Лекция № 18 Коронарная недостаточность
.docxКоронарная недостаточность
Коронарная недостаточность – это типовая форма патологии сердца, которая характеризуется превышением потребности миокарда в кислороде и субстратах метаболизма над их притоком по коронарным артериям, а также нарушение оттока от миокарда продуктов обмена веществ, биологически активных соединений, ионов и других агентов.
Факторы, вызывающие дилатацию коронарных сосудов:
-
Адреналин
-
Предсердный натрийуретический фактор
-
PGE2
-
PGI2(проциклин)
-
Оксид азота (NO)
-
Аденозин
-
Гипоксемия
-
Накопление в клетке К+, Mg2+
Факторы, повышающие тонус коронарных сосудов:
-
Норадреналин
-
Ангиотензин II
-
Вазопрессин
-
Эндотелин
-
Тромбоксан А2
-
Лейкотриены C D E
-
Простагландин F2α
-
Гипероксия
-
Накопление внутриклеточного кальция
Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард и коронарных сосудах, не поврежденных атеросклерозом).
Повышение влияния симпатоадреналовой системы на сердце, адекватная физическая нагрузка – адекватное повышение нагрузки на миокард – Повышение АД и АТФ-АДФ-АМФ – аденозин – усиление инотропных влияний на сердце.
-
Повышение АД стимулирует выработку натрий-уретического гормона – расширение коронарных сосудов;
-
Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – нитрил-оксид-синтетаза – L-аргинин – NO – Расширение коронарных сосудов;
-
Понижение О2, Повышение СО2 – выработка эндотелина в коронарных сосудах – образование простагландинов – расширение коронарных сосудов;
-
Понижение О2, Повышение СО2 – АТФ-АДФ-АМФ – аденозин способствует закрытию Са2+ каналов – расширение коронарных сосудов.
Группы причин коронарной недостаточности:
-
Коронарогенные – уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям
-
Некоронарогенные:
-
Повышающие расход миокардом кислорода и\или субстратов обмена веществ
-
Снижающие содержание кислорода и\или субстратов обмена веществ в крови или субстратов
Факторы, уменьшающие или прекращающие приток крови к миокарду по коронарным артериям:
-
Атеросклероз коронарных артерий
-
Агрегаты форменных элементов крови и тромбы в коронарах
-
Спазм коронарных артерий
-
Низкое давление крови в аорте
Факторы риска: пол (мужской), возраст (мужчины 35-40 лет и позже, женщины после климактерического возраста), наследственность.
Действие эстрогенов:
-
Быстрые эффекты (негеномные) – высокая дилатация, высокий NO.
-
Длительные эффекты (геномные) – снижение атеросклероза, снижение сосудистых повреждений, высокий рост эндотелиальных клеток, низкий рост гладкомышечных клеток.
Содержание холестерина и триглицеридов в крови
показатели |
норма |
Пограничный уровень |
Повышенный уровень |
Холестерин Моль/л |
<5.2 |
5.2-6.2 |
>6.2 |
Триглицериды Моль/л |
<2.26 |
2.26-4.52 |
>4.52 |
Еще факторы риска: курение.
Холестерин нужен: структура клеток, синтез стероидных гормонов.
Атерогенный спектр липидов: увеличение ЛПНП и ЛПОП (плохой холестерин). Антиатерогенный спектр липидов – ЛПВП.
В подростковом возрасте наблюдается липидное пропитывание артериол, а с возрастом липидные пятна возрастают и образуют бляшку.
Факторы риска атеросклероза:
-
Курение (повреждается эндотелий сосудов);
-
Питание (жиры животного происхождения, мало содержание полиненасыщенных жирных кислот);
-
Артериальная гипертензия;
Метаболический синдром
При сочетании различных факторов риска формируется смертельный квартет. На фоне этого синдрома частота заболеваемости и смертности резко возрастает.
Квартет включает:
-
Гиперинсулинемию – инсулинорезистентность тканей. При этом формируется:
-
Инсулиннезависимый сахарный диабет
-
Ожирение – усиливает инсулинорезистентность
-
Развитие дислипидемии и атеросклероза
-
Артериальная гипертензия – ей способствует повреждение сосудистой стенки с помощью липидов
№1 ведет к повышению толерантности клеток к инсулину и глюкозе.
Атеросклероз ведет к уменьшению кровотока по коронарным артериям.
Факторы, увеличивающие потребление миокардом кислорода и субстратов обмена веществ
-
Увеличение уровня катехоламинов в сердце. Сопровождается длительной тахикардией
-
Значительное или длительное повышение работы сердца. Это чрезмерная физическая нагрузка, длительная тахикардия, тахиаритмии, повышение АД значительное и длительное. Выраженная гемоконцентрация, гиперволемия, повышение активности САС.
Состояния, приводящие к значительному снижению содержанию в крови или кардиоцитах кислорода и субстратов обмена веществ
-
Общая гипоксия дефицит кислорода в кардиоцитах
-
Сахарный диабет дефицит глюкозы в кардиоцитах
Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ишемической болезни сердца)
Резкое усиление влияния симпатоадреналовой системы. Стресс. Физическая нагрузка |
||||
Норадреналин, альфа1-АР |
Повышение концентрации ангиотензина 2 и адреналина крови |
Повышение нагрузки на миокард |
||
Повышение АД |
Эндотелий поврежденных атеросклерозом сосудов |
Повышение СО2, снижение О2 |
||
Повышение образования эндотелина |
Образование тромбоксана А2 |
Факторов активации тромбоцитов |
Уменьшение выработки вазодилятаторов |
Транспорт Сф2+ в гладкомышечных клетках коронаров |
Спазм коронарных артерий и образование в них тромбов |
Изменение в клетках миокарда в зависимоти от продолжительности ишемии |
||||
Несколько секунд |
1-2 минуты |
10 минут |
20 минут |
20-40 минут |
Начало снижения уровня АТФ |
Прекращение сократительной функции |
Снижение уровня АТФ на 50% от нормы |
АТФ снижается на 90% |
Необратимое повреждение кардиоцитов |
Коронарная недостаточность:
-
Обратимая (транзиторная):
-
До 20-25 минут
-
Обратимое:
-
Стенокардия стабильного течения;
-
До 40-60 минут:
-
Необратимое для многих клеток:
-
Стенокардия нестабильного течения - кардиосклерок;
-
Вариантная стенокардия (принц металла) – кардиосклероз;
-
Более 60-120 минут:
-
Необратимое для большинства клеток:
-
Состояния после реваскуляризации миокарда - кардиосклероз
-
Необратимая – инфаркт миокарда – кардиосклероз.
Кардиотоксический эффект адреналина:
-
усиление агрегации клеток - снижение коронарного кровотока
-
Положительный хроно- и инотропный эффект:
-
Чрезмерный расход О2 и субстратов
-
Активация ПОЛ
-
Снижение энергообразования – накопление ВСЖК и Са2+ - укорочение диастолы и увеличение напряжения сердца – снижение коронарного кровотока.
Проявления коронарной недостаточности:
-
БОЛЕВОЙ СИНДРОМ - лактат, СЖК, брадикинин, гистамин, серотонин, внеклеточный К+, аденозин. Боли локализуются за грудиной. Боль реагирует на нитроглицерин.
Патогенез стрессового повреждения миокарда
Возбуждение ЦНС и гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой системы – избыток катехоламинов, активация аденилатциклазы:
-
Липидная триада: активация фосфолипаз и липаз, ПОЛ, детергентное действие лизофосфатидов и жирных кислот – повреждение мембран миокардиоцитов;
-
Увеличение вхождения Са2+ в кардиомиоциты – повреждение мембран миокардиоцитов.