отравление

РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦУНИВЕРСНСКИ	ИТЕТ
МОСКОВСКИЙИНСТИТУТМЕДИКО	-СОЦИРЕАБИЛИТОЛОГИИЛЬНОЙ

ПРАКТИКУМ

ПОСУДЕБНОЙМЕДИЦИНЕ

ПОДРЕДАКЦИЕЙВ.Н.КРЮКОВАи..БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ3

ПОВРЕЖДЕНИЯСМЕРТЬВСЛЕДСТВИЕОТРАВЛЕНИЙ

МОСКВА2007

РОССИЙСКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦУНИВЕРСНСКИ	ИТЕТ
МОСКОВСКИЙИНСТИТУТМЕДИКО	-СОЦИРЕАБИЛИТОЛОГИИЛЬНОЙ

ПРАКТИКУМ

ПОСУДЕБНОЙМЕДИЦИНЕ

ПОДРЕДАКЦИЕЙВ.Н.КРЮКОВАи..БУРОМСКОГО

ИЗДАНИЕ3

ПОВРЕЖДЕНИЯСМЕРТ ЬВСЛЕДСТВИЕОТРАВЛЕНИЙ

РекомендуетсяУчебно -методическимбъединением помедифармацецинскомуобразованиютическомуРоссии

вкачествеучебнпосдлястудентовбиягомедицинскихвузов

МОСКВА2007

2

Е.БАШКИРЕВА. ,И.В.БУРОМСКИЙ,Н .Н.КАЧ,Е.М.КИЛЬДЮШОВНА, О.Ю.КЛИМОВА,.Н.КРЮКНИКОЛАЕВ,Б.С. ,..ПЛАКСИН,

Ю.А.СОЛОХИН,Т..ШАБАЛИНА

ПрактикумпосудебноймедициПоврежд.Издан3. исмертьвсления					д-
ствиеотравлений		:УчебнпособиеПред/ .В.Н.КрюковаиИ.В.Буромского.			–
Москва:ОООФирмаСветотон« ЛТД», 2007.				– ххс. – (Учеб.лит.длястуд.мед.в	узов).
Настоящееучебнопос дгбиевсотоответствииобразовательнымленоста					н-
дартомвысшегопрофессиобразованияспециальностинального040100					– Лечебное
делои040200	– Педиат,утвеМржденнымиянистерствомобразованияРоссийскойФ				е-
дерации09марта2000г.,разрабнаегосновеПримернойтаннпр дисцграммой					и-
плиныСуд« ме»дбнициспециальностейдляая ых,утвержденнойМинистерством
образованияРоссийскойФедерац			ии25юня2003г.
Практикумсоставленадаптированно5				-муизданиюучебникаСуд« м дицбная	и-
на»подредакциейпроф.В.Н.Крюковаотражаетмноголетнийопытработыкафедрс					у-
дебноймедициныРоссийскогогосударствемедициун иверМонскогоногоитета					в-
скогоинститутамедико			-социальнойреабил.Пр ктологиименительнокаждомупракт		и-
ческомузанятиювнемприведеныцельзанятиятермдеятельностихописания					у-
дентаитребовакуросвноенияюдержаниятемы,приведенпереченькоменду					е-
мойосновнойид		ополнительнойитературы,алгопривыполнениятмымерызаданий,
вопросыдлясамоконусвоенияматеролятестовыериаламыпунктыдляконтроля
уровняприобретенныхзн			аний.
Предлястудентовназнакачествепосбнподготовкеприобияпракт					и-
ческимзаняти,такжедлсаямостоярабоназанятиях. ыельной
Рецензенты:
БахметьевВладимирИванович				– доктормедицинскихнаук,профессор,проректор
Воронежскойгосударствемедициакадемии,заведующийнскойнойкафесу ебнойро
медицины
ПиголкинЮрийИванович			–	член-корреспондентРАМН,доктормедицинских

наук,профессор,заведующийкафесумедициныебнроМосковскоймедицинской академииим.И.М.Сеченова

©КОЛЛЕКТИВАВТОРО, 2007

Ниодначастьэтогоизданиянеможетбытьзанесенавпамятькомпьютералибо воспроизведеналюбымспособомбезпредвписьменногоритразрешколлльногония к- тиав.торова

3

Содержаниеразделапрограммы

	Понятие “яд” и “отравление”.Условиядейстядо.Происхождениевия
отравлен,вариантыихтеченияисходай.Принципысудебно				-медицинской
диагностикиотравлений.Исследованиетрупаизъятиевещественныхдок					а-
зательствприподоз		рениинаотравление.Сохранядо ние		ввтрупе,егоч	а-
стяхивещественныхдоказательствах.Трактовкарезультатсудебнов					-
химическогоиссле		дования.Применениеприподнаозт спеенииавление			к-
тральных,бактериодругихвидовлабораторныхогическихсслед				ований.
Патоитанат,прогенявлезни			я,причинысмерти,лабораторные	сследова-
нэкспертнаяи диагностикаприотравлотдгруппельныминиях				амиядов:
едкие,деструктивные,гемотропнфункциональныеяд.Пищ				евыеотра	в-
ления,отравлендовираситымиениканяж ями,ядохимиквотных					а-
тами.С	удебно-медицинскаяэкспертизасмертельныхнесме			ртельныхотрав	-
ленэтиспйловымиегосуррогатамиртом.Алкогольноеоп				ьянениеалк	о-
гольнаяинтоксикацпьянение.Пат лог.Установлическое				ениефакта
степениалкогольпьянения.Поо аркоманииогоятие				ито ксикомании.
Судебно-медицинскаяэкспертизасмертельныхнесмеот авльеныхий
наркотическивеществами.

Требованиякобъемууровнюосвоения содержанияразделапрограммы

Объемиуросввеньоениядержанияразделапрограммыпризваны
обеспечить приобретениезнаний,уменийнавыков,поз случаеоляющих
привлеченвраку астпервоначальияслеюдствеействияпринных
поднаозтрвыполнитьенииавлениефункциисп циалистаобластисуде		б-
ноймедицины
Критериямиприобретеннеобходобъ иямого		емазнанийдостижения
требуемогоуровня	своенияматериалаявляются:

Получениепредставления:

•отокситокскодяди,наковмиболеекчастовызывающихнкетике отравлениечеловека;

• опричинвозникновения, ахто	- итанаотогенравл,ихприжезений	з-
неннойипосмертнойдиагн	остике;

•особенностяхисследованиятрупаприподназтр;енииавление

•обосновныхспособахиметодахлабораторногоисследованияобъектов

судебно-медицинскэкспподриертинаозтйры,енииавлениеихд		и-
агностическихвозможностях	;
Приобретениезнаний:
• особенностейпроведенияместаотратрупасшествияприпод		о-
зрениинаотравление;
• основныхвнешнихпроявлений,поз холяющихдесмотратрупав		ыска-
затьориентировочноесуждениеоботравленсмертикакприч; не
		4

• методиквыявл ения,изъятия,упаконаправлениякиещественныхдок а- затель,втомчибиологическтвлепроисхождения,приподнагозрении отравдихлдальнейшегоениеялабораторногоисследования;

•порядкапроизосвиоджиестлицевдляустаныхьствованияления степенитяжестивредаздоровью,причхимическненноготравмой; й

• порядкапроизвмедицинскогодствасвидетельстдляустановлования			е-
нияфактаупотребленияалкоголя,наркотпсихотропныхвческих			е-
ществ,вызваннимисостопьянения;гояния
• трактовкирезультатов	лабораторныхисслед		ований;
Формированиеумениянавыка( ):
• выявления,оп оценкисанияморфологическихизменений,указыва			ющих
наимевшуюместохимическуютравму;
• формулированияво,просоводлежащихразрешениюпосредствомпров			е-
дениясудебно	-медицинскойэксп	ертизыприподнаозтр;енииавление
• экспертногоанализапоматериаламделамедицинскимдокументам			б-
стоятельствпроисшествия,клиническихпроявленийморфологических
изменений,результатовлабораторныхисследовслучаяхотр. нийвления

	Основныеисход		ныезнания,необходимыедляизученияразд	ела
•	базнановыенормальнойитопогряан,гистологиитомиифической,			б-
	щейианалхимии,нормтическльнойпат физлог, иологиической
	патологическойанатомии,фармакологии;
•	регламентучастияврачкачестция			веспециалприпроизводствеста
	следственныхействийсудопроизводства;
•	порядокпроизводствасудебно		-медицэкспертизыис(н кой)ледования
	трупа;
•	порядокпроизводэкспертизыживыхлиццельюустановлениява			епе-
	нитяжестивредаздоровью;
•	общиетребова	ниякоформлениюдокументовприпроизводствесудебно		-

медицинскойэкс,пформулирсоставлениюниюертизыдиагн з выводовзаключения( )эксперта.

Рекомендуемаялитература

	Основная:
1.	Судме:дицибнаяУчебПодред/ .Вн.Н.Крюковаик.			– Изд. 5 -е,перера	б.
	идоп.	– М.ОАО: Издат« М« е»,дицинальство2006.		– 448с.ил:.Учеб(.
	лит.Длястудентовмед		ицинскихвузов);
2.	АтласпосудебноймедицинеА/..Солохин,В.Н.Крюков,П..Шири				н-
	ский,Ю.И.Пиг;предо.Алкин..Солохина.			– М.Медицина: , 1998.	–
	512с.и:	л.
	Дополнительная:
1.	Уголовно-процессуальныйкодексРФ,коммнему; нтарии
					5

2.	Осмотртрупанаеобнаружениястего:РуководствоЭ/.П.Александров,
	Г.И.Заславский,И.Е.Лобандр.подред; .А..Матышева.						– СПб:Изд	а-
	тельствоЛань«», 1997.				– 288с.ил,.;
3.	СудебнаямедицинавсхемахОбщая( Особеннаячасти):Учебноепос							обие
	/ С.И.Гирько,.С.Николаева,В.. ,С.В.Николаев,Е.В.Ве						рхоли-
	на. – М.Изд:.Эксмо, 2006.				– 912с.
4.	БуромскийИ.В.Клевно, В.А.Пашинян, Г.А.Судебно						-медицинскаяэк	с-
	перт:Терминыза				понятия:Словарьдляюристовсудебно			-
	медицинскихэкспертов.				– М.Норма: , 2006.	– 256с.
5.	ЗороастровО.М.Экспеостсмертельнойтизаалкогольнойинтоксик							а-
	цииприисследованиитрупа.Тюмень, 2003.					– 176с.;
6.	МаркизоваН.Ф.Гребенюк, А.Н.Башарин, В.А.,					онитенкоЕ.Ю.Спирты:
	СерияТоксикология« дляврачей».					– СПб.ООО: Издательство« ФОЛ		И-
	АНТ», 2004.		– 112с.
7.	НовоселовВ.П.Диагностикаотравленийнаркотпс ческимихотропн							ы-
	веществами.			– Новосибирск, 2005.		– 212с.
8.	ПашинянГ.А.Ромодановский, .О.Судебн					аямедицвсхемахринасу		н-
	ках:Учеб.пос.			– М.ГЭОТАРМЕД: , 2004.		– 336с.
9.	ФридманЛ.С.Флеминг, Н..Робертс, Д.Х.Хайман, С.Е.Наркология:пер.
	сангл.	–	2-еизд.испр, .		– М.СПб; Издательство« БИНОМ»		– «Невский
	диалект», 2000.			– 320с.

	Цельпрактическ	огозанятия
1Осуще. коррекциюсистематтвитьзнан,приобретенныхйвзацию
процессамоподготстоятельнойкзанятию,всовкиответствииизложе			н-
нымивышетребованиямикобъемууросвоениявню		одержанияаздела.
2Научиться. выявлять,оп осывать		цениватьморфологическиепроявл	е-
ниянаиболеечавстрвмедицинскойчающихсяпрактикеотравлений.
3Приобрести. умениенавык()экспертногоанализаобстоятельствпр и			с-
шествия,клиническихпроявленийморфологическихизменений,результ			а-
товдополнительных	илабораторныхиссл,наедосновегваний		– диа-
гностнаичаболеекивстрвмедицинскойчающихсяпрактикеотравл			е-
ний.
Порядокпроведензанятияпрактического
Цельпрактическзанятиядостигаетсяв гобсужденияцессепр			е-
подавателемвопросов,	зникшихвходесамостоятельнойподготовкиз		а-
нятию;ознакомлениясобътекэкстамиущихпри(наличииерттрупаз
умершегоотравлеилиприподноияазтр)енииавколениелекцией
влажныхпрепар,муляжейита;решенияблицтовситузассционныхдач			о-
ставлениемсудебно	-медицинскогодиагн,отбрацизаромнального		м-
плексалабораторныхметодовисследовнапрнихаобъвлянияемых			к-
тов.
			6

Контрисхуровзнанийдногольподготовки( я занятию)осущест				в-
ляетсяпутемвыполнениязаданиясиспользтестованием			выхпунктовз(	а-
считываетсяприправильномответеболчемна2е			/3общегоколичества	е-
стовыхпунктов).
Контрольдостижениятребуемогообъемауровняосв ениядерж				а-
нияразделаитоговый( контроль)провизащитыдрешенияитсяситу				а-
ционнойзадачипос	ледующсобеспреподавателемгодованият			ери-
алураздела.
МЕТОДИЧЕСКУКАЗАНИЯПРАКТЗАНЯТИЮЧЕСКОМУ
	Особенностиместапроисшествияотра
	приподнаотравлзении		ение
Приосместапроисшествияотреобна( трупа)наотравлениежения
какнавозм	ожнуюпричинусмертимогуказывпредсмертныеать,писки
заявленияокружающихвысказываниипокойсуицидальныхымер				е-
ний,обнаружениеостатковядаилисильнодейлекарствующихенных
средств,ихупаколибосредствведенияок,харакобстероятельств			ио	бста-
новкасаместапрогои	сшествия.
Наиболеечавстречающимисяприосмотретрупавнешнимипр				изна-
ками,ор енвоатирующими		зможноеотравление,могутбыть:
• опачкиваниеодеждырвотнымимасскал,пртравленииедк				ими
ядами – наличиеповреждени		йввидедефектучастков,пятенилиобе		с-
цвечивантканиобластирукнпереднейявовповерхностиод			ежды;
• желтушностькожногопокроваислизистыхболочекпри(отравленииу				к-
суснойкис,блотойпоганкойедной,строчками,дихлорэтаном,веществ				а-
ми,содер жащмышьякифосформи,солятяжмеииталловлыхдр.)				ибо
ихрозовокрпри(отраскаяоксидомвленииуглерода);
• опачклица,шеиверхваниеконервотнымиихчнома,областейсами				сти
промежности – калом;
• резковыраженноеибыстроразвивмыокошечноеееся			ченениепри(
отравленстрихнином,ц ,аконкутой, слотами,тинатр,п пином				и-
локарпиномдр.либо) ,на,еготсутствиеб ротилислабаявыраже				н-
ностьвсочетаниизамедленнымразвитиепри(отравленгемолитич				е-
скимиядами,наркотическимисредствами,		бледнойпоганкой,хлоралги		д-
ратом,адре,иналиномсулинсоединениями, фосфорадр.);
• красныйпри(отравленоксидомуглерода,ц анидами,метанолом,сер				о-
водо,и.илисеро)родом		-коричневыйпри(отравлениибертолетовойс		о-
лью,нитритами,нитробензолами,		аниеголиномпроизводными)цвет
трупных	ятен;
• мипри(отравлениизопиатами,ФОСами,мускарином,аконитиномдр.)
илим пд(отравлтропиномири з ,белладон,дурма, нойм				е-
ной,метаноломидр.);
				7

• химическийожогоблано,рт,подбородкати,				ереднповерхностий
шеи,верхкон,промежностиечносих при( равленейедкимядами, и
соединенсвинца,ртути,висмутадр.ями);
• явлегин,стоматитагивитаия,сопровождающиесян личиемсероватой
илижелтоватойкаймыдеснахпри(отравленсолямтяжеии					лыхмета	л-
лов);
• наличиетаблеток,порошкообри ристаллическихвеществ, зныхстиц
растительнпроисхожденпрямойврот ,вголлагалищейст
кишке;
• ощущаемыйпринадавливгруднуюклеткузаизопахниирта:специф						и-
ческпр(отравленииуксусной				кислотой,формалином,нашатырным
спирт,фенолегопрмоимдр.зводнымиилихарактерный) чесноком(						–
приотравлениисоединениямимышьяминдалем;горьким					– цианидами,
нитробензолом;прелымияблоками				– тетраэтилсвинцом;сушенымигриб		а-
ми – дихлорэтаном			т.д.);
• следыинъекцийнапредпл,переднейповерчьяхживота,бедер,ности
областимежпальцевыхпромежутковкиистсочетанииопейналич						ием
вэтихучасткахтеламножес				твенныхмелкихрубцгнойничков.
Приподнаозтрцелесообразноенииаввыяение				снитьвозможность
контактапотерпевшегоилицближайшокружстоксичнымиевгония						е-
ществами,наличунегодомаилиработеконфликтныхситуаций,уп						о-
треблепотерпевшимниеезадолгосмертилекарствесредств,клинных						и-
ческиепроявления		“заболевания”,приведшегоксмер, средстваоды
оказаниям	едицинскойпомощи.
Привлеченныйкосместапроисшестотрукачествеспециалистаия
врачдолженоказатьсодействиеработникуправоохранительныхорганов
отысканиизъятииподозритнаядвещ, ельныхств				атакжелекарственных
препаратов,могущихвызватьотравление,упакизподних,шприцоввок
иныхсредстввведения,атакжервотныхмассдругихвыделений,кот						орых
могутсохранятьсяядовитыевещес				тва.
Остаткиподозрительныхвеществвы быенийжны					тьпо	т-
дельностипомещевплотзакрноыхимвающчистекляческиуюся						н-
нуюпосуду,аупакоисредствавведениякиподозритнаядвещельныхств						–
вконтейнерыупаковку( ),исключающиеутратусодержащихсявнихв					еществ,
равнокакипривнесениенихкаких				-либовеществизвне.Изъятыеобъекты
следуетнаправитьсоответствующуюсудебно				-медицинскуюлаб	ораторию.
Приэксгумациитрупаналабораторноеиссл дованобходиемо
направитьтакжеэлементыгробаинаходящихсявнемпредметов,части
одежды,атакжепробы			окружающейгробземли,изкотприпределерых			н-
ныхуслоядовитыевеществаияхмогутп				опастьвтруп.

Примерныйпереченьво, росоводлежащихразрешению экспертнымпутемприподозрениинасмертьотравления

8

Обналивтрувеществажспособныеп, выз		ваотьравление,какие
именновкакколичествем		?
Какимпутемпосэвеществаупилиорган,немоглионпзм			о-
пастьвтелоужесмертно	?
Отчегонасмертьтупила:отравленияилииной(этомслучаек			акой)
причины?
Имелисьупострадавшегок		акие-либозабоисостояниялевания,сп	о-
собствовавшнаступлениюсмертотравленияилимогущиеповл			иятьна
еготечение ?
Имеетсялипрямаяпричинно		-следствесвязьмеждуобннаяаруженн	ыми
приисследотрупатоксичнымиванеществамисмертьюпострада			вшего?
Моглипострадапослепоступлеядаворгашийсовершатьник змя			а-
кие-либоактивныецеленапрад ,йстиеслида,товтечеияленкакныеи			о-
госрока?
Черезкакоевремяпослепоступлеядаворгананисмертьтупилазмя
пострадавшего?

Особенностииссле	довантрупаприподянаозрении	травление
Анализсопроводительныхдокументов		:Приизучслениидственных
медицинскихдокументовследуетобравниманиенасодержащиесяитьних
сведенияо:
• местеобнатрупа,егоженизмененияхипосмертзе,поврежых		де-
низагрязняхнаодеждеит; лениях
• обнаруженииостатковяда,упаковокилсредствввея, ания,цептов
инструкций,описанийприменендеядост,высокотоксивияятых		ч-
ныхвещилекарственныхсредств,предсмертныхзап		исок;
• профессиипотерпев	шегоиокружающихеголиц,возможностиконта	к-

тасядоивысокотоксичнымиитымивеществаминарабытуоте;

•состоянииздоровьяпотерпевшегонезадолгосмерти,употреблениим лекарственныхсредств;

• клиническомтечениеотравления, тодахсредств				ахоказаниямед	и-
цинскойпом		ощи.
Общиетребованиякпроведениюисследовтрупания				:Припровед	е-
ниисудебно	-медицэксперис(н кой)ледоватизырупадолжбытьнияы
обесмепреченыедосторпротивслучайпопаданжядностивгоя					итых
исильнодействующихвеще			свтрупвизвнеилиудаленияихизнего		– сек-
ционстолныйструментарий,перчаткидолжныбытьчистыми;лаб					ора-
торнаяпосуда		– химчи.Впроцессеческиствскрытияйзапрещаетсяпол			ь-
зоватьсяоидезинфицой			ирующимисредствами.
Наружноеисследовтрупание			приподнаозтрпроиенииавление		з-
водитсяобычнойпоследоватобщеприметодике.льностиятой
Приосмотреодежслеакцдыуевнттироватьиманиенавозможное
наличиенейповрежотдействядовкихенчасто( яйидедефектов
илипятнаередне		йповерхностиодеждыобластирук),з грязнвов			е-
					9

нийрвотнымимас, статковядаами;карманах			– упаковок,рецептов,и		н-
струкций,описанийприменендеядоствысокотоксичныхвияятых
вещилекарственныхсредств,предсмертныхзаписок.Обнаруженны					е
остаткиядаследсобрпаковатьиуетплотнозакрывающуюсястекля					н-
нуюпосудуин	аправитьнасудебно		-химическисслед. ование
Наиболеечавстречающвнешниепризнаки,ор нтирующиеся
возможноеотравление,приведнывышизложенииособенност					ей
осмотратрунаместепроисшествияа .
Внутреннееисследование.			Повсклебрюшнойытиягруднойп		оло-
стейиописаоргановinнеобходимоииsitu,осмотретьвскрытьсерде				чную
сумкуисердце,набратьизегоп кровьлодлястейудебно			-химического
принеоб ходимоспектральноготиследований.
Приподознаперпопаданиеенииоральноеядаворганизмпослевне					ш-
негоосмоперфорациинет(ли )легирвыходатьувхожелудока и
несколькихместахкишечник,извлечьвс (рытьишечникобяз				ательно
навсем протяжении!),собравпорозньсодержжелудка,тонкимойе					л-
стойкишдляпослексудующегоебно			-химическогоисследования.Ос	обое
вниманиеследуетобраколичеить,запах,характерсодержимоготво,с					о-
стояниеслизистойоб лочкирганов.
Еслинаружнымисс		ледованиемустан,чтядбывведеноргено			а-
низмчерезвлаг,маилткупрямуюикишкуще,повслегрытияудной
брюшнойполостейнаиболцелесообразноп рвоначальнопровестииссл					е-
дованиеэтихорганов.Далеепорядокитехникавскрывнуоргтреннихия					а-
новнеотличаютсяобы		чных.
Наиболеечавстречающимпривнутреннемисследованиипр сязн					а-
ками,ор енвозмоатирующими			жнотрае,являются: ение
• специфическийпри(отравленииуксуснкислотой,формалином,наш					а-
тырнымспирт,фенолегопрмоизвом			днымидр.илхарактерный)
(чесноком – приотравлениисоединениямимышьяминдалем;горьким
– цианидами,нитробензолом;прелымияблоками			– тетраэтилсвинцом;		у-
шенымигрибами	–	дихлорэтаном..за) изпахолотргановстей
трупа;
• красныйпри(от	равленииоксидомуглерода,ц анидами,сероводородом
др.илибуро)	-коричневыйпри(отравлениинитритами,хлоратомкалия,
аниеголиномпро др.зводнымицветкрови) ,мягкихтка ейу				трен-
нихорганов;
• гемолизирсостояниекровипри( травленииванноеу			ксуснойкислотой,
мышьяковистымводород,лизол,стр,змечкамиядомдр.ным);
• химическийожогслизистойоболочкипоходужелудочно				-кишечного
трактаввидееен буханияразрыхленияпри(отравлениисоединениями
ртути,свинца,медидр.),колликвац			ионный,частоперфорациямисте		н-
киорганапри(отравледкимщ ),лочилнкоиагуляционныймине					кроз
(приотравлениикислотами);желтилкрасокрянекротизаская				ирован-
					10