институт

КОРРЕКЦИОННОЙ ПЕДАГОГИКИ РАО

О.Г. Приходько Т.Ю. Моисеева

Дети с двигательными нарушениями:

КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА НА ПЕРВОМ ГОДУ ЖИЗНИ

Министерство образования Российской Федерации

Государственное научное учреждение

«Центр ранней диагностики и специальной помощи детям с

выявленными отклонениями в развитии»

Институт коррекционной педагогики

Российской академии образования

Научный центр здоровья детей

Российской академии медицинских наук

Приходько О.Г., Моисеева Т.Ю.

П75 Дети с двигательными нарушениями: коррекционная работа на первом году жизни: Методическое пособие / О.Г. Приходько, Т.Ю. Моисеева. — 2-е изд. — М.: Издательство «Экзамен», 2004. — 96 с. (Серия «Ранняя помощь»)

ISBN 5-472-00032-7

Методическое пособие содержит данные о диагностике и комплекс­ной коррекции нарушений развития у детей с двигательной патологией на первом году жизни. В книге детально проанализирован процесс фор­мирования двигательных функций, описаны этапы познавательного и доречевого развития ребенка в онтогенезе. Систематизированы клиниче­ские проявления задержки психомоторного развития, позволившие авто­рам вынести на обсуждение различные варианты отклоняющегося разви­тия и методы их коррекции у детей младенческого возраста.

Пособие адресовано учителям-дефектологам, логопедам, психологам, врачам ЛФК, массажистам и всем специалистам, работающим в системе реабилитации детей раннего возраста, а также родителям.

Подписано в печать с диапозитивов 29.04.2004. Формат 84x108/32. Гарнитура «Школьная». Бумага офсетная. Уч.-изд. л. 3.77. Усл. печ. л. 5,04. Тираж 3000 экз. Заказ № 2344.

ISBN 5-472-00032-7

© Приходько ОТ., Моисеева Т.Ю., 2004 769 525 ©Издательство «ЭКЗАМЕН», 2004

Содержание

Введение ...............................................................……………………….……4

Сравнительная характеристика психомоторного

развития ребенка первого года жизни

при нормальном и нарушенном развитии..…………………………………6

Коррекционная работа с детьми с двигательной

патологией на первом году жизни ………………………………29

Стимуляция двигательного развития

и коррекция его нарушений ……………………………...30

Коррекционно-развивающая педагогическая работа с ребенком первого года жизни ……………………………..61

Введение

В пособии раскрываются особенности двигательно­го, познавательного и доречевого развития, а также содержание коррекционной работы с детьми первого года жизни, имеющими двигательные нарушения. Пособие адресовано специалистам служб ранней помо­щи, домов ребенка, психоневрологических поликли­ник и больниц, а также родителям детей с двигатель­ной патологией.

В последние годы отмечается рост числа детей, ро­дившихся с признаками перинатального поражения центральной нервной системы. Перинатальные пора­жения ЦНС объединяют различные патологические состояния, обусловленные воздействием на плод вре­доносных факторов во внутриутробном периоде, во время родов и в ранние сроки после рождения. Веду­щее место в перинатальной патологии ЦНС занимают асфиксия и внутричерепная родовая травма, которые чаще всего поражают нервную систему аномально раз­вивающегося плода. До 1979 г. в клинической прак­тике для обозначения перинатальной патологии моз­га применялся термин «внутричерепная родовая трав­ма».

С 1979 г. используется терминология и клини­ческая классификация, предложенная

Ю. А. Якуни­ным. В соответствии с этой классификацией был вве­ден термин «перинатальная энцефалопатия» (ПЭП) для новорожденных детей, начиная с конца 2-й неде­ли жизни (для детей первых дней жизни сохранялись термины «гипоксия» и «асфиксия»). Классификация определяет преимущественную этиологию поражения (гипоксическую, травматическую, смешанную), уровень поражения, период течения заболевания и ведущий клинико-неврологический синдром. ПЭП может иметь различную степень тяжести: легкую, среднюю, легкую. В клинической практике также общепринят термин «перинатальное поражение ЦНС». По данным разных авторов, ПЭП встречается до 83,3% случаев.

Раннее поражение мозга обязательно в дальнейшем появится в той или иной степени нарушенным развитием. Несмотря на равную вероятность поражения всех отделов нервной системы, при действии патогенных факторов на развивающийся мозг, прежде всего и силь­нее всего страдает двигательный анализатор. В силу того что страдает незрелый мозг, дальнейшие темпы его созревания замедляются. Нарушается порядок включения структур мозга по мере их созревания в функциональные системы.

ПЭП является фактором риска по возникновению у ребенка двигательной патологии. У детей с перинаталь­ной церебральной патологией постепенно по мере со­зревания мозга выявляются признаки повреждения или нарушения развития различных звеньев двига­тельного анализатора, а также психического, дорече­вого и речевого развития. С возрастом при отсутствии адекватной лечебно-педагогической помощи постепен­но формируется более сложная патология, нарушения развития закрепляются, что часто приводит к исходу заболевания в детский церебральный паралич (ДЦП).

Основную массу детей с двигательной патологией составляют дети с церебральным параличом. Однако на первом году жизни диагноз «детский церебральный паралич» ставится только тем детям, у которых ярко выражены тяжелые двигательные расстройства: нару­шения тонуса мышц, ограничение их подвижности, патологические тонические рефлексы, непроизволь­ные насильственные движения (гиперкинезы и тре­мор), нарушения координации движений и т. д. Ос­тальным детям с церебральной патологией ставится ди­агноз «перинатальная энцефалопатия; синдром це­ребрального паралича (или синдром двигательных расстройств)».

У детей с синдромами двигательных расстройств и ДЦП задержано и в той или иной степени нарушено овладение всеми двигательными функциями: с трудом и опозданием формируются функция удержания голо­вы, навыки самостоятельного сидения, стояния, ходь­бы, манипулятивной деятельности. Двигательные на­рушения в свою очередь оказывают неблагоприятное влияние на формирование психических и речевых фун­кций. Именно поэтому так важно как можно раньше выявлять нарушения в двигательной сфере ребенка. Степень тяжести двигательных нарушений варьирует в большом диапазоне, где на одном полюсе находятся грубые двигательные расстройства, а на другом — ми­нимальные. Речевые и психические нарушения, так же как и двигательные, варьируют в широких преде­лах, и может наблюдаться целая гамма различных со­четаний. Например, при грубых двигательных нару­шениях психические и речевые расстройства могут быть минимальными, а при легких двигательных рас­стройствах встречаются тяжелые нарушения психики и речи.

Многолетние исследования показали, что в случае раннего выявления в первые месяцы жизни и органи­зации адекватной коррекционной работы можно дос­тичь значительных успехов в преодолении перинаталь­ной патологии. Исследования К. А. Семеновой, Л. О.Бадаляна, Е. М. Мастюковой показывают, что при условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месяч­ного возраста ребенка — и раннего начала адекватно­го систематического медико-педагогического воздей­ствия практическое выздоровление и нормализация различных функций могут быть достигнуты в 60-70% случаев к 2—3-летнему возрасту. В случае позднего вы­явления детей с перинатальной патологией и отсут­ствия адекватной коррекционной работы возникнове­ние тяжелых двигательных, психических и речевых нарушений является более вероятным.

В настоящее время существуют эффективные мето­ды клинической диагностики ПЭП на первом году жизни. При выявлении нарушений психомоторного развития, свидетельствующих о поражении головно­го мозга, необходимо организовать работу по их пре­одолению. Ведущую роль при этом играет врач-невро­патолог. Он назначает восстановительное лечение, дает рекомендации по режиму. Но важная роль принадле­жит также инструктору ЛФК, педагогу-дефектологу, логопеду и, конечно, родителям.

В данном пособии представлены основные направ­ления и содержание работы инструктора ЛФК, педагога-дефектолога, логопеда, работающих с детьми с задержкой двигательного, психического и доречевого развития. Многие упражнения могут использоваться и родителями; но прежде чем родители начнут работу по стимуляции психомоторного развития своего ребен­ка, они обязательно должны получить консультацию лечащего врача и вести работу под его непосредствен­ным контролем. В условиях специальных учреждений системы здравоохранения и образования коррекционная работа определяется режимом учреждения под руководством лечащего врача и заведующего отделе­нием.

Сравнительная характеристика психомоторного развития ребенка первого года жизни при нормальном и нарушенном развитии

Развитие ребенка на первом году можно условно разделить на 5 основных этапов: I — период новорожденности; II — 1—3 мес; III — 3—6 мес; IV — 6—9 мес; V — 9—12 мес. На каждом возрастном эта­пе формируются специфические функции, которые служат показателями возрастного развития и опреде­ляют его последовательный ход. Для выявления нару­шений психомоторного развития на первом году жизни, прежде всего, необходимо знать основные этапы раз­вития здорового ребенка.

Период новорожденности

Моторное развитие. Характеристику моторного раз­вития дает сочетание позы ребенка в покое, состояние мышечного тонуса, тонических рефлекторных реакций, безусловно-рефлекторной деятельности, активной дея­тельности. Для периода новорожденности характерна флексорная (сгибательная) поза, обусловленная повы­шенным тонусом сгибателей, которая выражена симмет­рично. Руки согнуты во всех суставах, приведены к груд­ной клетке, кисти сжаты в кулачки, большой палец при­веден к ладони. Ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены бедра. При пассивном разгибании рук и ног флексорная гипертензия преодолевается без боль­шого труда. Спонтанная двигательная активность боль­шее выражена импульсивными, хаотичными некоорди­нированными движениями. При тракции за руки (в по­ложении ребенка на спине берут его руки за запястья и медленно тянут на себя) голова немного отвисает назад, руки полусогнуты, ноги полусогнуты и отведены.

В положении на животе сохраняется не резко выра­женная флексорная поза. Руки под грудной клеткой, ноги совершают попеременные сгибания и разгибания (рефлекторное ползание). Голова повернута в сторону (защитный рефлекс). В положении горизонтального подвешивания голова свисает, хотя временами ребе­нок пытается ее поднять, туловище и конечности в полусогнутом состоянии. В положении вертикально­го подвешивания (с поддержкой под мышки) ноги со­вершают попеременные сгибательно-разгибательные движения, но больше сгибательные. Поставленный на опору ребенок выпрямляет туловище и стоит на полу­согнутых ногах, опираясь на полную стопу (рефлекс опоры), контроль головы слабый. При наклоне корпу­са вперед ноги совершают попеременные шаговые дви­жения (рефлекторная ходьба). Если вложить палец в ладонь ребенка, то он зажимает его (хватательный реф­лекс). Рефлекс Моро проявляется в 2-х фазах: при любом воздействии (хлопок по столу) ребенок сначала разводит руки в стороны, а потом «обнимает» себя. При проведении пальцем паравертебрально (на 1 см снару­жи от позвоночника) от ягодицы до головы ребенок из­гибается в эту же сторону (рефлекс Таланта).

Итак, в период новорожденности у ребенка в норме можно вызвать рефлексы врожденного автоматизма: защитный, хватательный, Моро, опоры, автоматичес­кой ходьбы, ползания, Таланта. Рефлексы вызывают­ся симметрично.

К 3-й неделе ребенок в положении на животе дела­ет попытку приподнять голову. К концу первого меся­ца жизни у ребенка формируется лабиринтный вы­прямляющий установочный рефлекс на голову (в по­ложении на животе или на спине ребенок поднимает и удерживает голову).

При нарушении моторного развития в период но­ворожденности у детей могут отмечаться различные варианты нарушений мышечного тонуса.

Повышение мышечного тонуса (гипертонус) выра­жается в общей скованности: ребенок сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях. Руки согнуты и приведены к туловищу или разогнуты и пронированы (повернуты ладонью вниз) в предплечьях. При пассив­ных движениях ощущается повышенное сопротивле­ние разгибанию и сгибанию конечностей. Формирует­ся аддукторный спазм: бедра приведены, тенденция к перекресту голеней. Реже повышен экстензорный то­нус, то есть тонус мышц-разгибателей.

При мышечной гипотонии ребенок, наоборот, лежит с разогнутыми во всех суставах конечностями (поза лягушки). Выраженность этой позы зависит от степе­ни гипотонии. Уменьшено сопротивление любым пас­сивным движениям, их объем значительно увеличен. Спонтанная активность при всех нарушениях мышеч­ного тонуса снижена. Степень выраженности наруше­ний может быть различной — от тенденции к мышеч­ной гипер- или гипотонии до выраженных изменений.

При тракции за руки: при мышечной гипотонии голова запрокинута назад и не подтягивается за рука­ми и туловищем. При мышечной гипертонии руки не разгибаются, отсутствует этапность подтягивания к рукам.

В положении на животе флексорная поза усилена, ребенку трудно повернуть голову в сторону (отсутствует защитный рефлекс) и лежать на животе. При мышеч­ной гипотонии ребенок принимает позу лягушки.

В положении горизонтального подвешивания (на руке взрослого) при мышечной гипертонии отмечает­ся сгибательное положение конечностей (больше рук и, в меньшей степени, ног), голова опущена. При мы­шечной гипотонии голова и конечности свисают как плети, флексорная поза не удерживается.

В состоянии вертикального подвешивания под мыш­ки при мышечном гипертонусе преобладают сгибательная или разгибательная поза. Поставленный на опору ребенок резко разгибает ноги, иногда запрокидывает голову. При снижении тонуса ноги остаются разогну­тыми, опорная реакция ослаблена или отсутствует.

При резком повышении мышечного тонуса четко выражен асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР), который вызывает асимметрию мышечного тонуса и позы. АШТР проявляется в том, что при по­вороте головы в сторону разгибаются конечности, в направлении которых повернута голова; ребенок принимает «позу фехтовальщика». Однако в период новорожденности это бывает редко. Безусловные реф­лексы чаще угнетены. В отдельных случаях они могут быть усилены, особенно рефлекс Моро, который мо­жет быть «спонтанным», т. е. проявляться при любом внешнем воздействии и даже в покое. Возможная асим­метрия рефлексов связана в большей степени с пери­ферическим поражением нервов или клеток передних рогов спинного мозга, реже обусловлена центральны­ми гемипарезами.

К концу первого месяца жизни у ребенка не форми­руется лабиринтный установочный рефлекс на голову.

У здорового доношенного новорожденного при кри­ке или возбуждении может наблюдаться тремор рук и подбородка. Физиологическим он может считаться на первой неделе жизни, далее он свидетельствует о по­вышении процессов возбуждения в центральной не­рвной системе. Крайним выражением повышения воз­будимости являются судороги.

Следует отметить, что мышечная гипотония у ново­рожденных встречается значительно чаще и может быть симптомом почти всех неврологических и соматичес­ких заболеваний. Ее выраженность, длительность и со­четание с другой симптоматикой имеет большое диаг­ностическое и прогностическое значение. Легкая мы­шечная гипотония в период новорожденности может быть симптомом незрелости и тогда достаточно быстро исчезает. Локальная гипотония характерна для трав­матического поражения периферических нервов или в редких случаях является симптомом аномалии разви­тия спинного мозга.

Познавательное развитие. В период новорожден­ности при нормальном развитии идет формирование зрительных и слуховых ориентировочных реакций: в возрасте 10 дней ребенок удерживает в поле зрения движущийся предмет (ступенчатое слежение), в воз­расте 20 дней — неподвижный предмет (лицо взросло­го). Плачущий ребенок умолкает и прислушивается при сильном звуковом раздражителе. В возрасте 1 ме­сяца отмечается зрительное сосредоточение и плавное прослеживание движущегося предмета; длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к звуку иг­рушки, голосу взрослого). В ответ на ласковое обра­щение взрослого у ребенка появляется положительная эмоциональная реакция в виде «ротового внимания» и улыбки.

Нарушение познавательного развития у детей с двигательной патологией проявляется в том, что даже к концу периода новорожденности у них часто нет зри­тельного и слухового сосредоточения, «ротового вни­мания», прослеживания движущегося предмета. Оп­тические и слуховые раздражители вызывают защит­но-оборонительные реакции в виде вздрагивания, ми­гания век, плача. Имеющиеся у некоторых детей ори­ентировочные реакции носят слабо выраженный по­знавательный характер. Период бодрствования корот­кий, на его фоне возникают отрицательные реакции. Нередко дети много и беспричинно кричат или, наобо­рот, сонливы. Эмоциональное общение детей с окру­жающими выражено слабо (они не улыбаются).

Доречевое развитие. Первый период доречевого развития — безусловно-рефлекторный, когда ведущее значение для жизнедеятельности организма имеют безусловные пищевые и защитные рефлексы. Голосо­вые реакции — звуки, произносимые новорожденным и неотделимые от его жизненно важных физиологи­ческих функций. Помимо крика к голосовым реакци­ям новорожденного относят кашель, чихание, звуки при сосании, зевании. Крик в норме громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удли­ненным выдохом (уа-а-а-), длительностью не менее одной-двух секунд, без интонационной выразительно­сти. Временами ребенок издает отдельные гортанные звуки, средние между а и э.

У детей выявляются следующие безусловные пище­вые и оборонительные рефлексы, которые при нор­мальном развитии проявляются с рождения, а затем постепенно ослабевают и угасают:

1) ладонно-рото-головной рефлекс (Бабкина). Вы­зывается давлением на ладонь в области возвышения большого пальца, при этом рот открывается, голова сгибается. Ослабевает к концу 1-го месяца жизни и пропадает к 3-м месяцам;

2. губной рефлекс. При похлопывании по одному из углов полуоткрытого рта возникает непроизвольное движение губ, закрывание рта — подготовка к соса­нию. После 6 недель рефлекс постепенно угасает;

3. хоботковый рефлекс. Раздражение в области се­редины верхней губы вызывает рефлекторное дви­жение губ вперед, они вытягиваются в «хоботок» (рефлекс подготовки к сосанию). Угасает после 6 недель;

4. поисковый рефлекс. Раздражение щеки в облас­ти угла рта вызывает движение губ в сторону раздра­жителя (рефлекс подготовки к сосанию). Угасает пос­ле 6 недель;

5. сосательный рефлекс. При тактильном раздраже­нии губ, передней поверхности языка и твердого неба возникают сосательные движения. Нежное движение раздражителя (соски или пальца) ускоряет и усилива­ет активность сосательных движений. Рефлекс гаснет в возрасте от 4-х месяцев до 1 года;

6. глотательный рефлекс. Вызывается тактильной стимуляцией корня языка, неба, задней стенки глот­ки. Обычно глотание следует за сосательной активно­стью. Но в период новорожденности глотание предше­ствует сосательному рефлексу. Изменение в схеме гло­тания и сосания начинается с 12 недель;

7. рототкрывающий рефлекс. Вызывается зритель­ной стимуляцией — при виде груди или бутылки с мо­локом происходит рефлекторное открывание рта (условный сосательный рефлекс). Возникает в 4 месяца, начинает угасать с 6 месяцев;

8. жевательный рефлекс появляется с 7 месяцев и вызывается тактильной стимуляцией десен или зубов.

Нарушение доречевого развития проявляется в том, что различные патологические состояния могут при­водить к затруднению или невозможности осуществ­ления даже примитивных голосовых реакций. Нару­шения тонуса артикуляционной и дыхательной муску­латуры делают крик ребенка слабым, коротким, высо­кого тона. При крике может отсутствовать преоблада­ние второй фазы (уа вместо уа-а-а). Иногда изменяется и звуковая сторона крика. Он может быть пронзитель­ным, резким или очень тихим, в виде отдельных всхлипываний или вскрикиваний, которые ребенок обычно производит на вдохе. Крик бывает настолько тихим, что только по мимическим реакциям (гримаса на лице) можно догадаться, что ребенок плачет. В тяжелых случаях крик может отсутствовать совсем (афония). Иногда отмечается хныканье, несвойственное здоровым новорожденным. У ребенка со слабостью дыхательной мускулатуры ослаблен или отсутствует кашлевой толчок, он плохо чихает.

Голосовые реакции новорожденного с двигательными нарушениями могут быть бедными или отсутствовать совсем вследствие угнетения центральной нервной системы.

В первые недели и месяцы жизни у детей с двигательной патологией рефлексы

орального автоматизма чаще всего ослаблены, угнетены или не проявляются совсем, что затрудняет кормление детей и препятствует развитию голосовых реакций.

II период (1-3 месяца) совсем,

Моторное развитие. В этом периоде при нормальном развитии происходит постепенное уравновешивание мышечного тонуса сгибателей и разгибателей.

Флексорная поза еще сохраняется, но уже менее выражена. Нарастает объем движений в конечностях особенно активизируются руки. Ребенок может подносить их ко рту. К концу периода может короткое время удерживать вложенную в руку игрушку. К третьему месяцу ребенок может временами сгибать руку без сгибания пальцев. Сопротивление пассивным движениям уменьшается. К концу этого периода ребенок совершает активные

повороты головой в стороны особенно на звуковой стимул. На третьем месяце лежа на спине,

малыш пытается поднять голову сначала в поисках груди во время кормления, затем при виде матери или яркой игрушки.

При потягивании за руки ребенок сгибает голову и пытается подтянуть тело к рукам, ноги также сгибаются, голова приближается к уровню плеч. Лежа на животе, сохраняется умеренная флексорная поза. Голова периодически поднимается над поверхностью, к концу периода она поднята и активно поворачивается в стороны. Ноги полусогнуты и совершают поперемен­ные движения. К третьему месяцу, поднимая голову, ребенок опирается на предплечья, руки полуразогну­ты в локтевых суставах.

При удержании в горизонтальном подвешивании на руке исследователя, ребенок устанавливает голову в срединном положении на уровне плеч. Руки слегка согнуты, немного отведены от туловища. При верти­кальном подвешивании ребенок удерживает голову к концу периода. Поставленный на опору, он выпрям­ляет туловище, однако опора может быть не такой хо­рошей, как до 2 месяцев.

Безусловные рефлексы, ярко выраженные в начале периода, к его концу начинают угасать и в первую оче­редь реакция опоры и автоматической ходьбы. Опора возможна на наружный край стопы с подогнутыми пальцами. На фоне угасающих рефлексов реакция Моро остается ярко выраженной, особенно у возбуди­мых детей.

Нарушение двигательного развития в этот период характеризуется следующими проявлениями.

Вместо уменьшения флексорного тонуса (мышц-сги­бателей) с возрастом тонус сгибателей остается повы­шенным или даже происходит нарастание мышечного тонуса. Мышечный гипертонус возможен у недоношен­ных, незрелых, гипервозбудимых детей. Объем актив­ных движений может быть снижен, особенно отсут­ствует активизация рук, кисти остаются постоянно сжатыми в кулачки.

Патологическим симптомом является и сохраняю­щееся снижение мышечного тонуса. Мышечная гипо­тония часто встречается при соматических заболева­ниях, рахите, гипоксии тяжелой степени, наследствен­ных нарушениях обмена, нервно-мышечной патоло­гии, аномалиях развития мозжечка или спинного моз­га, эндокринопатиях.

Патологическим признаком является появление дистонии (меняющегося характера мышечного тону­са).

В норме на животе поза сохраняется флексорной, руки располагаются под грудью, ноги согнуты в бед­рах и коленях, таз приподнят, реже ноги разогнуты. При преобладании экстензорного тонуса лежащий на животе ребенок резко запрокидывает голову, не раз­гибая рук. При мышечной гипотонии поза остается распластанной, ноги разогнуты, руки согнуты в лок­тях и находятся параллельно грудной клетке. Возмож­на и другая поза: руки разогнуты и отведены назад. Опора на руки практически отсутствует.

При тракции за руки голова запрокинута, сопротив­ление разгибанию рук усилено при повышенном тону­се и снижено при гипотонии. При преимущественном поражении одной стороны симптоматика может быть асимметричной.

В горизонтальном положении подвешивания лицом вниз при повышенном тонусе руки согнуты, прижаты к туловищу, плечи отведены назад, голова опущена, ноги могут быть в любой позе. При мышечной гипото­нии поза не сохраняется, голова, руки и ноги свисают. В вертикальном положении с поддержкой под мышки голова опущена вперед или запрокинута назад (отсут­ствие контроля головы). При опоре ноги разгибают­ся, бедра приведены, возможен перекрест на уровне голеней. При гипотонии мышц опора отсутствует, ре­бенок провисает.

В случае гипертонуса активизируется асимметрич­ный шейный тонический рефлекс (АШТР), который является причиной асимметричной позы. Может за­фиксироваться постоянный поворот головы в одну сто­рону.

Сохранность других тонических рефлексов также должна настораживать, так как они оказывают пато­логическое влияние на позу и мышечный тонус соот­ветственно выраженности. Безусловные рефлексы вы­зываются в начале этого возрастного периода, реакции опоры и шаговый угасают к двум месяцам. Наличие к концу 3-го месяца автоматической ходьбы, часто с пе­рекрестом голеней, свидетельствует о повышенных возбудимости и тонусе. Реакции выпрямления отсут­ствуют или развиваются недостаточно по сравнению с возрастной нормой. В положении на животе ребенок плохо поднимает голову и не удерживает ее, не выдви­гает руки вперед, не опирается на предплечья. Поэто­му он не любит лежать на животе. Дети с гипертону­сом мышц и мышечной дистонией пытаются поднять голову, но не удерживают ее, как должны по возрасту. Дети с выраженной спинальной патологией даже не пытаются ее поднять. Иногда установочный рефлекс присутствует, но быстро истощается, может быть асим­метричным. В некоторых случаях малыши удержива­ют голову только в облегченных положениях (с вали­ком под грудью). Выраженная задержка лабиринтно­го установочного рефлекса является неблагоприятным прогностическим признаком.

В этом возрастном периоде становится выраженной кривошея, если она обусловлена поражением нервной системы (отмечается вынужденный наклон и поворот головы в сторону). При врожденном или травматичес­ком поражении грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы голова наклонена в пораженную сторону и повер­нута в противоположную. При спастической кривошее, обусловленной выраженным АШТР, голова поверну­та в сторону руки с высоким экстензорным тонусом, при этом наклона не отмечается.

Задержка угасания безусловных рефлексов возмож­на у недоношенных и незрелых к сроку рождения де­тей. Активизация рефлексов врожденного автоматиз­ма вместо постепенного их угасания свидетельствует о нарушении в развитии ребенка. Четкое проявление АШТР на фоне физиологического снижения флексорного тонуса возможно, но в отличие от патологическо­го проявления держится всего несколько секунд и бы­стро компенсируется ребенком самостоятельно.

Познавательное развитие. При нормальном разви­тии во II периоде в ответ на положительное эмоцио­нальное общение со взрослым ребенок проявляет «ком­плекс оживления» — сочетание улыбки и начальных звуков гуления с общим мимическим оживлением и двигательной активностью.

У ребенка отмечается длительное зрительное сосре­доточение и прослеживание предмета (во всех направлениях). Возникает поисковая реакция. Ищущие повороты головы при длительном звуке. Ребенок начинает различать интонации голоса взрослого (по-разному реагирует на ласковый и сердитый голос).

К концу II периода в норме большинство безусловных рефлексов значительно ослабевает, что выражается в их непостоянстве, быстрой истощаемости при повторных раздражениях, фрагментарности. У детей появляется движение руки к объекту.

Нарушение познавательного развития в этот период проявляется в следующем. У детей с двигательной патологией чаще всего преобладают отрицательные эмоциональные реакции, не наблюдается их выразительность дифференцированность. Улыбка отсутствует или вызывается с трудом после повторной стимуляции и длительного латентного периода. «Комплекс оживления» обычно не сформирован. Нет реакции «глаза в глаза» со взрослым.

Зрительные и слуховые ориентировочные реакции неполноценны или отсутствуют. Ребенок плохо фиксирует взгляд на предмете, реакция прослеживания фрагментарная, быстро истощается. Иногда отмечается повышенная чувствительность на любой слуховой раздражитель, которая находит свое выражение в защитно-оборонительных реакциях в виде вздрагивания и мигания.

Объем активных движений в руках снижен. Отсутствует движение руки к объекту.

Доречевое развитие. II период доречевого развития характеризуется новым, качественным обогащением — появлением интонационной выразительности в крике, начального гуления и смеха.

На 3-м месяце крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимо­сти от того, чем он вызван. По характеру крика можно определить состояние ребенка. Ребенок по-разному, определенными интонациями в крике сигнализирует окружающим о чувстве голода, болевых ощущениях, дискомфорте в связи с мокрыми пеленками. В интона­ции крика на фоне неудовольствия проскальзывают нотки требования (в лице — мимика гнева, «протесту­ющие» движения руками и ногами). Постепенно частота крика снижается, вместо него появляется начальное гуление (гуканье) на фоне по­ложительного эмоционального состояния (повторно произносит различные гласные и гортанные соглас­ные). При этом появляется первый смех, радостные повизгивания.

Нарушение доречевого развития у детей с двига­тельной патологией проявляется в том, что крик оста­ется однообразным, непродолжительным, тихим, мало модулированным, нередко с носовым оттенком. Инто­национная выразительность крика не развивается: отсутствуют дифференцированные интонации, выра­жающие оттенки радости, недовольства, требования. Крик не является средством выражения состояния ре­бенка и его желаний, т. е. не может служить средством общения с окружающими. Даже к концу этапа началь­ное гуление отсутствует.

Часто отмечается задержка угасания и даже усиле­ние рефлексов орального автоматизма. Например, если на I этапе отмечалась ослабленность сосательного реф­лекса, то на II этапе сосательные движения могут быть усилены и ребенок не в состоянии их притормозить в паузах между кормлением, т. е. сосание остается су­губо рефлекторным актом и в него не включаются эле­менты произвольной регуляции.

У детей с двигательной патологией в первые меся­цы жизни выявляется взаимосвязь между развитием двигательной и голосовой активности. При выражен­ности двигательных нарушений задерживается разви­тие произвольных голосовых реакций, крик не приоб­ретает интонационной выразительности и имеет край­не ограниченное значение в развитии общения ребен­ка со взрослым.