденальном сосочке при вклинившихся камнях, стенозах и сочетаниях их. Могут быть выполнены: рассечение БДС (папиллотомия или папиллосфинктеротомия) и трансдуоденальнаятранспапиллярнаяхоледоходуоденостомия(ТДТПХДА).Различаютэтиоперации в зависимости от длины разреза БДС: до 5 мм – папиллотомия, до 10 мм – ограниченная, до 15 мм – субтотальная, до 20–25 мм – тотальная папиллосфинктеротомия.

68

2. Хирургические заболевания печени и желчных путей

Для выполнения этих операций должна быть мобилизована ДПК по Кохеру. Выполняют супрадуоденальную холедохотомию или используют широкую культю пузырного протока для введения специального зонда с углублением на головке, диаметр последней 5– 6 мм. Этот зонд позволяет выпятить папиллу и пропальпировать ее через переднюю стенку ДПК. На этом уровне делают дуоденотомию в продольном или поперечном (предпочтительнее) направлении длиной от 1,5 до 4 см. БДС по зонду рассекают в проекции 11 часов.

При ТДТПХДА после рассечения БДС длиной 1–2 см края сшиваются отдельными узловыми швами атравматической иглой. Эти швы не только останавливают кровотечение, но и предупреждают затекание желчи, панкреатического сока и содержимого ДПК в забрюшинную клетчатку.

Выполнение папиллосфинктеротомии или транспапиллярной холедоходуоденостомии зависит от выраженности и протяженности стеноза.

Завершающим этапом транспапиллярных операций должно быть наружное дренирование желчных протоков, предупреждающее билиарную и панкреатическую гипертензию вследствие отека рассеченных тканей БДС или анастомозита, а также послеоперационного дуоденостаза. Достаточно бывает дренирования по Халстеду–Пиковскому, реже используется дренирование по Керу. Холедохотомическое и дуоденотомические отверстия ушиваются одноили двухрядными швами с использованием прецизионной техники, т.е. не захватывая в шов слизистую оболочку.

Однако трансдуоденальные операции на БДС чреваты большей частотой послеоперационных осложнений в виде панкреонекроза, кровотечений, флегмон забрюшинного пространства и дуоденальных свищей (4–16%), которые сопровождаются послеоперационной летальностью (от 1 до 7%).

В случае наружного дренирования желчных протоков (при всех способах) для временной декомпрессии используются одноствольные или Т-образные дренажи, проводимые через холедохотомическое отверстие или через культю пузырного протока. Важно, чтобы диаметр дренажа был достаточным (не менее 3 мм) и дренаж надежно фиксировался в протоке. Все существующие способы временного наружного дренирования холедоха практически равноценны с точки зрения возможности отведения желчи, но надежность фиксации различных дренажей в протоках неодинакова.

Одноствольные дренажи с отверстием в той части трубки, которая находится в протоке, имеют один существенный недостаток: их трудно надежно фиксировать в протоках. Это всегда таит опасность выхождения дренажа из протока и развития желчного перитонита. Подобных недостатков лишен Т-образный дренаж. Однако общим недостатком всех дренажей является то, что после их удаления остается рана на стенке протока, которая заживает вторичным натяжением, т.е. всегда имеет место подтекание желчи через нее в подпеченочное пространство, что может привести к развитию подпеченочного желчного затека или подпеченочного абсцесса.

Для предупреждения этих осложнений нами с 1970 г. применяется дополнительный каркасный дренаж. По диаметру он шире наружного желчного дренажа, свободно надевается на него, подводится непосредственно к общему желчному протоку. На конце трубки близко к протокам делается дополнительное отверстие на стороне, обращенной

69

Клиническая хирургия

к печени. Трубки выводятся через отдельный прокол брюшной стенки и с помощью муфты фиксируются к коже (рис. 51).

Рис. 51. Дренирование через дополнительную трубку – метод клиники

Дренаж из протоков обычно удаляется через 1–2 недели после полной санации желчных путей и восстановления хорошей проходимости желчи в ДПК, что контролируется посевами желчи на флору и фистулохолангиографией. Каркасная трубка удаляется через 2–4 дня после наружного дренажа желчных протоков, когда полностью прекращается выделение желчи по ней, после чего в раневой ход ставится мазевая турунда, заживление идет вторичным натяжением.

Кроме того, через каркасную трубку возможно введение антибиотиков в подпече- ночное пространство. Целесообразность использования этой трубки подтверждена отсутствием осложнений наружного дренирования у более 4 тысяч оперированных.

«Сигаретный» тампон применяется в условиях осложненной патологии желчных путей. Он играет не столько дренирующую роль, сколько отграничивающую. Помещается под дренажными трубками и параллельно им, от поперечно-ободочной кишки изолируется сальником. Сальник не только изолирует подпеченочное пространство, но и предупреждает повреждение кишки при смене дренажей, хотя использование каркасной трубки по нашей методике исключает необходимость проводить их замену. Заживление может идти «на трубке» с постепенным подтягиванием ее.

Лапаротомная рана ушивается наглухо послойно.

В связи с тем, что открытые операции при непроходимости желчных путей вследствие холедохолитиаза и стеноза БДС сопровождаются высокой послеоперационной летальностью (12–21%), целесообразно проводить дооперационную декомпрессию желчных путей разными способами: 1) эндоскопическим трансназальным транспапиллярным дренированием; 2) чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС); 3) чрескожной чреспеченочной холецистостомией (ЧЧХЦС). Последние два способа выполняются под ультразвуковым контролем. Декомпрессия и санация билиарного дерева позволили снизить послеоперационную летальность до 4%.

70