Билет 22

1 Бедренная артерия. Проекция: линия Кэна, соединяющая середину паховой связки с медиальным надмыщелком бедра. Выходит из таза ч\з сосудистую лакуну, где располагается м/у веной, лежащей медиально, и нервом, выходящим на бедро ч/з lacuna musculorum. Подразделена на 3 отдела: первый соответствует верхней трети бедра и находится в скарповском треугольнике, который ограничен вверху - паховой связкой, снаружи- m.sartorius, изнутри- m.adductor longus. Здесь отходят ветви: 1.поверхностная надчревная артерия, a.epigastrica inferior superficialis 2.поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, a.circumflexa ilium superficialis 3.наружные половые артерии, aa.pudendae externae 4.паховые ветви, rami inguinales 5.глубокая артерия бедра, a.profunda femoris. Второй отрезок бедренной артерии находится в sulcus femoris anterior, которая тянется от вершины скарповского треугольника до входа в гунтеров канал. В пределах этого отрезка отходят только мышечные ветви. Третий отрезок расположен в гунтеровом канале – canalis vastoadductorius, который ограничен спереди m.vastus medialis, сзади- m.adductor magnus, а медиально м/у этими мышцами перекинута фиброзная пластинка- lamina vastoadductoria. Здесь отходит нисходящая артерия коленного сустава, a.genus descendens.

2 Глотка - Глотка (pharynx) имеет протяжение от основания черепа до 6 шейного позвонка, на уровне которого переходит в пищевод. Три отдела глотки: 1) epipharynx (носоглотка) - верхний отдел - от свода до уровня твердого неба; 2) mesopharynx (ротовая часть глотки) - средний отдел - книзу от предыдущего до уровня тела подъязычной кости; 3) hypopharynx (гортанная часть глотки) - нижний отдел - до перехода в пищевод. Частью в стенках носоглотки и ротовой части глотки, частью в смежных органах заключены скопления лимфоидной ткани, совокупность которых составляет так называемое глоточное кольцо Вальдейера. Сюда входят, помимо многочисленных одиночных фолликулов: 1) небные миндалины, заключенные между небными дужками и примыкающие к верхним сжимателям глотки:2) глоточная миндалина, располагающаяся в подслизистом слое задней стенки глотки в ее верхнем отделе; 3) трубные миндалины, находящиеся на боковых стенках носоглотки, вблизи отверстий слуховых (евстахиевых) труб; 4) язычная миндалина - в корне языка. Позади гортанной части глотки располагаются длинные мышцы шеи и тела позвонков, покрытые предпозвоночной фасцией, спереди - гортань, с боков - верхние полюсы щитовидной железы и общие сонные артерии. В гортанном отделе глотки, на месте перехода передней стенки ее в боковую, на слизистой оболочке имеется с двух сторон вертикальное углубление- грушевидный карман, располагающийся по бокам входа в гортань. Вверху он достигает plica pharyngoepiglottica, которую образует m. stylopharyngeиs. Под этой складкой в грушевидном кармане находится другая, складка слизистой - plica n. laryngei, которую образует ramиs internиs n. laryngei sиperioris на своем пути к слизистой гортани. В кровоснабжение глотки участвуют аа. pharyngea ascendens, palatina ascendens, palatina descendens, thyreoideae superior et inferior. Иннервация глотки осуществляется преимущественно блуждающими, языкоглоточным и шейным симпатическим нервами, образующими глоточное сплетение. Лимфа от глотки оттекает главным образом в глубокие шейные лимфатические узлы. Пищевод (шейная часть). Различают три отдела пищевода: шейный, грудной и брюшной. Общая длина пищевода равна в среднем 25см. В самом начальном отделе пищевода имеется сужение; второе суженное место на уровне бифуркации трахеи и третье - при переходе через диафрагму. Пищевод фиксирован лишь в начальном отделе и в области диафрагмы. Подвижность его как в вертикальном, так и в боковых направлениях довольно значительна. Начало пищевода находится на уровне перстневидного хряща, что соответствует нижнему краю тела 6 шейного позвонка. Длина шейной части пищевода – 4,5-5см. Начало пищевода расположено позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан. Кпереди от пищевода лежит трахея. Еще в пределах шеи пищевод уклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок – где находится левый возвратный нерв и лимф. узелки. Сзади пищевод прилегает к позвоночнику с расположенными на нем мышцами шеи. По сторонам от пищевода, на расстоянии около 1см справа и нескольких миллиметров слева, проходит общая сонная артерия. Кровоснабжение осуществляется ветвями нижних щитовидных артерий, иннервация - ветвями обоих возвратных нервов. Лимфатические сосуды пищевода оканчиваются в глубоких шейных лимфатических узлах. Эзофаготомия и шов пищевода. Показания- ранения, инородные тела. Положение больного на спине, голова запрокинута и повернута вправо. Разрез по внутреннему краю гр-ключич-сосцевидной мышцы, от вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Рассекают поочередно все слои и м/у трахеей и позвоночником находят пищевод, который распознается по продольно идущим мыш волокнам и буровато-красному цвету. Стенку органа прошивают 2-мя лигатурами, не захватывающими его слизистую оболочку, рассекают м/у лигатурами в продольном направлении сначала мышечную оболочку, а затем и слизистую. Швы накладывают послойно. В околопищеводной клетчатке оставляют тампоны с антибиотиками на несколько дней.

3 Холецистэктомия. Показания. Хронический рецидивирующий холецистит, гангрена, прободение желчного пузыря.

Техника. Разрез по Федорову, минидоступ. После вскрытия брюшной полости правую долю печени приподнимают кверху, а поперечноободочную и ДПК оттесняют книзу. Удаление желчного пуз от шейки. Натягивают печеночно-двенадцатиперстную связку, надсекают передний брюшинный листок связки. Выделяют пузырный проток, накладывают шелковую лигатуру, а к периферии от нее- изогнутый зажим Бильрота, пуз проток м/у ними пересекают, культю прижигают йодом и прикрывают марлевой салфеткой. Находят пуз артерию, ее изолируют и тщательно перевязывают 2-мя шелковыми лигатурами и пересекают. С помощью зажима шейку пузыря оттягивают от печени, висциральную брюшину пузыря рассекают вдоль одного края пузыря. Отслаивают стенку пузыря от его ложа. Рассекают брюшину вдоль другого края. После удаления пузыря листки брюшины ушивают над печеночным ложем пузыря. Брюшную стенку зашивают послойно. Удаление желчного пузыря от дна производят в обратном порядке: сначала выделяют желчный пузырь, а затем осущ-т приемы выделения и лигирования пузырной артерии и протока.

Холецистостомия.

Показания те же, что и при холецистэктомии.

Цель операции- создание оттока для желчи и воспалительного экссудата из пузыря.

Техника. Вскрывают брюшную полость, дно ЖП тщат-но изолируют марлевыми салфетками, отсасывают пункцией его содержимое и рассекают стенку. ЖП промывают и вводят в него дренаж, который фиксируют одним шелковым швом к краю разреза пузыря. Вокруг отверстия на стенку пузыря накладывают кисетный шов. Дренаж выводят наружу ч\з брюшную рану. Стенку пузыря вокруг дренажа фиксируют одним рядом кетгутовых швов к краям разреза париетальной брюшины и апоневрозу. На остальном протяжении опер рану ушивают послойно.