Mikhailenko_klin_nevr

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

такой интегративной деятельности является лимбико-ретикулярный комплекс.

Обычно принято выделять три уровня надсегментарной вегетативной регуляции: ствол головного мозга, гипоталамус, лимбическая система.

10.2.1. Ствол головного мозга

Ствол головного мозга содержит три типа образований, участвующих в вегетативной регуляции:

1)вегетативные ядра в составе III, VII, IX и Х черепных нервов;

2)полуспецифические образования — дыхательный и вазомоторный центры (вегетативная и соматическая регуляция);

3)ретикулярная формация.

Анатомо-функциональная характеристика этих образований представлена в главе «Ствол головного мозга».

10.2.2. Гипоталамус

Гипоталамус имеет довольно сложное строение (выделяют до 30 ядер) и обширные связи с различными образованиями головного мозга (корой головного мозга, таламусом, стриопаллидарной системой, мозжечком, ретикулярной формацией ствола мозга, гипофизом, обонятельными структурами и др.). Поэтому гипоталамус рассматривают как отдел мозга, осуществляющий интеграцию соматической и вегетативной регуляции, выполняющий трофотропные и эрготропные функции.

Âзадних отделах гипоталамуса представлены эрготропные аппараты. При их раздражении возникают, в частности, мидриаз, тахикардия, артериальная гипертензия; к симптомам выпадения относятся гипотермия, летаргия и др.

Âпередних отделах гипоталамуса локализуются трофотропные аппараты. Раздражению этой области сопутствуют миоз, брадикардия, артериальная гипотензия, желудочная гиперсекреция, ускоренная перистальтика кишеч- ника, учащенное мочеиспускание; симптомы выпадения — гипергликемия, полиурия, несахарный диабет и др.

Средние отделы гипоталамуса связаны с регуляцией деятельности эндокринных желез и обмена веществ. При раздражении этой области возможны геморрагии, трофические расстройства, при разрушении — ожирение, половой инфантилизм.

Специфические ядра гипоталамуса проецируются на гипофиз и способны к нейрокринии (образованию антидиуретического гормона и либеринов). Либерины, попадая в аденогипофиз, регулируют секрецию адренокортикотропного, лютеинизирующего, фолликулостимулирующего, тиреотропного гормонов.

251

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Гипоталамус относится к числу основных образований мозга, регулирующих функции внутренних органов и эндокринных желез, определяющих вегетативное обеспечение различных форм психосоматической деятельности, участвующих в формировании мотиваций и эмоций.

Нейроэндокринные синдромы вследствие дисфункции гипоталамогипофизарной системы характеризует широкий клинический полиморфизм. Эти синдромы могут клинически проявляться различными вариантами церебрального ожирения, кахексией, периодической спячкой, симптомами акромегалии, несахарным мочеизнурением, идиопатическими отеками, гипогонадизмом и др. Нейроэндокринные заболевания необходимо дифференцировать от первичных эндокринных и соматических болезней (рис. 10.8 и 10.9).

à

á

â

Ðèñ. 10.8. Акромегалия:

à— увеличение носа, губ;

á— увеличение языка;

â— увеличение кистей и пальцев

252

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Ðèñ. 10.9. Кахексия Симондса–Шихена

10.2.3.Лимбическая система («висцеральный мозг»)

Êанатомическим образованиям, составляющим лимбическую систему, относят лобно-височную базальную кору, гиппокамп, миндалину, гипоталамус, ретикулярную формацию среднего мозга, обонятельную луковицу, обонятельный тракт, обонятельный бугорок и др.

Лимбическая система в разной степени вовлекается в регуляцию многих функций, однако клинический эквивалент поражения отдельных структур системы не всегда очевиден. Это объясняется, во-первых, тем, что функции в системе представлены глобально и топографически плохо дифференцируются, во-вторых, поражению системы обычно сопутствует повреждение смежных образований разного функционального предназначения.

Лимбическая система принимает участие в формировании эмоций (возникновение эмоций, оформление эмоции как субъективного ощущения). Ее сравнивают с телевизионным экраном, на который проецируется эмоциональное состояние, роль питающей лампы выполняет ретикулярная формация среднего мозга.

Установлено, что часто вегетативные и эндокринные функции находятся «в одной упряжке»: удаление миндалины сопряжено с общей атрофией эндокринных желез; резекции передних отделов височных долей (у обезьян) приводили к гиперфагии, гиперсексуальности, утрате агрессии.

Несомненна связь лимбической системы с мнестическими функциями: двустороннее удаление медиальной поверхности височных долей или поражение гиппокампа сопровождаются нарушениями памяти.

Лимбическая система принимает участие в регуляции систем, обеспечи- вающих сон и бодрствование: она оказывает активирующее и синхронизирующее влияние на кору головного мозга и ингибирующее — на таламокортикальную систему.

Сегодня в системе надсегментарной вегетативной регуляции принято выделять эрготропные и трофотропные системы.

253

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Эрготропная система определяет собой приспособление к условиям внешней среды, физическую и психическую активность, течение катаболи- ческих процессов: обеспечивает оптимальное кровоснабжение работающих мышц, повышение артериального давления, увеличение минутного объема кровообращения, расширение венечных артерий сердца и легких, бронхов, увеличение легочной вентиляции, подавление пищеварительной секреции и перистальтики, торможение мочеотделения и дефекации, расширение зрач- ков, повышение мышечного тонуса, обострение внимания и десинхронизацию ЭЭГ.

Трофотропная система, связанная с отдыхом и сном, обеспечивает поддержание гомеостатического равновесия и течение анаболических процессов. При мобилизации системы замедляется сердечный ритм и частота дыхания, снижается артериальное давление и мышечный тонус, суживаются бронхи, усиливается перистальтика кишечника, секреция пищеварительных соков, мочеотделение, возникает психическая релаксация и синхронизация ЭЭГ.

10.3. СИНДРОМОЛОГИЯ ВЕГЕТАТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

В настоящее время представления о патологии вегетативной нервной системы в значительной степени пересмотрены. Классическое описание поражения вегетативных нервов, сплетений, ганглиев не выдержало испытания временем, так как обычно не удается верифицировать их локальное и избирательное поражение. Поражение одного и того же надсегментарного центра может проявляться диаметрально противоположными вегетативными реакциями, направленность которых определяют модальность афферентации и доминирующее состояние ЦНС. В то же время поражению разных структур может сопутствовать однозначный клинико-вегетативный эквивалент. Поэтому в клинической практике утвердился синдромологический принцип диагностики и коррекции вегетативных нарушений.

При поражении сегментарного отдела вегетативной нервной системы выделяют два основных варианта клинических проявлений:

1)вегетативно-сосудисто-трофический синдром — вегетативный компонент нервно-соматических поражений (вегетативная форма полиневропатии различного генеза; форма сирингомиелии с вовлечением боковых рогов; сочетанное поражение соматических центров и проводников с вегетативными спинальными центрами — centr. ciliospinale, centr. vesico- è anospinale);

2)прогрессирующая вегетативная недостаточность (ПВН) — формируется при преимущественном поражении висцеральных нервов (острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия Гийена– Барре, сахарный диабет, алкоголизм и др.).

Сочетанные надсегментарно-сегментарные нарушения часто клинически проявляются прогрессирующей вегетативной недостаточностью — первич-

254

Глава 10. ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСТЕМА

ной (идиопатическая ортостатическая гипотензия, множественная системная дегенерация и ПВН и др.) или вторичной (соматические заболевания — амилоидоз, порфирия, алкоголизм и др.).

Надсегментарные вегетативные расстройства часто клинически проявляются синдромом вегетативной дистонии перманентного или пароксизмального характера, которому сопутствуют психовегетативные, нейроэндокринные, сосудистые и иные нарушения (мигрень, синкопальные состояния, болезнь Рейно, климактерический синдром, сезонное аффективное расстройство и др.). При вегетативной дистонии могут доминировать моносистемные нарушения — сосудистые, респираторные, желудочно-кишечные и другие расстройства.

Довольно частый синдром — синдром ортостатической гипотензии (снижение артериального давления при ортостазе свыше 30 мм рт. ст.). Синдром может иметь как центральный, так и периферический генез и связан с нарушением выделения норадреналина и адреналина.

Синдром постуральной тахикардии диагностируется при росте частоты сердечных сокращений во время ортостаза более чем на 30 уд./мин.

Синдромы вегетативной гиперреактивности: вегетативные кризы (симпатические или симпатикоадреналовые, парасимпатические или вагоинсулярные, смешанные), вегетативная (висцеральная) эпилепсия, симпатическая гиперреактивность при острых поражениях головного мозга. В последнее время вегетативные кризы часто определяются как «панические атаки».

Не является раритетом синдром нарушения терморегуляции, не имеющий инфекционного генеза. Гипотермия может быть обусловлена разнородными поражениями гипоталамуса (неопластический, дегенеративный и другие процессы). Острая гипертермия при поражении преоптического ядра гипоталамуса (травма, ишемия и др.) часто является потенциально фатальной.

Разноуровневые поражения могут индуцировать синдром нарушения потоотделения — повышение или снижение потоотделения, изменение электропроводности кожи и др.

В клинической практике распространена гипердиагностика гипоталами- ческого синдрома. Моносимптомная представленность синдрома (артериальная гипертензия или повышение температуры «неясного генеза»), отсутствие признаков органического поражения, симптомов выпадения (наличие только симптомов ирритации) должны быть поводом для уточнения и ревизии диагноза. Клинические критерии гипоталамического синдрома:

1)наличие нейроэндокринно-обменных расстройств (несахарный диабет, синдром Иценко–Кушинга и др.);

2)нарушения терморегуляции;

3)расстройство мотивации и влечения (булимия, жажда, изменение либидо и др.);

4)расстройство сна и бодрствования;

5)неврологическая симптоматика, свидетельствующая о поражении близких к гипоталамусу структур.

255

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Исследование вегетативной нервной системы постоянно совершенствуется и пополняется новыми методами. Распространенные информативные и перспективные методы исследования вегетативных функций представлены в разделе «Методы исследования нервной системы».

Контрольные вопросы и ситуационные задачи

1.Какие структуры образуют симпатический и парасимпатический отделы сегментарной вегетативной нервной системы?

2.Как соотносятся кожные иннервационные зоны общей чувствительности и симпатической иннервации?

3.Как клинически проявляется поражение (выпадение) centr. ciliospinale и раздражение добавочного ядра глазодвигательного нерва? Раздражение centr. ciliospinale

èвыпадение функций добавочного ядра глазодвигательного нерва?

4.Как осуществляется иннервация мочевого пузыря и прямой кишки?

5.Перечислите основные варианты нарушения мочеиспускания и охарактеризуйте их.

6.Перечислите структуры, которые принимают участие в надсегментарной вегетативной регуляции.

7.Перечислите основные клинические проявления доминирования эрготропных и трофотропных систем.

8.Перечислите основные клинические синдромы поражения сегментарного и надсегментарного отделов вегетативной нервной системы.

9.Назовите клинические критерии диагностики гипоталамического синдрома.

10.Больная предъявляет жалобы на периодические приступы сердцебиения, чувства нехватки воздуха, ознобоподобного гиперкинеза, чувства страха; заканчивается приступ обильным мочеиспусканием. В последние месяцы нарушился сон, увели- чилась масса тела, периодически отмечается повышение температуры тела.

Первые признаки заболевания отметила 7–8 мес назад, через несколько недель после респираторного заболевания с высокой лихорадкой.

При обследовании обнаружено ожирение лица и туловища, конечности худые. На коже живота — рубцовые полоски красно-фиолетового цвета. Усилен рост волос на лице. Тахикардия, повышение артериального давления — 160/90 мм рт. ст. Температура тела 37,6° С.

Âневрологическом статусе определяется умеренное преобладание глубоких рефлексов слева.

Определите локализацию и характер синдрома.

11.Больной предъявляет жалобы на нарушение чувствительности в левой руке и левой половине туловища (до пупка), боли, безболезненные ожоги, слабость в левой руке. Болен около 8 лет.

Объективно выявляются послеожоговые рубцы на левой руке и туловище. Локтевой сустав деформирован. Левая кисть «сочная» («гроздь бананов»), трофические изменения кожи и ногтей. Синдром Клода Бернара–Горнера слева. Анестезия в зоне сегментов C5–Th10 слева (глубокая чувствительность сохранена). Глубокие рефлексы на левой руке резко снижены.

Определите локализацию процесса и назовите основные клинические синдромы. Какие симптомы имеют вегетативный генез?

Глава 11

ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

11.1.ОБОЛОЧКИ ГОЛОВНОГО

ÈСПИННОГО МОЗГА

Головной и спинной мозг покрыты тремя оболочками — твердой, паутинной и мягкой (рис. 11.1).

Твердая мозговая оболочка (dura mater encephali) — плотная соединительнотканная оболочка, состоящая из двух слоев. Наружный слой оболочки плотно прилежит к костям черепа и является их надкостницей. В позвоноч- ном канале твердая мозговая оболочка отделена от надкостницы позвонков эпидуральным пространством, содержащим рыхлую жировую ткань и внутренние позвоночные венозные сплетения.

Ðèñ. 11.1. Взаимоотношения оболочек головного мозга (схема):

1 — твердая мозговая оболочка; 2 — субдуральное пространство; 3 — паутинная оболочка; 4 — мягкая мозговая оболочка; 5 — субарахноидальное пространство;

6 — кровеносный сосуд мозга; 7 — кость черепа; 8 — грануляция паутинной оболочки

257

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

Внутренний слой твердой мозговой оболочки, обращенный к мозгу, покрыт эндотелием. Плотная волокнистая соединительная ткань содержит коллагеновые и эластические волокна.

Âобласти большого затылочного отверстия оболочка головного мозга переходит в оболочку спинного мозга. Внизу твердая мозговая оболочка (ду-

ральный мешок) конусом заканчивается на уровне позвонка SII. Ниже этого уровня она сливается с другими оболочками спинного мозга, образуя оболочку терминальной нити (filum terminale), прикрепляющуюся к периосту копчика.

Âобласти свода черепа оболочка связана с костями довольно слабо, в основном в местах расположения швов. На основании черепа она плотно сращена с костями, что объясняет ее закономерное повреждение при переломах костей основания черепа. Поэтому травму головного мозга с переломом костей основания черепа принято всегда относить к открытой череп- но-мозговой травме. Одним из клинических вариантов повреждения мозговых оболочек является назальная ликворея и рецидивирующий менингит, которые во многих случаях являются следствием травмы.

Местами внутренний слой твердой мозговой оболочки отстоит от наружного (расщепление оболочки на два листка), образуя дуральные синусы, которые содержат венозную кровь (такое же расщепление оболочки, образующее полость для тройничного узла, наблюдается и у верхушки пирамиды височной кости).

Синусы твердой мозговой оболочки лишены клапанов, имеют неподатливые стенки, что обеспечивает свободный отток венозной крови от головного мозга и поддержание постоянного внутричерепного давления.

Главным коллектором венозной крови является поперечный синус. В этот синус непосредственно или опосредованно впадают остальные синусы — сигмовидный, верхний и нижний сагиттальные, прямой, пещеристый

èдр. Главный путь оттока крови из синусов — внутренние яремные вены. От поверхностных вен больших полушарий венозную кровь собирают в основном сагиттальные синусы, от внутренних частей — большая вена мозга, которая вливается в прямой синус.

Кроме того, синусы посредством выпускников — эмиссарных вен (отверстий в костях черепа) — соединены с венами наружной стороны черепа. С поверхностными венами головы венозные синусы соединяют также диплоические вены.

С внутренней стороны твердая мозговая оболочка образует несколько отростков: большой серповидный отросток, falx cerebri (сверху сагиттально разделяет полушария головного мозга), намет мозжечка, tentorium cerebelli (отделяет мозжечок от затылочных долей), малый серповидный отросток, falx cerebelli (располагается между полушариями мозжечка), диафрагму седла, diaphragma sellae (ограничивает сверху турецкое седло, в котором размещается гипофиз, в середине диафрагма имеет отверстие для прохождения воронки, к которой прикрепляется гипофиз).

258

Глава 11. ОБОЛОЧКИ МОЗГА И СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ

От боковой поверхности твердой мозговой оболочки спинного мозга отходят отростки в виде рукавов для спинномозговых нервов. Эти оболочеч- ные влагалища продолжаются в межпозвоночные отверстия и покрывают спинномозговые узлы. Кроме того, между оболочкой и надкостницей позвонков находятся многочисленные соединительнотканные тяжи.

Сосуды твердой мозговой оболочки головного мозга проходят между ее листками и васкуляризуют главным образом кости черепа. Самая крупная артерия оболочки — средняя оболочечная (менингеальная) артерия, a. meningea media (ветвь верхнечелюстной артерии, которая, в свою очередь, является ветвью наружной сонной артерии).

В передней черепной ямке разветвляется передняя оболочечная артерия, à. meningea anterior (внутренняя сонная артерия глазничная артерия решетчатая артерия передняя оболо- чечная артерия). В задней черепной ямке находится задняя оболочечная артерия, a. meningea posterior (наружная сонная артерия восходящая глоточная артерия задняя оболочечная артерия). В твердой мозговой оболочке задней черепной ямки заканчиваются также веточки из позвоночной артерии. Вены твердой мозговой оболочки (обычно по две) сопровождают соответствующие артерии.

Оболочечным артериям приписывается роль температурных стабилизаторов — они предохраняют мозг от перепадов температуры, которым подвергаются кости черепа.

Твердая мозговая оболочка иннервируется ветвями тройничного и блуждающего нервов, а также ветвями верхних шейных спинномозговых нервов, оболочка спинного мозга — оболочечными ветвями спинномозговых нервов.

Концевые ветви дуральных нервов весьма чувствительны к натяжению: любое растяжение твердой мозговой оболочки болезненно. Особенно восприимчивы к боли волокна нервов, сопровождающих артерии. Поэтому считается, что головная боль имеет главным образом дуральное происхождение.

Паутинная оболочка (arachnoidea encephali) — тонкое, прозрачное, но достаточно прочное образование, которое формирует соединительная ткань (тонкие коллагеновые и эластические волокна), покрытая с наружной стороны клетками эндотелия, с внутренней — клетками мезотелия. Она лишена сосудов, практически не проницаема для биологических веществ. От твердой мозговой оболочки она отделяется щелью субдурального пространства, к твердой оболочке не фиксирована, кроме зон дуральных синусов, к которым она прикреплена ворсинками (грануляциями паутинной оболоч- ки). В субдуральном пространстве всегда содержится небольшое количество прозрачной жидкости, поэтому паутинная оболочка легко скользит относительно твердой, обеспечивая сохранность ткани мозга и сосудов при пульсации (осцилляциях) в полости черепа.

Паутинная оболочка не заходит в борозды и углубления мозга, а перекидывается через них в виде мостиков. Поэтому между паутинной и мягкой мозговыми оболочками образуется субарахноидальное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью. Субарахноидальное пространство про-

259

А. А. Михайленко. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРАКТИКУМ ПО НЕВРОЛОГИИ

низано многочисленными тонкими соединительнотканными тяжами (трабекулами), соединяющими паутинную и мягкую оболочки. При выхождении черепных нервов паутинная оболочка сопровождает их на небольшом расстоянии. На боковой поверхности паутинной оболочки спинного мозга формируются влагалища для корешков спинномозговых нервов и зубчатых связок.

Сосуды и нервы головного и спинного мозга омываются спинномозговой жидкостью. Поэтому при инфицировании субарахноидального пространства могут возникать артерииты, флебиты, невриты.

Âнекоторых местах субарахноидальное пространство головного мозга значительно расширяется, образуя цистерны. Наиболее крупная из них — мозжечково-мостовая (большая цистерна), располагающаяся между мозжечком и дорсальной поверхностью продолговатого мозга. Жидкость из желудочков сюда поступает через срединную апертуру IV желудочка. Мозжеч- ково-мостовая цистерна сообщается с субарахноидальным пространством спинного мозга. Выделяют также цистерны мостовую, межножковую, перекреста и др.

Особенностью строения паутинной оболочки являются ее грануляции — выросты паутинной оболочки в полости венозных синусов. Грануляции обеспечивают отток спинномозговой жидкости в кровеносное русло.

Мягкая мозговая оболочка (pia mater; мягкая и паутинная оболочки вместе — leptomeninx) состоит из слоя мезодермальных клеток, содержит тонкие коллагеновые и эластические волокна, единичные фибробласты и макрофаги, тесно прилежит к мозгу, выстилая все поверхности головного и спинного мозга (кроме желудочков), заходя во все борозды и щели.

Âмягкой мозговой оболочке проходят многочисленные кровеносные сосуды. Сосуды, проникая в мозг, увлекают за собой мягкую мозговую оболоч- ку. Рядом с сосудами располагаются многочисленные нервы, исходящие из верхнего шейного симпатического узла. Они не чувствительны к механиче- ским, тепловым, электрическим раздражениям. Предполагается, что они реагируют на натяжение (изменение тонуса) стенок кровеносных сосудов.

От латеральной поверхности мягкой мозговой оболочки спинного мозга отходят зубчатые связки (ligamenta denticulata), заканчивающиеся на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки. Зубчатые связки поддерживают спинной мозг.

Мягкая мозговая оболочка проникает в желудочки. В этих местах сосуды оболочки развиты интенсивно и образуют сосудистые сплетения (plexus choroidei). Сосудистые сплетения имеются во всех желудочках.

Твердая мозговая оболочка (вместе с цистернами) выполняет роль механической защиты мозга. Паутинная и мягкая оболочки являются важными структурами, обеспечивающими ликвородинамику. Оболочки мозга также защищают паренхиму мозга от инфекционных и токсических воздействий.

260