anemia_russian_2014
.pdfРабочаягруппапоанемии
Российское Диализное Общество,
Общество НефрологовРоссии
ОБНОВЛЕННЫЕ РОССИЙСКИЕНАЦИОНАЛЬ |
НЫЕРЕК О- |
||
МЕНДАЦИИПО |
ДИАГНОСТИКЕ ЛЕЧЕНИЮАНЕМИИПРИ |
|
|
ХРОНИЧБОЛЕЗНИСКОЙ |
ПОЧЕК ВРЕДАКЦИИ201 |
4 ГОДА |
Москва 2014
Обновленные Российскиенациональрекомедиагностдациипо лые ке |
е- |
чениюанемииприхроническойболезнипочек |
вредакции 2014 года |
Рабочаягруппапоанемии |
профильнойкомиссиипонефрологииэкспертного |
о- |
ветаМЗРФ.
При участии:
РоссДийскогоализнОбщества, го
ОбществаНефрологовРоссии |
. |
Члены Рабочейгруппыподготовкерекомендаций: |
|
|
|
|
|
|
В.Ю. Шило*, В.А.Добронравов, |
В.М. |
Ермоленко, |
А.Ю. Земченков, |
К.Я.Гур е- |
||
вич, Л.В.Козловская, |
|
|
В.М.Ермоленко,А.В.Смирнов,Н.А. |
|
||
М.С.Команденко, |
|
|
||||
|
|
|
|
|
||
Томилина,Н..Хасабов, |
Е.М.Шилов, |
Г.Д.Шостка . |
|
|||
* - руководительРабочейгруппы |
|
|
|
|
|
|
Списиспользуемыхсокращений:
АТП – аллотрансплатацияпочки ГД – гемодиализ
ГДФ – гемодиафильтрация ДА – Дарбэпоэтинальфа ЗПТ – заместипочтерапильнаячная
ПАПД – постоянныйамбулаторперитодиализнеальный РДО – Российскоедиализноеобщество рчЭПО – рекомбинантныйчеловеческийэритропоэтин СКФ – скоростьклубочковойфильтрации СРБ – С- реактивныйбелок
ССЭ – средства стимулирующие эритропоэз ХБП – хроническая болезнь почек
ACORD - Anemia Correction in Diabetes Study
CERA – Continious Erythropoetin Receptor Activator
DOPPS – Dialysis Outcome Practice Pattern Study (международное исследование по связи исхо-
дов лечения и практики диализа) |
|
ESAM - European Survey Anemia Management (Европейскоеисслеанемидованч)нияие |
|
EBPG - European Best Practice Guidelines (Европейскрекомендациипооптимальнойпракт |
и- |
ке) |
|
ERA-EDTA - European Renal Association–European Dialysis and Transplant Association (Европей- |
|
ская почечная – Европейская ассоциациядиализатрнсплантации) |
|
IRIDIEM - Individualized Risk-profiling In Diabetes Mellitus Study. |
|
KDIGO – Kidney Disease – Improve Global Outcome – рекомендациипоулучшен ю |
глобальных |
исходов приболезнипочек. |
|
Hb – hemoglobin (гемоглобин)
MDRD - Modification of Diet in Renal Disease (исследовандиетыпомодификациипрболезн почек)
NKF-K/DOQI – National Kidney Foundation - Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (Иници а-
тива НаципочечннальногофондаСШАпулучшению |
исходовлеченияприболезнип |
о- |
чек) |
|
|
OPTA – Optimal Treatment of Anemia (рекомендациипооптимлечениюанемиильному) |
|
|
REBPG - European Best Practice Guidelines (пересмотрЕвропрекомендациипойскиенные |
п- |
|
тимальнойпрактике) |
|
|
TREAT - Trial to reduce Cardiovascular Events with Aranesp Therapy. |
|
ПРЕДИСЛОВИЕ РЕДАКЦИИ2013ГОДА |
|
|
|
|
Со времени выхорекомендацийпредыдущихв 2 |
006годупрошелнемалый |
|
||
срок.Появлениерекомендацийфактическисовпаловедениемпрогра |
|
|
ммыДЛО, |
|
сделавшдоступнымипреЭПОпаратыйв/вжелезавбольшрегинстонове |
|
|
|
|
нашейстраны. |
Это позитивносказалнапрактикесьррекциинефрогенной |
|
|
|
анемиивРФ |
,так,числобольныхцелевымизначениямиуровнягемоглобина |
|
|
|
возрослоболеечемвдвое |
,аво мнорегикоррекциюонах |
анемиисталпров |
о- |
|
дитьещенапреддиализныхстадияхХБП |
.Нарядусэтим,впоследниегодыз |
|
а- |
|
вершеныиопубликованыольшконтролирусследования,сущ мыествнно |
|
|
|
|
повлиявшиенапрактикукорран,вошликциимиикл практиническую |
|
|
кун о- |
|
выеэритропоэз |
-стимулрующие |
лекасредстваственныепролонгированногоде |
|
й- |
ствия, |
биосимилярыэпоэтинов,опубликованымеждународныерекомендации |
|
|
экспполечениюпочечнойртованемииKDIGO. |
Такойобъемновыхданныхтр |
е- |
|
бует переотдельныхсмысленияположе |
нийрекомендаций ,чемуипосвященаих |
|
|
новаяредакция. |
|
|
РАЗДЕЛ 1. |
РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ |
НЕМИИПОЧГ ЧНОГОНЕ |
|
ЗА. |
|||
АКТУАЛЬНОСТЬКЛИНИ |
ЧЕСКАЯЗНАЧИМОСТЬПР |
ОБЛЕМЫ. |
|
|
|||
Нефрогеннаяанемия |
закономесложняеттечехронипочечниееской |
|
|
|
е- |
||
достаточности,обычнонаблюдаетсяприсниженииклиреатининанса |
|
|
|
до40 - |
|||
60мл/мин,иногданаболеер стадияхннихзаболевания,наприд мер |
|
|
|
а- |
|||
бетическойнефропатииДН(). |
|
|
|
|
|
||
АнемияприХБПноситхарактергипорегенератхром,нормнорм цной |
|
|
|
и- |
|||
тарной,сосниженнымчисломретикулоцитособевырначалунозженав |
|
|
|
а- |
|||
местипочтельнойрачнойЗПТ()иупииациентовнадиализе. |
|
|
Анемияпоче |
|
ч- |
||
ногогенезаширокораспрострапривсехвидахЗПТ,однаибольшееенаако |
|
|
|
|
|||
числобольанемиейыхаблюдаетсянапр |
|
ограгемодиализемном |
:приотсу |
т- |
|||
ствиилечения |
уровеньгемоглобинаменее10/дл |
обычно наблюдается более чем |
|||||
у 90%больных. |
Неснаеемотряножественныйгенез,р |
ешающийвклпатод |
|
ге- |
|||
незнефрогеннойанемиивноситдефицитвырабэндэритропткигенн гоэтина |
|
|
|
|
|||
(ЭПО)впочках.Вдоэритропэпохуадеквоэтиновуюрранемиитнаякция |
|
|
|
|
|||
больннадиализеытруднорхлазадачейзрешимой |
ирешаласьглавнымобр |
|
а- |
||||
зомприпомощигемотрансфузий |
, чтоп вышалорискнемедленныхтрансфузио |
|
|
н- |
|||
ныхреакц,передачив йрусныхинфекци |
|
й,перегружеле,сенсибилизомки |
|
|
а- |
||
ции. |
Разработкаивнедреклипрактикунипрепаратовческую |
|
|
|
|
||
рекомбинантногочеловеческэритропчрЭПО( )нереволюциоголькоэтина |
|
|
|
н- |
|||
нымобразомповлияланалечеанемизменило,ноциеломпредставление |
|
|
|
|
|||
обадекватно заместительнойпоч .рапиичной |
Какпокарезкоуалиьтаты |
|
н- |
||||
тролируемых,рандомизирисслед,выполованполномсооенныхий |
|
|
|
т- |
|||
ветствиипринципдоказмедициа,тельминойы |
|
ечение нефрогенной анемии |
|||||
непосредственноснижаетзаболеваемсмертность |
|
тьбольных |
сХБП ,главным |
||||
обрзасчзомердечнот |
-сосудистыхинфекциоослож.Кдругимнныхений |
|
|
|
|||
позитивнымрезультатамкорранемиикцииожтнестиулучшокачествание |
|
|
|
|
|||
жизни,повышениеработос,увеличенияпособностиереносимостифизических |
|
|
|
|
|||
нагрузок,ул |
учшекогнитивнойполовойефункций. |
Следовательно, |
анемия |
являетсяпотенциизменяемымфарискакторольнозаб леваемостисмертн |
|
|
|
о- |
|||
стибольныхнаЗПТ.Еес |
|
воевременная коррекция до рекомендуемых целевых |
|||||
значений являетсянеобходимымусловием |
|
медицинской исоциальнойреабил |
и- |
||||
тациибольныхна |
ЗПТ иповышаетэффеклечцеломивностьния |
|
. |
|
|||
Впоследниегодывсебольшеевниманиеуделяетсяпрофилактикекоррекции |
|
|
|
|
|||
анемиинараннихстадиях |
|
вструктуререно |
- икардиубопротекциисльных |
|
|
||
ХБП.Узначчистельного |
|
лабольных |
к началу заместительнойпоч рапиичной |
|
|
||
анемиявесьмавыр.Возмжена,чткорржнонемииможеткцияспособств |
|
|
|
о- |
|||
ватьиуменьшениютемппрогрессивХБП.Поэтомукоррекциюанемииованя |
|
|
|
|
|||
можнорассмкакв частьжнуютриватьпрограммыренопротектив |
|
|
нойтерапии |
|
|||
дляснижениярискасмертиэтойкатегорпациентовкакдо,такпосленачала |
|
|
|
|
|||
ЗПТ. |
|
|
|
|
|
|
|
РаспростраженностьивыранемииЗПТв |
|
|
России значительнопр |
е- |
|||
вышанаплетоказателигичныеразвитыхстранмира.Так,поданным |
|
|
|
ESAM бо- |
|||
лее половины больныхвЗападнойЕвропе |
|
(53%) достиглицелевогоуровнягем |
|
о- |
|||
глобина( |
>11 г/дл) . Существенныйпрогрессбылдостигкорра емииуткции |
|
|
|
|||
в России.Еслив2005г. |
|
больных сцелевымуровнемгемоглобина |
поданнымР |
е- |
|||
гистраРДО |
было неболее 20%,ток2010году |
ихчисловозрослодо50% |
. Суще- |
||||
ственноснизилось |
числопациентовнедопустинизначениямикимигемогл |
|
|
о- |
|||
бинаменее( |
9 г/дл). |
Однако,всееще |
наблюдаютсуществення |
ые различия в |
|||
результатахлеченияанемиивразличныхрегионахнашейстракоторые, вс |
|
|
|
е- |
|||
гдаможбъясниоехвапрепаратовдлькойеченияанемииилинедостато |
|
|
|
ч- |
|||
нойтехническоснащенностьюдиализныхтделений. |
|
|
Следовательно,проблема |
|
|||
коррекции анемиинаЗПТвна |
|
шейстранеостается |
актуальнойи |
имеетвысокую |
|
||
клиническуюзначимость. |
|
|
|
|
|
|
|
Создание ивнедреклипрактикунирекомендацийческуюполечениюанемии |
|
|
|
|
|||
благоприятнымобразомсказалосьнарезуллеченияанемиитатах.Так, |
|
|
|
пода |
н- |
||
нымисследования |
ESAM II, послевнедренияЕвропейскихрекомендаций |
EBPG |
числобольных,достигшихцелевого |
|
уровня гемоглобина, возрс53до67сло%. |
|
|||
Несмотряналичиемеждународныхкомендаций,многиестранысоздают |
|
|
|
|
||
национальрекоме,сучетособенностейыедациисистемыздравоохранения |
|
|
|
|
||
каждойстраны |
исоставапациентов |
.Внашейстране |
|
создание национальных ре- |
||
комендаций сталоособенноактуальнымпосвк ючения |
|
|
ряда препаратовЭПОи |
|
||
железав |
Перлекарственныхченьпрепаратовдляобеспечельготныхегия |
|
|
|
о- |
|
рийбольных ,чтовпервыесозда |
|
лопредляпосылки |
|
возмкоррекциижностип |
о- |
|
чечанемиинавсойт йрриторииРос |
|
сии. В оснРоссийскихвунациональных |
|
|||
рекомендаций 2006г. |
легли данныеРоссийскихисследований, |
международные |
||||
рекомендации REBPG, ОРТА,рекомендации |
NKF - K/DOQI , разработанные на |
|||||
основеопублирезуклованныхиническихьтатовисследова,выполненныхий |
|
|
|
с |
||
позицийдоказательмедици. нойы |
|
Заэтотперизавершеныопубликованыд |
|
|||
крупныемеждуконтаисследованияролируемыедные,большинствекоторых |
|
|
|
|
||
принучастиеРоссмалиц ,опубликованынтрыйскиемеждународныерек |
|
|
|
о- |
||
мендацииэкспертKDIGO,такжеовзиция |
|
|
икомментариинимразличных |
|
||
международныхинациональныхнефрологическихобществассоциаций.Суч |
|
|
|
е- |
||
томсущественногоразличсоставабольных,идемографяиклинических |
|
|
|
е- |
скиххарактеристик, |
атакжеособенностейсистемыздравоохр,рабочанения |
|
группа считаетнеобхосозданиеимым |
обновленных Российскихнациональных |
|
рекомендаций вредакции2013года |
. |
РАЗДЕЛОПРЕДЕЛЕНИ2. |
|
АНЕМИИ.ДИАГНОСТИК |
АПОЧЕЧНОЙ |
|
АНЕМИИ.ЦЕЛИЛЕЧЕНИЯ |
|
|
. |
|
2.1. Определениеанемии |
вравнойстепениотноситсякбольнымна |
преддиализ- |
||
ных стадияхХБП,применимокбольнаЗПТ,независимоымеемодальности |
|
|||
(ГД,ПД,АТП). |
Основнойкритерийдиагнос |
тикианемииупацсХБентов |
П – |
|
снижениеконцгемоглобнтрации(Hb)нижесредуровняна2егоа |
|
стандарт- |
||
ныхотклонения (т.е.менее95%уровняз |
доровыхлиц)сучетомвозрастаипола |
. |
||
Представленныезначениясраваналогичнымиимыпоказателями,которыеб |
|
ы- |
||
ливзятызаосновуопределенияанемии,представленногоэкспертамиВОЗ |
|
е- |
||
сколькодесятилетназад(<12,0г/длуженщин<13,0йг/длумужчин). |
|
Темне |
||
менее,дляРоссиив |
|
еличинаоптимальконцеHbдляпациентовтрацииойсХ |
БП |
|
определена поуровнямHb,характедлевицярпопуляциинымиопейской,пр |
о- |
|||
живнвысотеающихниж1500м надтровуровнемморя,истрадающих |
|
о- |
путствующимизаболеваниями |
. |
Рекомендация: |
|
Анемиейубольных |
наЗПТ следуетсчитатьснижениеHb |
•<11,5г/длувзрослыхженщин
•<13,5г/длувзрослыхмужчин
• |
<12,0г/длупожилыхмужчин |
иженщин (старше70лет) |
|
Снижениегемоглобизначенийуказа ных |
требуютпроведения |
||
диагностическихмероприятийдляуточнения |
причинразвития |
анемии. |
|
ПрипостоянномнаблюдпациентовХБПналииданныхобчииуровнеHb |
|
|
|
можзаметитьначалосдвигиэтихпоказателейныесторонуснижения.Умен |
|
ь- |
|
шениеболееHbчнам15%отобычного |
индивфизиодуалогическогоьного |
|
|
уровнядажепризначенияхданныпарам,формальноещептовеышающих |
|
|
|
нижграницуююормы,отражаетпрогрессирпочечнойпатологивпвание |
|
о- |
|
следствии,какправ, кпояловявдитанемиилению.ойТакаяначальная |
|
|
|
отрицательнаядинамикаHbожеттмечатьсяужевостадии2 ХБПСКФ( 60 |
|
-89 |
|
мл/ )иболеенхарактернадлмужскогоицяпола.В |
такой ситуациицелесоо |
б- |
|
разнопроведениесоответствующпревентивной( )диагностлеч. нияки |
|
|
2Патогенез.2.. |
Основныепричиныразвит |
ияанемииприХБП |
- недостатоквыр |
а- |
боткиэндогеннэритропЭПО(),уменьшениегосрокаэтинажизниэритроцитов |
|
|
|
|
условияхуремическогоокружениясупрафизиологический( гемолиз)дефицит |
|
|
|
|
железа.Такимобразом,почечнуюанемиожнохаракакгипорегтеризовать |
|
|
е- |
|
нераторнуюЭПО |
-дефицспригемолизазнакамитдефицитауюжелеза.Срок |
|
|
|
жизнинормальныхэритроцитовсоставляет100 |
-120сут,ноприуремииконс |
|
о- |
|
кращаетсядосуток80.Примененияразличметоддиализапыхозволяет |
|
|
|
|
нормализоватьТ |
1/2 эритроцитов,но |
сывороткездоровыхлицпродолжител |
|
ь- |
ностьжизниэритроцитовбольныхсХБПполностьюнормализу,свидетелтся |
|
|
ь- |
|
ствуя,чтоснижениеТ |
1/2 обусловленонедефектомсамэри,хауремтроцитов |
|
и- |
|
чесокружениемим.Существезначениеусилненоеимеютизации |
|
|
|
|
кровопотери,связанныекакгемост(дикроваэкстракорпораллизом |
|
|
ь- |
|
номконтуре,кровотеченвзятиеизместпун, кровицанализы),так |
|
|
|
|
скрытыекровжопотерилудочно |
-кишечныйтракт.Последниеотчастиобусло |
|
в- |
|
леныдефектомтромбоцитовусугубля |
ютсянафонеприменениягепарина.Вто |
|
|
|
жевремяадекватныйгемодиализ,уменьшаясодеуремическихжаниетоксинов |
|
|
|
|
сы,ворключаявозможныхткеингибиторовэритропоэза,положительновлияет |
|
|
|
|
напродукциюэритроцитов. |
|
|
|
|
Дляуремиихарактеренбсолютный,так |
иотносительныйдефицитэндоге |
|
н- |
|
ногоЭПО.Дифференцировкамультипотентныхстволовыхклетокзрелыеэри |
|
|
т- |
|
роцитыосуществляетподконтролемЭПО,особеннораннихятадэр трях |
|
|
о- |
|
поэза.Вфизиологическуслп вияхддержобрзависимостьтнмеждухвается |
|
|
|
|
уровнгемгематокритаоглоби( )синтезомэ догенногоЭПО.На,пример |
|
|
о- |
|
терядаже500млкровивполнедостаточнадляповышеуровнясигнальнойия |
|
|
|
|
РНКипоследующактивнойэкспрЭПОеритуссиийф бробластулярными |
|
|
а- |
|
миинтерстициякоркмослзгвогоп вогоя |
очки.Привыраженнойпостгемо |
|
р- |
|
рагическойанемииуровеньэндогенногоЭПОможетповышаде,сяткиься |
|
|
т- |
|
нидажетысячиразпосравнениюпервоначбольши.У ациентовымства |
|
|
|
|
сХПНтакповышегонепроисходстадияххотянраннияХБПипочких |
|
|
о- |
|
храняютспоксобностьинтезувысвобождениюЭПОответнагипоксию.Для |
|
|
|
ХБПхарактернадиссоциациямеждууровнемгемоглобинакровиренальной |
|
|
|
||
продукциЭПО.Воснэтогофве,йноменакакпо,лагежитарушениеют |
|
|
|
||
сложнейшеговзаимодействияинтерстициальн |
|
ыхфибробластов,капилляров |
|
у- |
|
булярныхклет,неодлябходимыхкобеспечениянормальногогемопоэза. |
|
|
|
|
|
ПринекоторыхформахХБП,вчастностиприДН,канальцеваядисфункцияра |
|
|
з- |
||
виваетещеприумеренсяниженеСКФразоуровняхипроявляетсянойых |
|
|
|
||
утолщениембазальноймембрканальцевикапилляровныклубочка,канальцевой |
|
|
|
||
гиперт,повышениемрофиейеабсонат,стагнациейриябциикровотокаперит |
|
|
|
у- |
|
булярныхкапиллярах,чтонарушаетсинтезЭПО. |
|
|
|
|
|
Длявосприятияинтеграцгипоксответапочкина критважеиючески |
|
|
ннд |
у- |
|
цируемыйгипоксиейфактор(HIF)регулируеттранскрипцию. HIFкислород |
|
|
- |
||
чувствитгенов,такихкакеЭПОльных, актидругихвностьажныхмед |
|
|
|
и- |
|
аторов,частнVEGFосэндотелиальныйудисти( факроста),ранспоор |
|
|
|
р- |
|
теровглюкисинтетазуозыкис |
иазота. HIF |
- гетеродимер,состоящийизальфа |
|
- |
|
ибета - субъединиц,егоп стоянноэкспресспочк.Вотсутствиигипоксруютии |
|
|
|
||
HIF-1α иHIF -2α быстдегПри. опаденииуютургемоглобинаовняпрои |
|
|
с- |
||
ходитингибидегальфарадов цниие |
-субъединиц,чтозда |
етусловиядимер |
и- |
||
зациис HIF |
-1α.ВрезультатеактивныйкомплексHIFсвязываетсякомплеме |
|
|
н- |
|
тарнымсайтомусиливающего« »участкагенаЭПО,повышаяпр дукцию |
|
|
|
|
|
последнего.Активныерадикалыные,содкоторыхержаниевсегдап |
|
|
|
о- |
|
вышеноприХБП,ускоряютдегра |
дациюHIF |
-1α иподавляютэкспрессиюгена |
|
||
ЭПО,ослабляяадаптациюканалкгипоксииетокьцевыхнамолекулярном |
|
|
|
||
уровне.КподеобнойградацииHIF |
-1α пригипергликемияводитприДН.В |
|
о- |
||
следнемслучаеопределеннуюрольвнедостаточнуюпродукциЭПОиграет |
|
|
|
и |
|
автономнаяполинейропатия. |
|
|
|
|
|
2.3.Диагностанемиика |
. АнемияприХ |
БПможетразвследствиеивраться |
|
з- |
|
ныхпричин , помимодефицитаэритропоэтина.Базовое |
клинико-лабораторное |
б- |
|||
следование призванодать |
информацстепентипеан,активностимиию |
|
|
||
эритр,опоэза |
наличии |
функциональноактивногожелеза,доступногодля |
|
|
|
эритропоэза |
его запасах.Исследованиеконценэритрплазмеопоэтинаации |
|
|