ВІННИЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ім. М.І.ПИРОГОВА

Кафедра внутрішньої медицини медичного факультету №2

	Завідувач кафедри д.м.н., проф. В.М.Жебель
	Викладач:

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ

________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові хворого

Діагноз:

Основний_______________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ускладнення основного____________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Куратор: студент 3 курсу _______ групи ____________________ факультету

________________________________________________________________________

Прізвище, ім’я, по батькові

ПАСПОРТНІ ДАНІ

1. Прізвище, ім’я, по батькові_______________________________________________

2. Вік (повних років)________ Дата народження_______________________________

3. Стать_________________________________________________________________

4. Місце проживання _____________________________________________________

5. Місце роботи __________________________________________________________

6. Професія _____________________________________________________________

7. Не працює (пенсіонер) __________________________________________________

8. Дата надходження до стаціонару _________________________________________

9. Направний діагноз_____________________________________________________

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Скарги хворого

Загальні скарги (із деталізацією)

Загальна слабкість: немає, помірна, різка, постійна, періодична, характер на протязі дня

Підвищення температури тіла: немає, є

Характер пропасниці (якщо така є): _________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Сухість у роті (немає, є). Полідипсія (немає, є). Випиває рідини ___л

В останні місяці маса тіла (не змінилася, збільшилась, зменшилась на ___ кг)

Свербіння шкіри (немає, є по всьому тілу, в ділянках_________________________________________________________________

Зміни кольору шкіри (немає, є, характер та локалізація­­­­_______________________________________________________________________ )

Пітливість (немає, є); Фурункульоз (немає, є); Висипання на шкірі (немає, є, характер_________________________________________________________________

Набряки (стоп, гомілок, обличчя, загальні, вранці, ввечері, постійні)

Погіршення зору (немає, є); Сльозотеча (немає, є);

Випадання волосся (немає, є); на голові, брові, у пахвових ділянках, на лобку

Зміна глосу (немає, є); Тремор (немає, є);______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дихальна та серцево-судинна системи

Задишка (немає, у спокої, після незначного навантаження, при звичайних навантаженнях); Характер задишки (експіраторна, інспіраторна, змішана)

Відчуття нестачі повітря (немає, є, умови виникнення_________________________);

Ядуха (немає, є, з чим пов’язана);

Кашель (немає, є зранку, протягом дня, вночі, сухий, із мокротинням у кількості ___мл _________кольору, відділяється з трудом, легко);

Серцебиття (немає, є); приступоподібне у спокої, постійне, при незначному навантаженні, при хвилюванні

Перебої у роботі серця (немає, є); приступоподібні, постійні, у спокої, при навантаженні, при хвилюванні

Біль в області серця (немає, є)

А. Приступоподібний, постійний, у спокої, при хвилюванні, при навантаженні ________________________________________________________________________

(Характер навантаження)

Б. Сильний, слабкий,

В. За грудиною, в області верхівки серця, в лівій ділянці грудної клітки

Г. З ірадіацією у ліву руку, у лопатку, у праву руку, інші ділянки_________________

Д. Знімається прийманням нітрогліцерину, валідолу, припиненням фіз. навантаження, інше_____________________

Біль в ногах (немає, є) в пальцях, стопах, гомілках, ниючі, колючі, пекучі, незначні, різкі, з’являються вночі, у спокої, при ходьбі на відстань ________ м.

Переміжна кульгавість (немає, є). Похолодання ніг (немає, є). Судоми литкових м’язів (немає, є)

Травлення

Апетит (збережений, підвищений, знижений)_________________________________

Утруднене ковтання (немає, є)______________________________________________

Біль в області живота (немає, є); сильний, слабкий, приступоподібний, постійний, пов’язаний з прийомом їжі (так, ні) ________________________________________________________________________

Область болю____________________________________________________________

Нудота (немає, є)______________________ Печія (немає, є)_____________________

Блювота, здуття живота, запор, пронос. Наявність у калі крові, слизу, неперетравленої їжі, інше__________________________________________________

Нервова система

Головний біль (немає, є). Запаморочення (немає, є) ____________________________

Шум або дзенькіт у голові (немає, є) _________________________________________

Дратівливість, плаксивість, емоційна лабільність ______________________________

Порушення пам’яті (немає, є). Сонливість, безсоння (немає, є)

Приливи жару до обличчя (немає, є)_____________разів на день

Парестезії (немає, є), в якій області __________________________________________

Сечостатева система

Порушення сечовипускання (немає, є). Часте, болісне, ніктурія, поліурія, олігурія.

Зміни кольору сечі (немає, є): мутна, типу м’ясних помиїв, характер пива, інші зміни кольору__________________________________________________________________

Біль у попереку (немає, є). Потенція (нормальна, знижена).

Лібідо (нормальне, знижене). Безплідність (немає, є).

Перебіг менструацій (періодичність ___________, регулярність __________, кількість виділень __________), аменорея (немає, є)______ років, олігоменорея, менорагія, опсоменорея_____________________________________________________________