ГБОУ ВПО Чел ГМА Минздравсоцразвития России

Кафедра пропедевтики детских болезней и педиатрии

Педиатрический факультет

История болезни

Ф.И.О. больного _______________________________________________________

Возраст ______________________________________________________________

Синдром поражения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата курации: ___________

Куратор: студент ______ группы

__________________________

Проверил: ассистент (доцент)

___________________________

Челябинск 200…

1. Паспортная часть

1. Фамилия_________________________________________________________

2. Имя_____________________________________________________________

3. Дата рождения, возраст____________________________________________

4. Национальность __________________________________________________

5. Организован (д\с №, школа, класс) __________________________________

Неорганизован

6. Место работы матери, № телефона __________________________________

___________________________________________________________________

Место работы отца, № телефона ____________________________________ ___________________________________________________________________

7. Специальность матери ___________________________________________

Специальность отца ______________________________________________

8. Адрес __________________________________________________________

9. Кем направлен к клинику _________________________________________

10. Дата поступления в клинику _______________________________________

11. Диагноз при поступлении _________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Анамнез болезни

( см. схему истории болезни)

1. Жалобы при поступлении ________________________________________________________________________________________________________________________________

2. С чего началось заболевание и его динамика. Проводимое лечение и его эффективность ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Жалобы в настоящее время ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________