МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ГОУ ВПО «ЧЕЛЯБИНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

МИРОНОВ И. Л.

Методическая разработка для внеаудиторной подготовки студентов 5 курса лечебного факультета по теме:

«С Е П С И С»

Челябинск - 2005

2

ВВЕДЕНИЕ

Вначале ХХI столетия сепсис, по-прежнему, остается одной из самых актуальных проблем современной медицины в силу неуклонной тенденции к росту числа больных и стабильно высокой летальности. Так, летальность, связанная с сепсисом, за последние 50 лет снизилась лишь на 20% и составляет в среднем 40%. Кроме того, в век вынужденной специализации у сепсиса нет своего «хозяина», им занимается любой клиницист, к которому больной попадает. В этой связи рассматриваемая тема актуальна для врачей всех специальностей. Необходимо также подчеркнуть, что терапия сепсиса требует огромных экономических затрат. В США септический больной находится в госпитале в среднем 21 день, и его лечение оценивается в сумму 81 тысяча долларов.

Эволюция взглядов на его природу в ходе истории медицины во многом являлось отражением развития фундаментальных общебиологических представлений реакции организма на повреждение. По мере расшифровки механизмов антиинфекционной защиты и накопления новых данных о взаимодействии инфекта и макроорганизма, происходила постепенная трансформация понимания сути этого патологического процесса: от ведущей и единственной роли инфекционного начала к признанию определяющего значения реактивности организма человека. Более того, современный уровень развития генетики и молекулярной биологии позволил подчеркнуть и важную роль генетической детерминации в развитии сепсиса.

Врезультате, на сегодня, имеются все основания утверждать, что в основе сепсиса лежит формирование генерализованного воспаления, инициированной инфекционным агентом. Именно неконтролируемый выброс эндогенных медиаторов воспаления и недостаточность механизмов ограничивающих их эффект являются причинами органно-системных повреждений на дистанции от первичного очага. Рассмотрения сепсиса в качестве системной реакции на инфекционный очаг более точно отражает суть происходящих изменений. Развитие отдаленных пиемических очагов – лишь один из клинических вариантов течения сепсиса, определяемый характером микрофлоры. Изменение взглядов на генез сепсиса самым непосредственным образом сказывается и на подходах к лечению больных.

Между тем, формирование современных представлений о сепсисе, как в рамках отдельных специальностей, так и в различных регионах нашей страны происходит не одновременно, что не может не отражаться на подходах к лечению к лечению его.

С целью оценки обоснованности подходов к лечению сепсиса все представленные рекомендации классифицированы в соответствии с уровнем доказательности.

Практические рекомендации не касаются вопросов диагностики и терапии сепсиса у новорожденных и детей раннего возраста, которые должны быть предметом отдельного обсуждения.

3

ТЕРМИНОЛОГИЯ

Трудности изучения проблемы сепсиса определяются неоднозначным пониманием сущности этого процесса, а также многовариантностью терминологических понятий. Это привело к терминологической путанице, которая продолжается до настоящего времени.

В МКБ-10 употребляются термины сепсис, септицемия с кодами из самых разнообразных рубрик и классов. Тем не менее, в отечественной литературе утвердились следующие основные термины: сепсис, септикопиемия, септицемия, септический эндокардит.

По мнению отечественных исследователей, сепсис представляет собой особую форму тяжелой генерализованной инфекции, при которой макроорганизм не способен локализовать инфекционный процесс.

Термином септикопиемия обозначают наличие при сепсисе гнойничков в различных органах и тканях, возникающих в результате гематогенного распространения микробных эмболов из септического очага.

Термин септицемия до сих пор вызывает наибольшие споры. Некоторые клиницисты и морфологи советуют вообще отказаться от этого понятия. Тем не менее, он доминирует в МКБ-10, а в отечественной литературе характеризует особую форму сепсиса, при которой не выявляются метастатические септические очаги.

Септический (инфекционный) эндокардит характеризуется, прежде всего, воспалительными поражениями клапанного аппарата сердца, развивающимися наряду с септическими проявлениями.

Термин «сепсис», как и термин – «септический процесс» носят обобщающий характер. В настоящее время не рекомендуют использовать термин септическое состояние, лишенный конкретной основы.

Входные ворота инфекции - место внедрения инфекции в организм.

Септический очаг, точнее первичный септический очаг представляет собой фокус воспаления, преимущественно гнойного; возможно, также разной степени давности; в котором происходит накопление микроорганизмов, распространяющихся затем гематогенно и лимфогенно по тканям и органам.

Метастатические септические очаги (вторичные септические очаги, метастатические очаги при сепсисе, септические метастазы) представляют собой очаги воспаления, возникающие вследствие гематогенного перемещения в ткани и органы патологического материала из другого очага септического процесса.

Кроме того, характеризуя сепсис, используют также следующие термины: Бактериемия – симптом, обозначающий наличие в крови живых микро-

организмов (не обязательно только при сепсисе).

Диссеминация – в отечественной литературе чаще употребляется для характеристики распространения поражений при инфекционном процессе в пределах одного органа.

Системный инфекционный процесс – поражение какой-либо системы органов.

Генерализация – в отечественной литературе чаще обозначает поражение многих органов и систем.

4

Термин гнойно-резорбтивная лихорадка, характеризующий клинические и патологоанатомические проявления местного гнойно-некротического процесса, морфологически ограниченного демаркационным валом (в отличие от септических очагов) от окружающих тканей, в настоящее время используется редко.

Для полноты изложения материала коротко остановимся на понятии инфекционного процесса.

Инфекционный процесс – это комплекс взаимных приспособительных реакций в ответ на внедрение и размножение микроорганизмов в макроорганизм, направленный на восстановление нарушенного гомеостаза и биологического равновесия с окружающей средой. Это сложный типовой патологический процесс, включающий воспаление, лихорадку, гипоксию, нарушение метаболизма. Специфическая особенность инфекционного процесса – это жизнь микроорганизма в макроорганизме. Взаимодействие их может иметь разнообразный характер.

Под симбиозом понимают одну из форм межвидовых отношений, в процессе которой из сожительства извлекают пользу обе популяции. Плотность популяций обоих симбионтов при совместном обитании выше, чем при раздельном. В крайнем случае симбиоза оба или один сожитель не способны существовать раздельно. Между человеком и его нормальной микрофлорой в обычных условиях существуют отношения симбиоза, которые в результате изменения условий могут стать конкурентными. Реже и менее точно симбиозом обозначают все типы межвидовых экологических связей организмов.

Мутуализм — одна из форм симбиоза, при которой имеется глубокая зависимость друг от друга совместно обитающих популяций, например продукт жизнедеятельности одного вида используется др. в качестве источника питания.

Комменсализм – форма межвидовых отношений, при которой одна из совместно обитающих популяций извлекает для себя пользу, не нанося вреда др. популяции. Плотность первой популяции при совместном обитании выше, чем при раздельном; плотность второй популяции не меняется. Комменсализм характерен для многих сапрофитических обитателей тела человека.

Паразитизм — широко распространенная в природе форма межвидовых экологических связей, при которой один вид использует другой, более крупный и высокоорганизованный вид в качестве среды обитания, источника пищи и частично регулятора своих отношений с внешней средой. Одни виды вызывают у человека болезни (патогены, возбудители), вторые приносят пользу (симбионты), третьи — в зависимости от условий — пользу или вред (условнопатогенные, оппортунистические).

Сапрофиты — бактерии, грибы, простейшие, которые питаются мертвыми растениями, животными и их органическими остатками. Сапрофиты покровов тела человека, животных, растений защищают их от патогенных микробов, но при определенных условиях сами способны вызывать у них заболевания

—сапронозы.

Кважнейшим свойствам микроорганизмов, от которых зависит возникновение инфекционного процесса, относятся патогенность, вирулентность. Патогенность — видовой полидетерминантный признак возбудителя, обозначающий его потенциальную способность вызывать инфекционный (инвазион-

5

ный) процесс у хозяина, т. е. проникать в организм хозяина, размножаться в нем и оказывать на него повреждающее действие. Понятие патогенность распространяется на все виды микроорганизмов (вирусы, бактерии, грибы, протозоа), на гельминты и др. метазоа. Патогенность возбудителя проявляется в отношении особей одного вида либо большей или меньшей группы строго определенных хозяев. Для обозначения степени патогенности принят термин «вирулентность». Патогенность, как правило, контролируется совокупностью генов, обусловливающих проникновение паразита в организм, адаптацию его там, прилипание к поверхности клеток, подавление защитных сил хозяина, повреждение клеток и тканей и переход к новому хозяину. Материальные носители патогенности называются факторами патогенности. У бактерий к ним относят адгезины, инвазины, агрессины, экзотоксины, эндотоксины, ферментытоксины, аллергены. Как было отмечено выше, по отношению к человеку или другому хозяину все микроорганизмы делят на 3 группы: патогенные, непатогенные и условно-патогенные.

6

ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СЕПСИСЕ Отечественная традиция критериального определения сепсиса как спонтан-

но необратимой генерализованной условнопатогенной, патогенной или грибковой инфекции в иммунонедостаточном организме, предполагает выявление следующих особенностей течения заболевания:

∙множественность гнойно-воспалительных очагов

∙гематогенный характер развития инфекции

∙положительная гемокультура

∙реакция паренхиматозных органов на системный воспалительный процесс

∙развитие на фоне прогрессирующего иммунодефицита, дисметаболического синдрома и кахексии

Вто же время зарубежные исследователи считают, что сепсис - патологический процесс в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

В1991 году на американо-канадской конференции было предложено использовать такое понятие, как синдром системного воспалительного ответа

(ССВО), и рассматривать его как универсальный ответ организма на воздействие сильных раздражителей, включающих и инфекцию, кроме этого были выделены три клинические формы: «сепсис», «тяжелый сепсис» и «септический шок» (таблица 1).

7

Таблица № 1

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СЕПСИСА И КЛАССИФИКАЦИЯ АССР/SССМ (1991) (согласительная конференция Американского колледжа пульмонологов и Общества специалистов критической медицины)

Патологический процесс			Клинико-лабораторные признаки
Синдром системной вос-		Характеризуется двумя или более из следующих
палительной реакции		признаков:
(SIRS) – системная реак-		- температура > 38ºС или < 36ºС
ция организма на воздей-		-	ЧСС > 90 уд./мин
ствие различных сильных		-	ЧД > 20/мин или гипервентиляция (РаСО2 < 32
раздражителей			мм рт.ст)
		- Лейкоциты крови > 12*109/мл или < 4*109/мл,
			или незрелых форм > 10%
Сепсис – синдром сис-		Наличие очага инфекции и 2-х или более признаков
темной	воспалительной	синдрома системного воспалительного ответа
реакции на инвазию мик-
роорганизмов
Тяжелый сепсис		Сепсис сочетающийся с органной дисфункцией,
		гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Про-
		явлением последней, в частности, является повы-
		шение концентрации лактата, олигоурия, острое
		нарушение сознания
Септический шок		Тяжелый сепсис с признаками тканевой и органной
		гипоперфузии, и артериальной гипотонией, не уст-
		раняющейся с помощью инфузионной терапии и
		требующей назначения катехоламинов
	Дополнительные определения
Синдром	полиорганной	Дисфункция по 2 и более системам
дисфункции

Рефрактерный септичеСохраняющая артериальная гипотония, несмотря

ский шок на адекватную инфузию, применение инотропной и вазопрессорной поддержки

В основе клинических проявлений ССВО при любых критических состояниях лежит образование большого количества биологически активных веществ, таких как фактор некроза опухолевого роста, интерлейкины, интерфероны, простагладины, супероксидные радикалы, оксид азота и другие, что нарушает микроциркуляцию и увеличивает проницаемость сосудов. Следует учитывать, что ССВО (SIRS) носит неспецифический характер и представляет собой типовой патологический синдром.

Критериальное определение сепсиса имеет ряд особенностей. У большинства пациентов с инфекционной патологией с самого начала заболевания уже имеется в наличии 3-4 признака SIRS плюс «инфекционный очаг» - возбудитель. Таким образом, следуя букве рассматриваемого протокола клиницист

8

обязан считать большинство пациентов с инфекционной патологией септическими больными. В этой связи, абсолютизация критериев сепсиса 1991 года может быть вредной, что привело в 2001 году к пересмотру диагностики сепсиса. Современные зарубежные критерии сепсиса будут рассмотрены ниже.

Соглашение между отечественными и зарубежными критериями сепсиса, вероятно, возможно лишь на компромиссных позициях, если для сепсиса принять минимум 3 критерия:

а) инфекционный очаг б) синдром системного воспалительного ответа

в) наличие ПОН или пиемических очагов гематогенного происхождения. Сепсис, как особая форма взаимодействия между макро- и микроорганизмом, развивается при различных заболеваниях, которые сопровождаются инфекционным процессом. Главное условие развитие сепсиса состоит в несоответствии между качеством противоинфекционного иммунитета и интенсивностью инфекционной нагрузки. При этом несостоятельность противоинфекционных защитных механизмов может затрагивать как факторы естественного

(конституционного), так и приобретенного (адаптивного) иммунитета. Основные этапы развития сепсиса и определение понятия «сепсис» пред-

ставлены в таблице № 2. Под микробиологическим событием (МБС) понимают размножение микроорганизмов без ответной реакции макроорганизма. Местная воспалительная реакция (МВР) – это воспалительная реакция без генерализации процесса. Таким образом, развитие сепсиса можно представить в следующей последовательности:

-колонизация – МБС;

-инфекция – МБС+МВР;

-сепсис – МБС+ССВО (синдром системного воспалительного ответа).

9

Таблица № 2. ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ СЕПСИСА. ТЕРМИНОЛОГИЯ

Микробиологическое со-			Местная воспалительная					Сепсис
бытие					реакция
Соответствует		термину	Соответствует			термину		Сепсис – это неспеци-
«колонизация». Это раз-			«инфекция».					фическое инфекционное
множение	микроорга-		Устанавливается на осно-					заболевание,		характери-
низмов в (на) различных			вании		следующих		при-	зующееся		синдромом
биотопах	макроорганиз-		знаков:					системного		ответа на
ма без признаков инфек-			-	Обнаружение		лейко-		воспаление,		возникаю-
ции. Колонизация может				цитов в жидких средах				щее в условиях постоян-
быть формой		носитель-		организма, которые в				ного или периодическо-
ства и представляет по-				норме остаются			сте-	го поступления из очага
тенциальный		источник		рильными.				инфекции	в	циркули-
инфекции.			-	Перфорация		полого		рующую кровь микроор-
				органа				ганизмов и их токсинов
			-	Рентгенографические				и приводящее к разви-
				признаки пневмонии с				тию инфекционной ПОН
				образованием гнойной				вследствие	неспособно-
				мокроты.				сти иммунных сил орга-
			-	Клинические		синдро-		низма к	локализации
				мы, при которых вы-				инфекции.
				сока	вероятность		ин-
				фекционного		процес-
				са.

10

ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА Сепсис может быть вызван любыми бактериями, грибами. На долю бак-

терий приходится более 95% всех случаев сепсиса Частота грамположительного и грамотрицательного сепсиса приблизительно равна. Это связано с увеличением в последнее время роли в возникновении сепсиса таких бактерий, как стрептококки, стафилококки и энтерококки. Увеличилась доля инфекций, вызываемых условно-патогенными микроорганизмами, в особенности эпидермальным стафилококком. Среди стафилококков, вызывающих сепсис, наблюдается неуклонное увеличение метициллинрезистентных штаммов. Утрата доминирующей роли грамотрицательных микроорганизмов в возникновении сепсиса сопровождается изменениями этиологической структуры внутри этой группы. Возросла частота сепсиса, вызываемого неферментирующими грамотрицательными бактериями (синегнойная палочка, ацинетобактер), а также клебсиеллой пневмонии и энтеробактером клоаце. Как правило, эти микроорганизмы выступают в роли госпитального сепсиса у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии. Повышение их значимости в развитии тяжелых инфекций связано с увеличением числа больных, находящихся на длительной ИВЛ, и излишне широким использованием в клинической практике цефалоспоринов 3 поколения и гентамицина.

Увеличение продолжительности жизни лиц, перенесших критические состояния, популярность схем комбинированной антибиотикотерапии и новые препараты ультраширокого спектра действия обусловили появление прежде крайне редко встречавшихся в патологии микробов, таких как энтерококки. Перестал быть исключением сепсис, вызываемый грибами (обычно рода кандида). Риск его возникновения существенно повышается у больных с высоким индексом тяжести общего состояния (АРАСНЕ>15 баллов), при длительном пребывании в отделении реанимации и интенсивной терапии, у находящихся на парентеральном питании, получающих стериоды, с тяжелой почечной дисфункцией, требующей проведения экстракорпоральной детоксикации.

Основные возбудители сепсиса в зависимости от локализации первичного очага представлены в таблице № 3.

11

Таблица № 3

ПРЕДПОЛОЖИТЕЛЬНАЯ ЭТИОЛОГИЯ СЕПСИСА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОГО ОЧАГА

	Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
	Легкие (нозокомиальная пневмония,	- Пневмококк
		- Энтеробактерии
	развившаяся вне ОРИТ)
		- Золотистый стафилококк
		- Синегнойная палочка
	Легкие (нозокомиальная пневмония,	- Золотистый стафилококк
	развившаяся в ОРИТ)	- Энтеробактерии
		- Ацинетобактер
		- Энтеробактерии
	Брюшная полость	- Бактероиды
		- Энтерококки
		- Стрептококки
		- Золотистый стафилококк
	Кожа и мягкие ткани	- Другие стафилококки
		- Энтеробактерии
	Почки	- Энтеробактерии
		- Энтерококки
		- Стрептококки
	Ротоглотка	- Стафилококки
		- Анаэробы
	После спленэктомии	- Пневмококк
		- Гемофилюсы
		- Эпидермальный стафилококк
	Внутривенный катетер	- Золотистый стафилококк
		- Реже – энтерококки и кандиды

Что касается инфекционного эндокардита, то в доантибиотическую эру ведущие позиции в его этиологии занимали зеленящие стрептококки (Streptococcus viridans), на долю которых приходилось до 90% случаев заболевания. С начала 1970-х годов происходит активное внедрение в клиническую практику антибиотиков, растет число инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, интенсивно развивается кардиохирургия, и вместе с тем получает более широкое распространение потребление наркотиков. Все это существенно повысило этиологическую роль стафилококков и грамотрицательных микроорганизмов. Длительное (в ряде случаев - необоснованное) лечение антибиотиками, глюкокортикостероидами и цитостатиками, более широкое применение парентерального питания привели в последние годы к нарастанию частоты грибкового ИЭ. Развитие и усовершенствование микробиологических и серологических методов исследования позволили выявить ряд редких возбудителей ИЭ (риккетсии, хламидии, легионеллы, бруцеллы).

Таким образом, современный ИЭ представляет собой полиэтиологичное заболевание, возникновение и развитие которого может быть обусловлено воз-

12

будителями, составляющими чрезвычайно обширный перечень (табл. 4), пополняемый практически ежегодно. Теоретически все известные бактерии могут вызвать ИЭ. Наиболее частыми возбудителями являются стрептококки, стафилококки, энтерококки, реже - грамотрицательные бактерии, значение некоторых микроорганизмов ограничено описанием в литературе отдельных казуистических случаев. В то же время прослеживаются определенные закономерности в частоте встречаемости тех или иных микроорганизмов у различных категорий больных ИЭ.

Ведущим этиологическим агентом ИЭ собственных клапанов у больных, не употребляющих наркотики, по-прежнему остаются стрептококки. Среди них превалируют S. viridans, на долю которых приходится около 45% от общего числа возбудителей заболевания. Эти микроорганизмы относятся к a- гемолитическим стрептококкам и не типируются по Lancefield. Они являются нормальными обитателями полости рта и попадают в кровоток при травме данной области, хирургических вмешательствах или стоматологических манипуляциях, чаще при экстракции зубов. Описаны случаи ИЭ у больных, полностью лишенных зубов . Обитающий в желудочно-кишечном тракте представитель зеленящих стрептококков S. bovis в последние годы приобретает все большее значение в развитии ИЭ, являясь причиной последнего более чем в 10% случаев, особенно на фоне воспалительных и онкологических заболеваний толстого кишечника . Стрептококковый ИЭ, вызванный S.viridans, развивается преимущественно у лиц, имеющих врожденную или приобретенную сердечную патологию, чаще протекает подостро с относительно меньшей выраженностью септических проявлений и большей частотой развития иммунокомплексных синдромов (нефрит, васкулит, артрит, миокардит), в связи с чем доля ошибок в диагностике данной формы заболевания превышает 50% случаев. ИЭ, обусловленный b-гемолитическими стрептококками, напротив, встречается значительно реже, но отличается большей остротой и агрессивностью течения, частыми эмболическими осложнениями и высокой летальностью, достигающей 40%.

S. pneumoniae и b-гемолитические стрептококки различных серогрупп вызывают ИЭ достаточно редко (< 3% случаев)Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро (возможно и подострое развитие болезни), с быстро развивающейся деструкцией клапанов (чаще аортального), формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие “периферических” симптомов ИЭ и высокая смертность (при задержке оперативного лечения).

Энтерококки фигурируют в качестве возбудителей ИЭ в 6 - 10 % случаев, в отдельных сериях наблюдений частота их выделения достигает 18% . Энтерококковый ИЭ чаще развивается у лиц старших возрастных групп после медицинских манипуляций на урогенитальном (>70% случаев) и желудочнокишечном тракте (20-27%). Предшествующая сердечная патология отмечается примерно у 50% больных. Данной форме в большей степени свойственно подострое течение с преимущественным вовлечением в процесс левых отделов сердца (в том числе у больных наркоманией) и достаточно низкой (10%) частотой развития эмболий.

13

Второе место в общей структуре возбудителей ИЭ занимают коагулазопозитивные (S. aureus) и коагулазонегативные (S. epidermidis и др.) стафилококки. Однако данные микроорганизмы являются ведущей причиной ИЭ у наркоманов (главным образом S. aureus) и при поражении клапанных протезов (преимущественно S. epidermidis). Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта. ИЭ, обусловленный коагулазонегативными стафилококками (S.epidermidis), значительно чаще развивается на клапанных протезах и, несмотря на более свойственное ему подострое течение, по частоте осложнений существенно не отличается от ИЭ, вызванного S.aureus. В последние годы все большее внимание уделяется еще одному представителю коагулазонегативных стафилококков - S.lugdunensis; ИЭ, вызванный этим возбудителем, несмотря на высокую чувствительность последнего к большинству антибиотиков, отличается значительной частотой перивальвулярного и экстракардиального распространения инфекции.

К концу ХХ века в этиологии ИЭ существенно повысилась значимость грамотрицательных бактерий, частота выявления которых в 1960-х годах не превышала 1,7% . Эти возбудители выделяются преимущественно у наркоманов, особенно при поражении клапанных протезов, а также при повторных ИЭ, первоначально вызванных другим агентом. В последние годы существенное внимание уделяется группе медленно растущих, требующих особых условий культивирования грамотрицательных палочек, объединяемых аббревиатурой НАСЕК. Высокая специфичность бактериемии, обусловленной одним из представителей указанной группы, для ИЭ получила отражение в диагностических критериях заболевания. ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК1, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ - преимущественное поражение женщин молодого возраста (20-40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.

Грибковый эндокардит чаще встречается у наркоманов, пациентов с искусственными клапанами сердца и больных с подавленным иммунитетом. Основные возбудители - представители родов Candida и Aspergillus. Отмечено, что при ИЭ у наркоманов превалирует С. parapsilosis и C. tropicans, а у больных, не употребляющих наркотики, - C. albicans и Aspergillus spp. Последние также выделяются чаще при ИЭ клапанных протезов (32 и 27% соответственно). Среди больных с грибковым ИЭ, развившемся на фоне длительного лечения антибиотиками или другими препаратами, вводимыми внутривенно, C. albicans фигурировала в качестве этиологического агента в 52% случаев .

Наиболее значимыми факторами риска развития грибкового ИЭ являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации,

14

достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий (преимущественно в сосуды головного мозга и почек) превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.

Среди прочих возбудителей ИЭ особого упоминания заслуживают грамположительные палочки рода Corynebacterium (дифтероиды), входящие в состав нормальной микрофлоры кожи и полости рта. Они чаще являются причиной как раннего, так и позднего ИЭ клапанных протезов (8,9 и 3,2% соответственно).

Вкачестве редко встречающихся этиологических факторов ИЭ указываются риккетсии (Coxiella burnetii), бруцеллы, хламидии и легионеллы. Поскольку выделение перечисленных микроорганизмов требует особых условий культивирования, возможных только в хорошо оснащенных микробиологических лабораториях, данная инфекция может быть идентифицирована с помощью серологических тестов.

Клиническая картина риккетсиозного ИЭ, вызванного Coxiela burnetii (возбудитель Q-лихорадки), может разворачиваться в течение достаточно длительного времени - от нескольких месяцев до 1 года. Как правило, поражаются больные с приобретенными пороками митрального и/или аортального клапанов, а также реципиенты клапанных протезов. Значительно чаще по сравнению

сдругими формами ИЭ выявляются гепатоспленомегалия, утолщение концевых фаланг пальцев по типу “барабанных палочек”, изменения лабораторных параметров функции печени и почек. Клапанные вегетации имеют малые размеры и визуализируются при ЭхоКГ только в 50% случаев.

Бруцеллезный ИЭ обычно развивается на измененных митральном и/или аортальном клапанах и/или клапанных протезах. В типичных случаях он протекает подостро, средняя длительность интервала от появления первых симптомов до момента установления диагноза составляет 2,6 мес. Нередко встречается суставной синдром. Характерны крупные клапанные вегетации и высокая частота развития тромбоэмболий (>65%).

Впоследние годы нарастает число сообщений об ИЭ полимикробной этиологии, который развивается преимущественно у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно (около 60% случаев). Чаще выделяются следующие микробные ассоциации: S. aureus + S. b-hemoliticus, Haemophilus spp. + S. viri-

dans, S. aureus + Pseudomonas spp.

Псевдомонадный ИЭ в большинстве случаев ассоциируется с P.aeruginosa, чаще встречается у больных наркоманией, употребляющих наркотики внутривенно, протекает подостро с симптоматикой поражения правых отделов сердца и, как правило, хорошо поддается антибактериальной терапии. У

лиц, не употребляющих наркотики, псевдомонадный ИЭ обычно развивается на фоне приобретенных пороков сердца или клапанных протезов; основные “входные ворота” инфекции - урогенитальный тракт и инфицированные раны; течение - преимущественно острое; в большинстве случаев ввиду малой эффективности медикаментозной терапии требуется хирургическое лечение.

15

Таблица 4. Микроорганизмы - возбудители ИЭ

Частые и характерные	Более редкие	Крайне редко
		(описание отдельных
		случаев)
Грамположительные	Грамотрицательные	Грамположительные
Streptococci	Enterobacteriaceae	кокки
- S.группы "viridans"	E. coli, K. pneumoniae,	Aerococcus, Lactococ-
- S. b-haemoliticus:	Enterobacter spp.,	cus, Pediococcus
S. pyogenes, S.	Salmonella spp., Proteus	Грамотрицательные
agalactiae и др.	spp., S. marcesceus,	кокки
- S. pneumoniae	Providencia spp.	Neisseria gonorrhoeae,
Staphylococci	Pseudomonas	N. meningitidis,
S. aureus	P. aeruginosa	N. sicca
S. epidermidis	Группа НАСЕК	Acinetobacter calcoace-
Enterococci	Haemophilus spp. (H.	ticus
E. faecalis, E. faecium,	aphrophilus, H. influen-	Грамположительные
E. durans, E. avium	zae,	палочки
	H. parainfluenzae), Ac-	Bacillus cereus, B. sub-
	tinobacilus actinomyce-	tilis, Corynebacterium
	temcomitans, Cardi-	(C. jeikeium, C. haemo-
	obacterium hominis, Ei-	lyticum и др.)
	kenella corrodens, Kin-	Erysipelothrix rhusiopa-
	gella kingae	thiae
	Грибы	Грамотрицательные
	Aspergillus fumigatus,	палочки
	Candida spp. и другие	Brucella spp.,
		Bordetella spp.,
		Pasteurella spp.,
		Legionella spp.,
		Campylobacter fetus
		Анаэробы
		Peptostreptococcus spp.
		Veillonella parvula,
		Clostridium spp.,
		Propionibacterium
		acnes,
		Lactobacillus spp.,
		Bacteroides fragilis,
		Fusobacterium spp.
		Другие
		Mycobacterium spp.
		Nocardia asteroides
		Coxiella burnetii
		Chlamydia spp.
		Mycoplasma spp.

16

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Унификация критериев диагноза позволила составить представление о распространенности сепсиса в отдельных регионах мира. В США ежегодно диагностируется более 700 000 случаев тяжелого сепсиса, то есть около 2000 случаев ежедневно. Септический шок развивался в 58% случаев тяжелого сепсиса.

Витоге сепсис является основной причиной смерти в отделениях интенсивной терапии некоронарного профиля и занимает при этом 11-е место среди всех причин смертности населения.

Входе многоцентрового эпидемиологического когортного проспективного исследования, охватившего 14364 пациента 28 ОРИТ Европы, Израиля и Канады, установлено, что пациенты с сепсисом составляют 17,4% от всех больных, прошедших через интенсивный этап лечения, при этом в 63,2% случаев он являлся осложнением госпитальных инфекций.

На основании весьма демонстративных эпидемиологических исследований, законченных в 2003 г. в Европе и Австралии, эксперты пришли к заключению, что частота сепсиса, по крайней мере в индустриальных странах, составляет 50-100 случаев на 100000 населения.

К сожалению, аналогичных исследований в России не проводилось, однако представляется, что различия в уровне жизни, причинах смерти населения и системах оказания медицинской помощи не позволяют полностью переносить эти данные по распространенности сепсиса на нашу действительность. В то же время эпидемиологические данные о сепсисе в Российской Федерации крайне необходимы для реальной клинической практики, поскольку они являются основой организации, планирования и финансирования системы охраны здоровья населения.

Инфекционный эндокардит, как особый вариант сепсиса, регистрируется во всех странах мира и в различных климатогеографических зонах. Заболеваемость, по данным разных авторов, составляет от 1,7 до 6,5 случаев на 100 000 населения в год. Мужчины поражаются в 1,5 - 3 раза чаще женщин, а в возрастной популяции старше 60 лет это соотношение достигает 8 : 1. Средний возраст заболевших составляет 43 - 50 лет. В последнее время отмечается четкая тенденция к нарастанию частоты заболевания у лиц пожилого и старческого возраста.