I этап терапии (стационарный)

1) специфическая антибактериальная терапия (иммунотерапия человеческим антистафилококковым иммуноглобулином 10 мл в/м в течение 10 дней);

2) этиотропная антибактериальная терапия - сульперазон по 1,0 г на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 2 раза в день; зивокс (линезолид) 0,6 г в/в капельно 2 раза в день;

3) дезинтоксикация – реополиглюкин 400 мл в/в капельно; 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно, глюкоза 5% 400 мл + инсулин 4 ЕД в/в капельно.

4) плазмаферез 400 мл плазмы 2 раза в неделю 6 сеансов.

5) прямые антикоагулянты клексан 40 мг 2 раза в день п/к;

6) рекомбинантный IL-2 ронколейкин 1 мг (1000000 ME) в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия в/в капельно 1 раз в день 5 инфузий;

7) гранулоцитарный колониестимулирующий фактор граноцит по 150 мкг п/к 1 раз в день в течение 6 дней (после ронколейкина).

8) цитопротектор глутоксим 1% 2 мл в/м 1 раз в день 10 введений.

9) пробиотик линекс по 2 капс. 3 раза в день.

II этап терапии (амбулаторный)

10) полиоксидоний по 6 мг в/м 2 раза в неделю № 10;

11)ликопид 1 мг, по 1 табл.1 раз в сутки 10 дней;

12) линекс по 2 капс. 3 раза в день, 20 дней.

Иммунореабилитация

13) виферон 150 тыс ME, через день в свечах, 10 введений;

14) натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день 20 дней.

Приобретенные иммунодефицитные состояния при хроническом рецидивирующем фурункулезе

Хронический рецидивирующий фурункулез (ХРФ) характеризуется непрерывно рецидивирующим течением и малой эффективностью антибактериальной и симптоматической терапии.

Фурункул развивается в результате острого гнойно-некротического воспаления волосяного фолликула и окружающих его тканей, является осложнением остеофолликулита стафилококковой этиологии. Фурункулы могут возникать как одиночно, так и множественно (фурункулез). В случае рецидивирования фурункулеза диагностируется хронический рецидивирующий фурункулез.

Иммунологические механизмы При ХРФ выявляются нарушения практически всех звеньев иммунной системы. У 50 - 70% больных ХРФ имеются нарушения фагоцитарного звена иммунитета, что выражается в снижении внутриклеточной бактерицидности нейтрофилов, дефектах образования активных форм кислорода. Дефекты, приводящие к нарушению миграции гранулоцитов, могут приводить к хроническим бактериальным инфекциям. Дефекты утилизации патогенов внутри фагоцитов, такие как дефект НАДФН-оксидазы приводят к незавершенному фагоцитозу и развитию тяжелой клинической картины.

Низкие показатели уровня сывороточного железа могут обусловливать снижение эффективности оксидативного киллинга патогенных микроорганизмов нейтрофилами. При ХРФ выявлено снижение общего количества Т-лимфоцитов периферической крови. У 20 - 50% больных ХРФ снижено количество CD4-лимфоцитов, а у 10 - 60% - повышено количество CD8-лимфоцитов.

У 30 - 40% больных ХРФ снижено количество В-лимфоцитов. При оценке компонентов гуморального иммунитета у больных фурункулезом выявляются различные дисиммуноглобулинемии. Наиболее часто встречаются снижение уровней IgG и IgM, отмечено снижение аффинности иммуноглобулинов.

Из вышесказанного следует, что изменения показателей иммунного статуса у больных ХРФ носят разноплановый характер: у 30 -50% отмечено изменение субпопуляционного состава лимфоцитов, у 50 – 70% — фагоцитарного и у 30 - 60% — гуморального звена иммунной системы. В зависимости от выраженности изменений в показателях иммунного статуса больных ХРФ можно разделить на три группы: легкой тяжести, средней и тяжелого течения, что коррелирует с клиническим течением заболевания. При легком течении фурункулеза у большинства больных (70%) показатели иммунного статуса находятся в пределах нормы. При средней и тяжелой степени преимущественно выявляются изменения фагоцитарного и гуморального звеньев иммунной системы.

Схема и виды иммунотерапии В стадии обострения ХРФ требуется проведение местной терапии в виде обработки фурункулов антисептическими растворами, антибактериальными мазями, гипертоническим раствором; в случае локализации фурункулов в области головы и шеи или наличия множественных фурункулов — проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности возбудителя. В любой стадии заболевания необходима коррекция выявленной патологии (санация очагов хронической инфекции, лечение патологии ЖКТ, эндокринной патологии и т. д.).

При выявлении у больных ХРФ латентной сенсибилизации или при наличии клинических проявлений аллергии необходимо добавлять к лечению антигистаминные препараты, назначать гипоаллергенную диету, проводить хирургическое вмешательство с премедикацией гормональными и антигистаминными препаратами.

В стадии обострения ХРФ рекомендовано применение следующих иммуномодуляторов.

• При наличии изменений фагоцитарного звена иммунитета целесообразно назначение полиоксидония по 6-12 мг в/м в течение 6-12 дней.

• При снижении аффинности иммуноглобулинов - галавит 100 мг через день в/м, № 15.

• При снижении уровня В-лимфоцитов, нарушении соотношения CD4/CD8 в сторону уменьшения ИРИ показано применение миелопида по 3 мг в/м ежедневно или через день в течение 5 – 7 дней.

• При снижении уровня IgG на фоне тяжелого обострения ХРФ при клинической неэффективности применения галавита используются препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (октагам, габриглобин, интраглобин).

Иммунореабилитация В период ремиссии возможно назначение следующих иммуномодуляторов.

• Полиоксидоний 6-12 мг в/м в течение 6-12 дней - при наличии изменений фагоцитарного звена иммунитета.

• Ликопид 10 мг в течение 10 дней перорально ежедневно 7 дней, затем через день в течение 2-3 недель, - при наличии дефектов образования активных форм кислорода.

• Галавит 100 мг № 15 внутримышечно - при снижении аффинности иммуноглобулинов, при вялотекущем, непрерывно рецидивирующем фурункулезе.

• Препараты иммуноглобулина для внутривенного введения (октагам, габриглобин, интраглобин) при упорном рецидивировании ХРФ на фоне изменений гуморального звена иммунитета.

Комбинированная иммуномодулирующая терапия а) при обострении фурункулеза возможно назначение полиоксидония, в дальнейшем, при выявлении дефекта аффинности иммуноглобулинов, добавляется галавит; б) при рецидивах фурункулеза - тактивин, миелопид (по 1 мл) 7 дней; далее тактивин через 3 дня в течение 2-3 недель.

Местно на очаги поражения - аппликации 33% димексида с 0,1% йодом или 0,05% хлоргексидином. Медикаментозную иммунокоррекцию полезно сочетать с применением немедикаментозных методов, оказывающих полезные иммуномодуляции: ультрафиолетовым и лазерным облучением крови, плазмаферезом, КВЧ-терапией.

В качестве примера приведем историю болезни больной Р., 28 лет, находившейся на лечении с диагнозом: Хронический рецидивирующий (стрептококковый) фурункулез. Анамнез заболевания 3 года, обострения наблюдаются 3 – 4 раза в год, последнее обострение 2 недели, больная принимала доксициклин 100 мг/сут. в течение 10 дней, динамик высыпаний слабоположительная (Пример 3).

Иммунограмма (Пример 3): Дисрегуляция T-клеточного звена с относительным снижением T-хелперной популяции, ИРИ 0,94. B-лимфоциты и продукция иммуноглобулинов не нарушены. NK-клетки в норме. Активация гранулоцитарного звена. Значительное снижение поглотительной способности нейтрофилов (ФИ, ФЧ), спонтанной бактерицидности (НСТ-тест сп. < 10), функционального резерва окислительно-восстановительного потенциала фагоцитов (НСТ-тест рез. < 16), повышение содержания комплемента (CH-50). Признаки интоксикации.

Заключение: Иммунодефицитное состояние по фагоцитарному звену - дефицит поглотительной функции и переваривающей активности нейтрофилов. Признаки хронического течения воспалительного процесса, сопровождающегося интоксикацией со сниженной реактивностью иммунной системы.

При бактериологическом исследовании содержимого фурункула высеян гемолитический стрептококк.

Пример 3. Больная Р., 28 лет. Диагноз: Хронический рецидивирующий (стрептококковый) фурункулез. Иммунодефицит по фагоцитарному типу (D 84.9).

Показатель			Результат			Норма
Гемоглобин			117			Ж – 115 – 145, М – 132 - 164 г/л
Эритроциты			3,7			Ж - 3,7 – 4 ,7, М – 4,0 – 5,1 • 10^12/л
Тромбоциты			230			150 – 320 • 10^9/л
СОЭ			14			2 – 15 мм /ч
Лейкоциты			6,1			4 – 9 Г/л
Нейтр. 43 – 71 % 2000-6500		П\я 1 – 4 % 80-400	С\я	Эоз. 0,5 – 5% 80-370		Баз. 0 – 1% 20-80		Мон. 3 – 9% 90-720	Лимф. 25 – 37% 1600-3000		БГЛ 1-5% 80-500		Плаз. 0 – 1% 20-80
59		6	53	2		1		7	31		0		0
3600		370	3230	120		60		430	1890
Иммунологические показатели			Результат		Норма (ЕД СИ)		Иммунологические показатели			Результат		Норма (ЕД СИ )
Т- лимф CD-3	%		37		50 – 80		Ig G			12,6		8,0-18,0 г\л
	Абс. число		699		1000-2200
Т- хелп CD-4	%		17		33-46		Ig M			3,06		0,2-2,0 г\л
	Абс. число		321		309-1571
Т- цитотокс CD-8	%		18		17-30		Ig A			1,8		0,3-3,0 г\л
	Абс. число		340		282-999
ИРИ	CD–4 /CD–8		0,94		1,4-2,0		ЦИК			76		30 – 50 ед. опт. плотн.
NK-клетки CD-16	%		19		12 – 23		Поглотительн активность		ФИ	42		60 – 80%
	Абс. число		359		72-543				ФЧ	1,2		1,5 – 3,5
В-лимф CD-22	%		23		17-31		НСТ -тест		Сп	8		До 10%
	Абс. число		435		109-532				Инд	4		-
РБТЛ	Сп.		10		До 10%				рез	12		16%
	Инд.		60		50-70%		Комплемент		СН-50	55		30 – 60 гем. ед/мл
0-лимф	%		19
	Абс. число		360

Заключительный диагноз: Хронический рецидивирующий (стрептококковый) фурункулез. Иммунодефицит по фагоцитарному типу (D 84.9)

Исходя из особенностей иммунологического статуса больного В., для лечения хронического фурункулеза назначили следующую схему иммунотропной терапии:

1) специфическая антибактериальная терапия (иммунотерапия человеческим нормальным иммуноглобулином 4,5 мл в/м через день в течение 10 дней);

2) этиотропная антибактериальная терапия - спирамицин 500 мг 2 раза в день;

3) местно – тридерм на области поражения 2 раза в день – 2 недели

4) полиоксидоний по 6 мг в/м 3 раза в неделю, 14 дней;

5) галавит 100 мг через день в/м, 10 дней;

6) пробиотик линекс по 2 капс. 3 раза в день, 20 дней.

Иммунореабилитация

7) виферон 150 тыс ME, через день в свечах, 10 введений;

8) натрия нуклеинат по 0,1 г 3 раза в день.