НАЦИОНАЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

(ЛПИ ≤0,90) колебалась от 2,5% в возрастной группе	объективные показатели. Однако они могут существен-
50–59 лет, до 14,5% в возрастной группе старше 70 лет.	но варьировать в разных странах и регионах.
При аутопсии взрослых людей, у 15% мужчин и у 5%	Распространенность КИК в той или иной популя-
женщин, у которых при жизни не было симптомов,	ции зависит от ряда факторов. Одним из наиболее зна-
имелся стеноз артерии нижней конечности, равный 50%	чимых является демографический состав населения той
или более.	или иной территории.
2.3.2. Распространенность	Так, по данным общества сосудистых хирургов Ве-
	ликобритании и Ирландии, среди больных, ежегодно
перемежающейся хромоты	госпитализируемых в стационары по поводу хрониче-
Как основное симптомное проявление ПХ встречаской ишемии конечности, лица в возрасте 70 лет и стар-
ется в определенной субпопуляции среди всей группы	ше составляют 63%; в Новокузнецке (Россия) в 2001 го-
больных ЗАНК. Во Фрамингемском исследовании пока-	ду этот показатель составил лишь 24,4%. Вместе с тем,
зана высокая распространенность случаев ПХ в большой	в 1993 году в Великобритании число жителей старше
группе обследованных лиц – 2336 мужчин и 2873 жен-	70 лет составило 11,0%, в России (в 1995 году) – 6,7%
щин в возрасте 28–62 лет, в ходе стандартизированного	[11]. Показателен следующий пример.
исследования, проводимого каждые 2 года, начиная с	В период с 1999 по 2008 годы доля лиц в возрасте
1948 года. Для оценки верификации ПХ использовался	старше 70 лет в структуре популяции населения г. Но-
опросник ROSE. Это исследование показало, что еже-	вокузнецка возросла с 4,7 до 8,1 %, при этом общее
годный прирост ЗАНК повышается с возрастом и при	число лиц, которым была выполнена большая ампута-
наличии факторов риска. Среди мужчин ПХ встречает-	ция по поводу артериальной патологии увеличилось с
ся в 2 раза чаще, чем среди женщин. В Эдинбургском	86 (1999 г.) до 122 (2008 г.) человек, за счет пациентов
артериальном исследовании среди 1592 лиц 55–74 лет	старше 70 лет [1].
по опроснику ВОЗ, ЛПИ и оценке реактивной гипере-	2.3.4. Острая ишемия конечности
мии – ПХ выявлена у 4,5% из них.
Распространенность ПХ увеличивается с возрастом:	Информации, относительно частоты встречаемости
среди больных в возрасте 40 лет она составляет около 3%,	острой ишемии нижних конечностей недостаточно, но в
среди больных в возрасте 60 лет – 6%. Распространен-	нескольких национальных регистрах и региональных об-
ность ПХ изучалась в нескольких крупных популяцион-	зорах приводится следующая цифра – 140/миллион/год.
ных исследованиях, в зависимости от возраста показа-	По данным Davies B. с соавт. [45] встречается 1 случай
тели варьировали от 0,9 до 7,0 %. Представляет интерес	острой ишемии на 6000 человек населения ежегодно.
тот факт, что от 10 до 50% больных с ПХ никогда не об-	Частота острой ишемии, связанной с эмболией, умень-
ращались к врачу по поводу этих симптомов.	шилась за последние годы, возможно, как следствие
2.3.3. Распространенность	уменьшения ревматического поражения		клапанов
	сердца, улучшения наблюдения за такими больными
критической ишемии конечности	и прогресса в лечении пациентов с нарушением рит-
Принято полагать, что число случаев КИК варьиру-	ма сердца. Напротив, чаще стали встречаться случаи
ет от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения популяции	острой тромботической ишемии [38]. Наиболее частой
Европейских стран и США. Как правило, для опреде-	причиной острых тромбозов является атеросклероз,
ления этого показателя применяются различные рас-	при котором тромбоз может развиваться как первич-
четные методы, позволяющие с большей или меньшей	ный на фоне асимптомной изъязвленной бляшки, либо
степенью уверенности судить о распространенности	как вторичный – на фоне длительно существующего
этой патологии. Чаще всего отправной точкой расчетов	окклюзионно-стенотического процесса. Первичные
служит число ежегодно выполняемых ампутаций конеч-	острые тромбозы (до 42% от всего количества случаев
ности, полагая, что они выполняются у 25% больных.	острых тромбозов) клинически мало чем отличаются от
Однако этот показатель сам по себе очень вариабелен,	артериальных эмболий – характерно внезапное начало.
соответственно, расчеты крайне неточны.	Вторичные острые тромбозы (62%) характеризуются
К сожалению, целенаправленных проспективных ис-	менее внезапным и драматичным началом. Выявление
следований эпидемиологии КИК недостаточно. В этой	острых артериальных тромбозов и дифференциальный
связи особого внимания заслуживает работа Catalano [43].	диагноз с артериальной эмболией часто		затруднено,
Автор применил три разных методических подхода.	а иногда и не возможно, особенно у пожилых пациентов
Во-первых, в ходе 7-летнего проспективного иссле-	с кардиомиопатией и периферическим атеросклерозом.
дования изучена частота возникновения случаев КИК	2.3.5. Сочетанная патология коронарных
среди 200 больных с перемежающейся хромотой и 190 лиц
контрольной группы. Согласно этим исследованиям, рас-	артерий и сонных артерий
пространенность КИК составила 45 на 100 тыс. жителей.	Исследования распространенности коронарной бо-
Во-вторых, проведены расчеты на основе числа	лезни среди больных с ЗАНК показывают, что выяснение
ампутаций конечности, выполненных в двух регионах	анамнеза, клиническое обследование и электрокардио-
Северной Италии. Показатели составили, соответствен-	графия выявляют ИБС и поражение брахиоцефальных
но, – 58 и 53 случая КИК на 100 тыс. населения. Нако-	артерий у 40–60% больных. В исследовании PARTNERS
нец, в ходе проспективного исследования изучено число	у 13% из обследованных с ЛПИ меньше 0,90 не было при-
госпитализаций пациентов с диагнозом «КИК» во все	знаков ИБС или поражения брахиоцефальных артерий, у
стационары одного из регионов Северной Италии в те-	16% – наблюдались как ЗАНК, так и симптомная ИБС
чение 3 месяцев. Исследований, подобных этому, ранее	или поражение брахиоцефальных артерий, у 24% – на-
не проводилось, и его результаты, пожалуй, наиболее	блюдались симптомные ИБС и поражение брахиоце-
значимы: число случаев критической ишемии конечно-	фальных артерий и нормальные значения ЛПИ.
сти составило 65 на каждые 100 тыс. населения одного	Заболеваемость ЗАНК среди пациентов с ИБС, по
из регионов Северной Италии. Пожалуй, это наиболее	данным различных исследований, составляет от 10 до
		Российский согласительный документ		11

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

				30%. Результаты аутопсий демонстрируют, что среди			взаимосвязь была не столь значима. По данным Эдин-
				больных, умерших от инфаркта миокарда, в два раза			бургского исследования, тяжесть ПХ коррелировала с ча-
				чаще наблюдаются гемодинамически значимые стенозы			стотой ТИА и ОНМК. Как показано в ряде эпидемиоло-
				подвздошных и сонных артерий по сравнению с боль-			гических исследований, ежегодная смертность от ОНМК
				ными, умершими по другой причине.			у больных с ПХ составила 4–6% , причем она возрастала
				У пациентов с перемежающейся хромотой прогноз в			при более тяжелом поражении периферических артерий.
				значительной мере связан с повышенным риском кардио-			В более поздних исследованиях показано, что еже-
				и цереброваскулярных ишемических событий в связи с			годный уровень смертности больных с ПХ несколько
				одновременным поражением сонных и коронарных ар-			ниже; совместная частота смертности от ИМ, ОНМК
				терий. Причем развиваются они гораздо чаще, чем кри-			и сосудистой патологии конечностей приблизительно
				тическая ишемия нижних конечностей при ПХ (Рис.1).			4–5% в год и повышается до 6% в год, если больным про-
				У пациентов с ПХ в 2–4 раза чаще имеется патология			водилась реваскуляризация конечности.
				коронарных и церебральных сосудов, чем в обычной по-			2.3.7. Прогноз и естественное течение
				пуляции. Относительное преобладание коронарного или
				церебрального атеросклероза зависит от критериев, вы-			Схематично естественное течение атеротромбоза ар-
				бранных для постановки диагноза. Среди пациентов с ПХ			терий нижних конечностей представлено на рисунке 2.
				патология коронарных артерий на основании клиники и			Прогноз в отношении сохранения нижних конечно-
				ЭКГ регистрируется в 30–50% наблюдений и более чем			стей зависит от локализации и характера поражения ар-
				у 60% больных при стресс-тестах. В ряде исследований			терий, степени и остроты ишемии конечности, возмож-
				было отмечено о значимом поражении хотя бы одной ко-			ностей восстановления артериального кровообращения.
				ронарной артерии у 60–80% больных с ПХ.			Прогноз для жизни определяется как тяжестью самой
							ишемии конечности (КИК, ОИК), так и тяжестью со-
							путствующей патологии.
							2.3.7.1. Асимптомные ЗАНК
							По данным Эдинбургского исследования только в
							8% наблюдений у асимптомных больных развивалась
							тяжелая ишемия конечности со значительным наруше-
							нием кровотока.
							2.3.7.2. Перемежающая хромота
							В исследовании MULUK показано, что сама по себе
							ПХ в отсутствии симптомов коронарной патологии, на-
							личия в анамнезе стенокардии и ИМ не может служить
							достоверной причиной смерти, анамнез ПХ не явля-
				Рис. 1. Сочетание заболеваний, поражающих раз-
							ется достоверными предиктором повышенного риска
				личные сосудистые бассейны [40]. На основании			ампутации при наблюдении за больными свыше 10 лет.
				результатов REACH.			Развитию болей в покое способствовали 2 клинических
				По данным ультразвукового исследования, у 12–25%
							фактора – сниженный ЛПИ и СД.
				больных с ПХ имеются гемодинамически значимые сте-			Среди больных с ПХ после 5 лет наблюдения у 28,8%
				нозы сонных артерий, при этом симптомы цереброва-			сохранялась боль в ноге, у 8,2% имели место ампутация
				скулярной ишемии наблюдаются только у 30% данных			или реваскуляризация конечности, у 1,4% развились
				больных. Имеется прямая зависимость тяжести ПХ со			ишемические язвы.
				степенью стеноза сонных артерий. В противоположность			Российские исследования также подтверждают эту
				этому у 1/3 мужчин и 1/4 женщин с документированной			тенденцию. Так, А.Л. Комаров и соавт. в ходе проспек-
				патологией коронарных и сонных артерий имелась ПХ.			тивного наблюдения, длительность которого составила
				При дуплексном сканировании стенозы сонных ар-			не менее 3 лет, отметили стабильное течение перемежа-
				терий наблюдаются у 26–50% больных с ПХ, но только			ющейся хромоты у 87 % больных; хирургическое лече-
				5% больных с ЗАНК имеют в анамнезе какой-либо эпи-			ние проведено у 11,6 %, но только в 2,4 % случаев была
				зод нарушения мозгового кровообращения.			ампутация конечности [20].
				В исследовании RЕАСН (Reduction of Athero-throm-
				bosis for Continued Health) среди больных с диагности-			2.3.7.3. Критическая ишемия конечности
				рованными ЗАНК 4,4% имели сопутствующую ИБС,			Прогноз КИК наиболее драматичен, в докумен-
			1,2% – сопутствующее поражение брахиоцефальных				те TASC его сравнивают с исходами тяжелых злокаче-
				артерий и 1,6% – оба сопутствующих заболевания. Та-			ственных новообразований. Лишь половине пациентов
				ким образом, 65% больных с имели клинические при-			с установленным диагнозом КИК проводится реваску-
				знаки поражения другого сосудистого бассейна.			ляризация конечности, четверть пациентов получает
				2.3.6. Риск развития сердечно-сосудистых			консервативное лечение, остальным выполняется пер-
							вичная ампутация бедра или голени (Рис. 3).
			событий				Эффективность консервативной терапии невелика;
				У больных с ПХ существует высокий риск раз-			только в 40 % случаев конечность может быть сохранена
				вития ИМ и ОНМК. По сравнению с обычной попу-			в течение первых 6 месяцев, 20 % больных умрут, осталь-
				ляцией, риск ИМ у них повышен от 20 до 60%, а риск			ным будет выполнена большая ампутация (Рис. 4).
				смерти от коронарной патологии от 2 до 6 раз. При ПХ			В итоге к концу первого года после верификации
				риск развития ОНМК повышается на 40%. В исследова-			диагноза КИК лишь 45% больных имеют шанс сохра-
				нии ARIC у больных мужчин с ПХ частота ОНМК была			нения конечности, около 30% продолжают жить после
				в 4–5 раз выше, чем у мужчин без ПХ, хотя у женщин			ампутации бедра или голени, 25% – умрут.
	12		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

Рис. 2. Естественное течение атеротромбоза артерий нижних конечностей

Рис. 3. Судьба пациента с хронической критиче-		Рис. 4. Результаты консервативного лечения КИК
ской ишемией конечностей.		в течение первых 6 месяцев.
			Российский согласительный документ		13

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

2.3.7.4. Острая ишемия конечности	2. Врач (независимо от его специальности) при подо-
Анализ популяции пациентов с артериальной эмбо-	зрении на наличие у больного КИК или ОИК должен
лией выявил постепенное, но определенное увеличение	незамедлительно направить его на консультацию
частоты факторов риска у типичного больного с эмболи-	сосудистого хирурга или обеспечить ее, если паци-
ей: старческий возраст, тяжелые сопутствующие сома-	ент не может самостоятельно передвигаться
тические заболевания, наличие хронической артериаль-	(Уровень доказательности С).
ной недостаточности, которые нивелируют технические	3. Показания к ампутации конечности устанавлива-
достижения в хирургическом лечении и ведении по-	ются сосудистым хирургом и подтверждаются дан-
слеоперационного периода и не позволяют значительно	ными инструментального исследования гемодина-
снизить летальность у этой категории больных. Уровень	мики и визуализации артериального русла (Уровень
летальности при острой ишемии колеблется от 15 до	доказательности С).
20%. Причина смерти во многих исследованиях не при-	4. Не предлагают проведение высокой ампутации конеч-
водится. Осложнения включают: 10–15% кровотечений,	ности (кроме как по жизненным показаниям) при
требующих переливания крови и/или оперативного	критической ишемии до того, как сосудистый хирург
вмешательства, до 25% высоких ампутаций, 5–25% фас-	не рассмотрят все возможности реваскуляризации
циотомий и до 20% случаев почечной недостаточности.	(уровень доказательности С).
Функциональные исходы в настоящее время до конца	КЛАСС IIА
еще не исследованы.	1. Амбулаторное ведение больных с асимтомным ЗАНК
Даже при широком использовании новейших эндо-	и пациентов с ПХ должно осуществляться врачом
васкулярных методик, включающих проведение тром-	кардиологом (или терапевтом, прошедшим специ-
болитической терапии, большинство авторов сообщают	альную подготовку по ангиологии), который осу-
о 15–20% ампутаций в течение 30 дней.	ществляет: разработку программ коррекции факто-
2.3.7.5. Ампутация конечности	ров риска, лечения ЗАНК и ПХ, контроль динамики
	состояния системы кровообращения, а также взаи-
Ежегодное число ампутаций конечности варьиру-	модействие с сосудистым хирургом (Уровень доказа-
ет от 13,7 до 32,3 на каждые 100 тыс. населения эконо-	тельности С).
мически развитых стран [15]. Последнее определяется	2. Ампутация конечности должна выполняться врачом
демографической структурой популяции, распростра-	(сосудистым хирургом, общим хирургом, ортопедом-
ненностью ЗАНК и КИК. В последние годы появились	травматологом), прошедшим специальную подго-
убедительные данные о снижении числа больших ампу-	товку (Уровень доказательности С).
таций на фоне увеличения качества реваскуляризаций в
США [49, 53, 68] и ряде Европейских стран [51, 58, 74].	Специализированная и высокотехнологичная ме-
Перспективы снижения числа ампутаций тем выше,	дицинская помощь больным с заболеваниями сосудов
чем чаще предпринимаются попытки реваскуляриза-	оказывается в соответствующих научно-медицинских
ции при ишемии, реально угрожающей сохранению	центрах и крупных отделениях сосудистой и сердечно-
конечности [60, 63]. Так, в работе Е. Mattes et al [63],	сосудистой хирургии, которые имеются практически в
на примере популяции Западной Австралии показа-	каждом регионе Российской Федерации. В настоящее
но, что общее число больших ампутаций уменьшалось,	время продолжают организовываться новые центры
тогда как возрастало число ампутаций, выполненных	высоких технологий, в которых представлены подраз-
после предварительной ревизии артерий, что отражает	деления сердечно-сосудистой хирургии и рентгенохи-
стремление хирургов к сохранению конечности.	рургических методов диагностики и лечения (рентге-
Тем не менее, число больших ампутаций остается	нэндоваскулярным диагностике и лечению).
высоким, а их исходы крайне тяжелыми. Риск смерти	Вместе с тем значительной части больных с ЗАНК
в течение 30 дней после больших ампутаций составля-	лечение проводится в стационарах общехирургическо-
ет от 4% до 30% и риск развития осложнений, таких как	го профиля. Курация больных на амбулаторном этапе
инфаркт миокарда, инсульт, или инфекция, от 20% до	чаще всего также осуществляется общими хирургами.
37%. В течение первых 2 лет после установления диагно-	Эта традиционно сложившаяся практика уже не может
за КИНК риск смерти после большой ампутации почти	отвечать современным требованиям к организации ока-
вдвое выше, чем среди больных, которым удалось со-	зания помощи больным с ЗАНК, учитывая системный
хранить конечность [72], а 50-процентный порог смерт-	характер атеросклеротического процесса, нередкое со-
ности достигается уже ко второму году после усечения	четание ЗАНК с патологией других артериальных бас-
конечности [48, 65]. Трудности в реабилитации больных	сейнов, высокую частоту сопутствующей патологии
после ампутаций и протезирования у многих пожилых	(СД, ХПН и др.). Курация данной категории больных
пациентов отрицательно влияют на отдаленные резуль-	предполагает участие в ней врачей разных специально-
таты и качество жизни. [15].	стей. При этом крайне важна роль единого координато-
	ра, которую чаще всего выполняют общие хирурги.
2.4. ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ	Вместе с тем, ведение больных с ЗАНК на амбула-
БОЛЬНЫМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ	торном этапе обычно не предполагает значительных
ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ	хирургических мероприятий, напротив, оно требует
	глубокого знания теоретических основ патологии со-
РЕКОМЕНДАЦИИ	судов, необходимых для построения индивидуальных
КЛАСС I	программ коррекции факторов риска, мониторинга

1.Показания к любым методам интенсивного лечения сосудистых нарушений, адекватного патогенетически перемежающейся хромоты (в первую очередь – рева- обоснованного лечения. В отсутствие в номенклатуре скуляризацииконечности)могутбытьустановлены медицинских специальностей статуса «врач-ангиолог», только сосудистым хирургом (Уровень доказатель- наиболее адекватной кандидатурой на роль координато-

ности С).	ра курации больных с ЗАНК на амбулаторном этапе явля-
14 Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

ется должность врача-кардиолога. Современная мировая	ги зачастую просто не имеют возможности приобрести
практика показывает, что компетенция врача-кардиолога	существенный опыт их проведения [15].
в этой области медицины достаточно высока, хотя и усту-	Вместе с тем именно общие хирурги чаще всего при-
пает компетенции сосудистого хирурга [59].	нимают решение о необходимости проведения ампута-
Система активного участия врачей-кардиологов	ции; реже больной направляется для «ампутации по ме-
в оказании помощи больным с ЗАНК на амбулаторном	сту жительства» после консультации сосудистого хирурга.
этапе, в качестве пилотного проекта, внедрена в Кеме-	Теоретически оптимальным является вариант, при
ровской области. Первый опыт показывает, что, по край-	котором ампутация конечности проводится сосуди-
не мере, у больных без выраженных трофических нару-	стым хирургом, поскольку он имеет наибольшие знания
шений (язв, некрозов стопы), врачи-кардиологи вполне	и опыт в части оценки нарушений гемодинамики и
подготовлены для принятия рациональных решений в	прогноза возможных осложнений. Однако в реальной
части построения программ курации пациентов и взаи-	практике по ряду причин отделения сосудистой хирур-
модействия с сосудистым хирургами, роль которых вме-	гии не могут оказать такую помощь большинству, из
сте с тем остается главенствующей во всей системе оказа-	нуждающихся в ней пациентов. В Европейских стра-
ния помощи больным с ЗАНК.	нах и США более распространена другая организа-
Последнее ярко демонстрирует вывод междисци-	ционная схема, при которой ампутация может быть
плинарной исследовательской группы (представлявшей	выполнена общим хирургом и хирургом-ортопедом в
несколько профессиональных медицинских обществ	специализированном отделении (или специально вы-
США, включая общество сосудистых хирургов) в раз-	деленных койках). Еще более оптимальным является
работанных рекомендациях «Заявление по клинической	вариант тесного взаимодействия сосудистого хирур-
компетенции в области сосудистой медицины и вмеша-	га, хирурга, выполняющего ампутацию и ортопеда-
тельств на периферических сосудах на базе катетеров».	протезиста на базе единого отделения или несколь-
Авторы этой работы пришли к следующему заключе-	ких функционально взаимосвязанных отделений
нию: «важно подчеркнуть, что подготовка в сосудистой	[3, 15, 56]. Такой опыт работы имеется и в России, в част-
хирургии обеспечивает глубокое ознакомление не толь-	ности в ряде специализированных клиник Москвы,
ко с хирургическими и эндососудистыми методами, но	Санкт-Петербурга,Новокузнецка[7,15,31,32].Опытрабо-
и с патофизиологией, диагностикой и консервативным	ты таких центров свидетельствует, что результаты как
лечением заболеваний сосудов». В самом деле, в течение	самой операции, так и последующей реабилитации па-
последних 50 лет сосудистые хирурги не только выпол-	циентов значительно выше, чем после выполнения ам-
няли операции, но и выступали в роли главных испол-	путации в обычном отделении общей хирургии [6, 7].
нителей лечения для пациентов с заболеваниями пери-	2.5. Клиническая картина
ферических сосудов» [59]. Особо подчеркивается роль и
компетенция сосудистого хирурга в вопросах определе-	2.5.1. Асимптомное течение
ния показаний к тем или иным вмешательствам.
Таким образом, сосудистый хирург должен прини	Определение 2
мать решение о любых кардинальных изменениях про-
граммы курации пациента, тем более, в случаях обо-	Асимптомные ЗАНК – доклиническая ста-
снования показаний к тем или иным интенсивным ме-	дия хронического поражения артерий, не вызы-
роприятиям. Это имеет непосредственное отношение	вающая отчетливых клинических проявлений
не только к вопросам вмешательств на сосудах, но и к	хронической артериальной недостаточности.
другим аспектам лечения больных, в том числе, прове-	РЕКОМЕНДАЦИИ
дения ампутации конечности, что на сегодняшний день
представляет собой самостоятельную сложную проблему	Класс I
организации оказания помощи больным с ЗАНК.	1. Выявление симптомов нарушения ходьбы в анамнезе,
Пациенты, которым выполняется большая ам-	болей в покое, незаживающих трофических язв должно
путация, как правило, представляют собой наиболее	быть частью стандартного опроса больных 50 лет и
тяжелый контингент больных с ЗАНК. Высокие по-	старше с факторами риска атеросклероза и всех паци-
казатели послеоперационной летальности и смертно-	ентов старше 60 лет (Уровень доказательности С).
сти в отдаленном периоде, результаты реабилитации	2. С целью уменьшения развития ОНМК, ИМ и леталь-
неутешительны (раздел 2. 3. 7. 5). Исключительно	ного исхода необходимо выявлять пациентов с асим-
важное значение имеет сохранение коленного сустава.	птомным течением поражений артерий нижних
В большинстве Европейских стран и США выполняет-	конечностей посредством клинического обследования,
ся примерно равное число ампутаций на уровне бедра	измерения ЛПИ (Уровень доказательности В).
и голени. В России, судя по не многочисленным эпи-	3. Пациентам с асимптомной патологией перифериче-
демиологическим исследованиям и отчетам протезно-	ских артерий рекомендуется отказ от курения, сни-
ортопедических предприятий, 85–90% всех ампутаций	жение уровня липидов, компенсация СД и АГ (Уровень
выполняется выше колена [15]. Последнее вполне зако-	доказательности В).
номерно отражает сложившуюся практику.	4. Всем больным с асимптомным течением патологии
В Российской Федерации значительную часть ам-	периферических артерий назначаются антитромбо-
путаций конечности выполняют в хирургических отде-	цитарные препараты для снижения риска необрати-
лениях районных городских больниц с территорией об-	мых сердечно-сосудистых событий.
служивания 50–100 тысяч жителей [8]. Ежегодное число	КЛАСС IIА
ампутацийконечностисоставляет15–20накаждые100ты-	1. Для диагностики заболеваний периферических арте-
сяч населения. Так, в Кемеровской области почти треть	рий у больных с риском их возникновения без клас-
ампутаций конечности по поводу заболеваний сосудов	сической ПХ, нормальным ЛПИ (0,91–1,30) и отсут-
приходится на хирургические отделения, в которых еже-	ствием других признаков атеросклероза, рекомендо-
годно проводится лишь 5–8 подобных операций. Хирур-	вано измерение ЛПИ при нагрузке.
		Российский согласительный документ	15

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

			2. У больных без признаков атеросклероза, но с высоким		Оценка доплеровской волны может обеспечить врача
			риском его развития и ЛПИ более 1,30 рекомендуется		дополнительной диагностической информацией для
			определение пальце-плечевого индекса (Уровень дока-		установления диагноза. У больных с риском ЗАНК и по-
			зательности С).		граничными значениями ЛПИ (0,91–1,30) в диагности-
			КЛАСС IIB		ке рекомендовано применять нагрузочный ЛПИ.
			1. У больных с асимптомными заболеваниями перифе-			У больных без клинически очевидных симптомов
			рических артерий для снижения сердечно-сосудистого		ЗАНК нет целесообразности в определении локализа-
			риска могут быть применены ингибиторы АПФ		ции анатомических изменений артерий (УЗИ, МРТ), а
			(Уровень доказательности С).		также оценки риска других сердечно-сосудистых собы-
					тий (проведение фарм. Стресс-тестов, шкал коронар-
			У большого числа больных с ЗАНК симптоматика со		ного Cа, изучение толщины интима-медия сонных ар-
			стороны нижних конечностей не является типичной –		терий, коронарография). При отсутствии данных о том,
			их относят к бессимптомной группе больных. Однако		что дополнительное исследование позволит страти-
			выделение подобной группы пациентов подразумевает,		фицировать больных с ЗАНК в группу высокого риска,
			что у них нет клинических признаков ишемии нижних		использование лечебной стратегии отличной от риск-
			конечностей, а также других проявлений системного		снижающих манипуляций, также не рекомендуется.
			атеросклероза. К бессимптомным в настоящее время			Диагностика ЗАНК требует тщательного сбора со-
			отнесены случаи с отсутствием классических признаков		судистого анамнеза и проведение клинического об-
			ПХ. Следует также понимать, что у определенной части		следования. Специалисты первичного звена должны
			пациентов отсутствие симптомов ПХ может быть обу-		понимать, что больные не всегда будут рассказывать о
			словлено не столько особенностями поражения артерий,		классических болях. Описание ПХ может быть атипич-
			сколько невысокой физической активностью.		ным, при этом необходимо оценивать не только боли
			Несмотря на выделение асимптомных больных с		при нагрузке со стороны мышц, но также сопутствую-
			ЗАНК, у многих из них наблюдается дискомфорт в ко-		щие состояния, которые могут маскировать класси-
			нечности, который не проходит тотчас при отдыхе. В		ческую ПХ. Типичные симптомы со стороны нижних
			традиционной клинической практике это наводит на		конечностей могут иметь вялое начало, что часто связы-
			мысль о сопутствующих заболеваниях, и предполагает		вают с возрастными ограничениями нагрузки. При этом
			применение специфичных опросников, которые харак-		больные могут быть отнесены к группе бессимптомных.
			теризуют симптомы каждой конечности и позволяют за-		Таким образом, анализ нарушений в конечностях, воз-
			регистрировать атипичную боль в ноге.		никающих при ходьбе, или других симптомов ишемии
			Применение специфических опросников показало,		должен быть выполнен по стандартному опроснику.
			что больные с асимптомными ЗАНК имеют более низ-			Такая практика целесообразна в неспециализирован-
			кое качество жизни и функцию конечности в сравне-		ных кабинетах общехирургического, кардиологического
			нии с таковыми у лиц без ЗАНК того же возраста. Так в		или общетерапевтического профиля в случаях отсутствия
			группах больных с ЗАНК, но без симптомов со стороны		условий для полноценного обследования больного. Ниже
			конечности в покое или при нагрузке, был зафиксиро-		приведен рекомендуемый ВОЗ опросник Роуза в Эдин-
			ван сниженный функциональный статус по сравнению		бургской модификации, его описание, алгоритм оценки
			с таковыми из лиц без ЗАНК. Эти данные подчеркава-		результатов и классификатор ответов опросника.
			ют, что термин «асимптомный» неточно подразумевает
			нормальную функцию конечности, ЗАНК неизменно				ЭДИНБУРГСКИЙ ОПРОСНИК
			связаны с ее нарушением. У большинства лиц с ЗАНК				ПО ПЕРЕМЕЖАЮЩЕЙСЯ ХРОМОТЕ
			нет типичной классической ПХ, но имеются другие, ме-
					1.	У Вас возникает боль или дискомфорт в ноге (ногах) во время ходьбы?
			нее тяжелые нарушения функции конечности. Для этих
						–	Да (1). – Нет (2). – Я не могу ходить (3).
			больных нет доказательной базы, и дополнительные ис-
							Если Вы ответили «Да» на вопрос 1, пожалуйста, отвечайте на следую-
			следования (сегментарное давление, УЗИ, МРТ) обе-
							щие вопросы. В противном случае, сразу отвечайте на вопросы 7–10.
			спечивают получение объективной информации.
					2.	Возникает ли боль, если Вы стоите неподвижно или сидите?
			Больные с асимптомными ЗАНК характеризуют-
						–	Да (1). – Нет (2).
			ся плохим прогнозом ввиду системного атеросклероза.
					3.	Она возникает у Вас, когда Вы поднимаетесь по склону или торопитесь?
			Факторы риска у них сравнимы с симптомными боль-
						–	Да (1). – Нет (2).
			ными. Широкое распространение СД, курения, АГ и/
					4.	Она возникает у Вас, когда вы идете с обычной скоростью по ровному
			или гиперлипидемии ставит этих больных в группу
						месту?
			высокого риска атеросклеротичесих ишемических со-
						–	Да (1). – Нет (2).
			бытий (ИМ, ОНМК и повышенный риск стеноза ВСА).
					5.	Что происходит с этой болью, если Вы стоите неподвижно?
			Американские руководства по лечению АГ включают
						– Она продолжается более 10 минут (1).
			всех больных с ЗАНК в категорию высокого риска. У
						– Исчезает через 10 минут или раньше (2).
			этих больных нужно проводить коррекцию факторов
					6.	Где у Вас возникает эта боль или дискомфорт?
			риска, как и при лечении ИБС. К факторам риска отно-
						Отметьте это место (места) крестиком на схеме, приведенной ниже:
			сится возраст старше 70 лет, пациенты в возрасте 50 лет
						–	икра (1);
			и старше, но с атеросклерозом в анамнезе, курение, СД,
						–	бедро (2);
			АГ, гиперлипидемия. Установка диагноза ЗАНК в этих
						–	ягодица (3);
			группах изменяет цели лечения. На всех этапах в диа-
						– сухожилие, ограничивающее с бока
			гностике помогает ЛПИ, однако он не всегда обеспечи-
							подколенную ямку (4).
			вает надежные достоверные данные для выявления
						–	стопа (5);
			ЗАНК. Для больных с некомпрессируемыми артерия-
						– передняя поверхность голени (6);
			ми лодыжки и ЛПИ более 1,30 необходимо определять
						–	суставы (7);
			пальце-плечевой индекс, записывать пульсовую волну.
						–	что-то другое (8).
	16		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

АЛГОРИТМ ОЦЕНКИ РЕЗУЛЬТАТОВ

I. Оценка результатов по п.п. 1–6 «Положительные», если даны следующие ответы на

вопросы: 1 – да; 2 – нет; 3 – да;

5– обычно она исчезает через 10 минут или раньше. Если результаты опросника «положительные», то

оценивается степень хромоты на основании ответов на вопрос 4:

Нет: 1-я степень ишемии; Да: 2-я степень ишемии.

Уточнение диагноза при положительных результатах, согласно п. 6:

ХОБЛ, ортопедические проблемы) (Уровень доказа-

тельности С).

4.Больные с ПХ, которым решено проводить реваску-

ляризацию (хирургическим или эндоваскулярным путем), должны быть информированы о последних тенденциях в консервативной терапии данного забо-

левания и им необходимо рекомендовать антитромбоцитарную терапию с современной модификацией

факторов риска (прием статинов, β-блокаторов). Показанием к реваскуляризации является выраженное уменьшение мобильности пациента вплоть

до невозможности нормально работать или заниматься другой активностью, не менее важной для

пациента. Анатомия поражения артерий должна позволить выполнить успешную реваскуляризацию (Уровень доказательности С).

					КЛАСС III
А Боль в икре, не-		Типичная хро-	Ишемия
					1. Методы визуализации артерий не показаны больным
зависимо от того,		мота	подтверж-
отмечена ли боль			дена		с нормальным постнагрузочным ЛПИ. Если подозре-
и в других местах					ваются другие причины поражения артерий (синдром
Б В икре боли нет,		Нетипичная	Ишемия		длительного сдавления, изолированная окклюзия вну-
но есть боль в бе-		хромота	подтверж-		тренней подвздошной артерии), то эта рекоменда-
дре или в ягодице			дена		ция не может быть использована (Уровень доказа-
В В икре, бедре		Не считается	Нет ишемии		тельности С).
и ягодице боли		перемежаю-
нет, но есть боль		щейся хромо-			Перемежающаяся хромота определяется как не-
в сухожилии, су-		той, результаты
					домогание, дискомфорт или боль, которые возникают
ставах или где-то		ложно положи-
еще		тельные			в мышцах нижних конечностей в результате ишемии
Г В икре, бедре и		Результаты со-	Необходимы		при физической нагрузке. Диагностика и лечение ПХ
ягодице боли нет,		мнительные	дополни-		в значительной мере зависят от понимания анатомии
но есть боль в			тельные ис-		поражения артерий.
голени или стопе			следования		Анатомическая локализация стеноза часто связана
Больные с вновь обнаруженными ЗАНК должны					со специфическими симптомами со стороны нижних ко-
быть обеспечены точной информацией относительно					нечностей. Поражение терминального отдела аорты, под-
сердечно-сосудистых событий и нарушения кровообра-					вздошных артерий может вызывать боль в ягодицах, бедре,
щения ишемического характера. В этом большая роль					икре. Нарушение проходимости бедренно-подколенного
принадлежит первичному звену здравоохранения. Обще-					сегмента проявляется болями в икре. Окклюзии артерий
ственные скрининговые программы также имеют значе-					голени обычно вызывают боль в икре, стопе, отсутствие
ние, особенно если они сопряжены с образовательными					или снижение в них кожной чувствительности.
и лечебными вмешательствами. Подобные программы					Наиболее известными классификациями, харак-
должны использовать эпидемиологическую базу данных.					теризующими степень тяжести хронической ишемии
					конечности, являются классификация Фонтейна, ко-
2.5.2. Перемежающаяся хромота					торая принята в большинстве западноевропейских
					странах, североамериканская классификация Рутер-
Определение 3					форда, классификация А.В. Покровского, получив-
Перемежающаяся хромота – синдром прехо-					шая широкое распространение в России и странах
дящей хронической ишемии конечности, кото-					СНГ (Табл. 3).
рая проявляется недомоганием, дискомфортом					Наиболее подробно характеристика степеней тя-
илибольювмышцахнижнейконечности(чаще–					жести хронической ишемии нижних конечностей
в икре, реже – ягодичной области, бедре, стопе),					представлена в классификации Рутерфорда. В ней не
возникающих при физической нагрузке.					только выделены разные по распространенности и глу-
					бине стадии трофических расстройств, но и определе-
РЕКОМЕНДАЦИИ					ны в самостоятельные пункты разные по степени вы-
КЛАСС I					раженности случаи перемежающейся хромоты, в том
1. Пациенты с симптомами ПХ должны подвергаться					числе «выраженная ПХ».
физикальному осмотру сосудистой системы, вклю-					Последнее имеет особое значение, поскольку как в со-
чая измерение ЛПИ (Уровень доказательности В).					циальном плане (возможности трудовой и общественной
2. У больных с ПХ ЛПИ должен измеряться после на-					деятельности, самообслуживания), так и с клинической
грузки, если в покое ЛПИ нормальный (Уровень до-					точки зрения (выраженности клинических проявлений
казательности В).					ишемии, гемодинамических расстройств), эти случаи бли-
3. При определении показаний к реваскуляризации у					же к критической ишемии конечности, чем к менее значи-
больных необходимо оценить возможность регресса					тельным проявлениям перемежающейся хромоты. Данное
ПХ и связанных с ней функциональных нарушений обстоятельство должно быть учтено как при выборе так-
конечности. Это обусловлено тем, что кроме ПХ					тики лечения пациентов, так и при определении тех или
физическая активность в нижних конечностях					иных социальных льгот, мер социальной защиты.
может быть ограничена сопутствующей пато-					Характеристика выраженной ПХ имеет место и в
логией (стенокардия, сердечная недостаточность,					классификации А.В. Покровского; ее симптомы наря-
						Российский согласительный документ		17

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

			ду с «болью в покое» представляют пункт «ишемия III								зе, клиническое обследование должно включать оценку
			степени». Это существенное отличие классификаций								пульсации на соответствующих артериях. Признаки си-
			А.В. Покровского и Фонтейна. Согласно классифика-								стемного атеросклероза – это ключ к пониманию причи-
			ции Фонтейна «умеренная» и «выраженная» ПХ отне-								ны ПХ, включая шум над бедренной артерией, который
			сены в один пункт «ишемия IIБ степени» (Табл. 3).								появляется в результате турбуленции кровотока в месте
											сужения артерии. При системном атеросклерозе шум мо-
				Таблица 3
											жет встречаться также над сонными и почечными артери-
				Классификация тяжести
				хронической ишемии конечности							ями. Перемежающая хромота также связана со снижен-
				по Фонтейну, по А.В. Покровскому, по Рутерфорду							ным ЛАД, что вызывает пониженный ЛПИ. У некоторых
											больных может быть нормальное давление на лодыжке в
						Классификации
											покое с ненормальным нижнелодыжечным систоличе-
					Фонтейна	А.В.Покровского		Рутерфорда
											ским давлением (поэтому низким ЛПИ), определяемым
								Степень	Категория
											только после нагрузки (раздел 2. 5. 2). У больных с дли-
				Асимптомная	I	I		0	0		тельным СД, хроническими заболеваниями почек, па-
				Невыраженная-легкая ПХ	IIа	IIа (200-1000м)		I	1		циентов пожилого возраста имеются кальцинированные
				Умеренная ПХ	IIb	IIb (<200м)		I	2		сосуды, которые плохо сдавливаются манжетой и как
				Выраженная ПХ				I	3		следствие может быть ложное повышение давления на
						III					лодыжке и искажение результатов ЛПИ.
				Боль в покое	III			II	4
											Показатель ЛПИ должен измеряться у всех больных с
				Начальные небольшие
								III	5		ПХ. У больных с классической ПХ при ЛПИ на границе
				трофические нарушения	IV	IV					нормального значения (0,91 или 1,30) или выше нор-
				Язва или гангрена				IV	6
											мального (более 1,30) должны быть применены альтер-
				Указанные классификации используются как в ис-							нативные диагностические методы – пальце-плечевой
			следовательских целях, так и в клинической практике.								индекс, сегментарное измерение давления, дуплексное
				Вместе с тем точная и емкая характеристика тяжести							УЗИ для подтверждения диагноза (раздел 2. 5). Этот
				ишемии конечности необходима для принятия тех или							алгоритм нужен для дифференциального диагноза
				иных административно-правовых решений, например –							между ПХ и псевдохромотой, выявления тяжести по-
				в работе службы МСЭ, при решении тех или иных пра-							ражения конечности, для оценки результатов лечения.
				вовых вопросов у пациентов с профпатологией и др.							Поскольку прогноз при ПХ относительно доброкаче-
				Вполне очевидно, что применение разных классифи-							ственный, (относительно судьбы конечности) с разви-
				каций существенно усложняет эту деятельность. Доста-							тием КИК и угрозой ампутации только у небольшого
				точно сказать, что помимо указанных выше, для работы							числа больных, решение в пользу реваскуляризации
				МСЭ рекомендована малоизвестная широкому кругу							должно основываться на оценке качества жизни. Па-
				врачей четырехступенная классификация, в которой							циенты с низким ЛПИ, значительными нарушениями
			описание критериев степеней ишемии нижних конеч-								при ходьбе, без или с несущественной сопутствующей
				ностей несколько отличается от таковых в классифика-							патологией являются подходящими кандидатами для
				циях Фонтейна или А.В. Покровского.							реваскуляризации и фармакотерапии.
				Необходимость принятия единых критериев оцен-
				ки тяжести ишемии конечности, в том числе и ее клас-							2.5.3. Критическая ишемия конечности
			сификации, максимально приближенных к между-
				народным стандартам, была отмечена и Российским							Определение 4
				консенсусом «Рекомендуемые стандарты для оценки							Критическая ишемия конечности – синдром
				результатов лечения пациентов с хронической ишеми-							декомпенсации хронической артериальной не-
			ей нижних конечностей» (2001).								достаточности конечности вследствие ЗАНК,
				Вышеизложенное послужило основанияем для того,							основными клиническими признаками которо-
			чтобы предложить в Российских национальных реко-								го являются боль в покое, не купируемая нар-
				мендациях классификацию А.В. Покровского [25] для							котическими анальгетиками и(или) наличие
				применения в оценке клинического статуса в лечебно-							язвенно-некротического процесса стопы, как
				диагностической работе, описании результатов науч-							правило, на фоне показателей:
				ных исследований, а также при проведении медико-							 ЛАД 50–70 мм рт.ст (или ЛПИ меньше 0,4);
			социальной экспертизы. Она традиционно принята в								 пальцевого АД 30–50 мм рт.ст.
				Российской Федерации и странах СНГ, сопоставима с							 транскутанного напряжения кислорода 30–50 мм рт.ст.
				наиболее известными зарубежными классификациями.
				При описании картины ПХ необходимо учитывать							РЕКОМЕНДАЦИИ
				те важные принципы, которые заложены в классифика-							КЛАСС I
				ции А.В. Покровского, а также в классификации Рузер-							1. Пациенты с КИ должны быть подвергнуты неза-
			форда, а именно – необходимость выделения крайней								медлительной оценке и устранению факторов, кото-
			степени выраженности ПХ.								рые повышают риск ампутации (Уровень доказа-
				Сосудистая ПХ должна быть дифференцирована от							тельности С).
				других состояний, которые вызывают боль в ноге. Это							2. Пациенты, которым предстоит открытое хирур-
				ПТФС, хронический компартмент синдром, пояснич-							гическое вмешательство, должны быть подвергнуты
				ный остеохондроз и остеоартрит, миозиты. Отличитель-							оценке риска развития сердечно-сосудистых осложне-
				ные черты этих состояний суммированы в таблице 4.							ний (Уровень доказательности В).
				В анамнезе необходимо отразить факторы риска –							3. Пациенты с КИ в анамнезе или после ее успешного
				курение, СД, АГ, гиперлипидемия, семейный анамнез							лечения должны обследоваться у сосудистого хирурга
			атеросклероза. В дополнение к анамнестическим данным,								дважды в год, учитывая высокий риск развития реци-
				которые могут помочь в дифференциальном диагно-							дива (Уровень доказательности С).
	18		Российский согласительный документ

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

Таблица 4

Дифференциальный диагноз ПХ

Состояние	Локализация боли	Характеристика	Начало по отношению к		Влияние отдыха	Влияние положеДругие характеристики
	или дискомфорта	дискомфорта	нагрузке			ния тела
1	2	3	4		5	6	7
ПХ	Ягодицы, бедро,	Схваткообразная,	После нагрузки		Боль быстро	Нет взаимосвязи	Воспроизводима
	мышцы голени или	ноющая боль, чувство			проходит
	стопа	усталости и утомления,
		слабость
Сдавление нер-	Иррадиация боли	Острая стреляющая	Вскоре если не сразу после		Боль проходит не	Облегчение может	В анамнезе проблемы со
ных корешков	вниз по конечности	боль	начала нагрузки		так быстро, может	наступить в положе-	спиной, поясницей
	обычно по задней				присутствовать	нии на спине
	поверхности				в покое
Сужение спи-	Бедра, ягодицы	На первое место вы-	После ходьбы или пре-		Боль проходит	Боль проходит при	В анамнезе часто
нального канала		ходит двигательная	бывания в положении стоя		после остановки	наклоне, сгибании	проблемы со спиной,
		слабость нежели боль	в течение определенного		при перемене	в поясничном отделе	поясницей, вызывае-
			промежутка времени		позиции тела	(в положении сидя	мые внутрибрюшным
						или сутулясь)	давлением
Артрит, вос-	Стопа, свод стопы	Ноющая боль	После различной по степени		Боль проходит не	Может облегчаться,	Вариабельна, может
палительный			выраженности нагрузки		так быстро, может	когда не носят тя-	быть связана с уровнем
процесс					присутствовать	жести	активности индивидума
					в покое
Артрит тазо-	Бедро, ягодицы	Ноющая боль обычно	После различной по степени		Боль проходит не	Выраженность боли	Вариабельна, может
бедренного		в области бедра и	выраженности нагрузки		так быстро, может	меньше в положении	быть связана с уровнем
сустава		ягодичных мышц			присутствовать	сидя, когда нет наактивности индивидуума,
					в покое	грузки на ноги	изменением погоды
Симптомная	Позади колена,	Чувствительная болез-	Во время нагрузки		Боль имеется	Нет взаимосвязи	Не перемежающаяся
киста Бейкера	икра	ненная опухоль			в покое
Венозная хроОбычно вся конеч-		Сжимающая- «раз-	После ходьбы		Стихает медленно	При элевации конеч-	В анамнезе тромбоз
мота	ность, боль вы-	рывающая» боль				ности проходит	глубоких вен, илио-
	ражена сильнее в						феморальный тромбоз,
	паху и бедре						отеки, облитерация вен
Хронический	Икроножные	Сжимающая- «раз-	После значительной нагруз-		Стихает очень	При элевации конечТипично у тяжелоатлетов
компартмент	мышцы	рывающая» боль	ки, например, бег		медленно	ности проходит
синдром
4. Пациенты с риском развития КИ (ЛПИ менее 0,4				ческого соглашения (TASC II) представлено следующее
без диабета или при СД и ОА) должны регулярно				определение КИК. Термин КИ должен использоваться
осматривать стопы на предмет выявления трофи-				в отношении всех больных с хронической болью в покое,
ческих нарушений (Уровень доказательности В).				язвами, гангреной, связанной с обосновано подтверж-
5. После успешного лечения КИ, стопы должны регу-				денной патологией артерий конечности.
лярно осматриваться как пациентом, так и врачом				Термин КИ подразумевает хроническое течение
(Уровень доказательности С).				и должен быть дифференцирован от острой ишемии.
6. Пациенты с КИ и признаками атероэмболии должны				Диагноз КИК должен быть подтвержден результа-
быть обследованы на предмет аневризмы (брюшной				тами определения ЛАД, ЛПИ, пальцевого систоличе-

аорты, подвздошных, бедренных, подколенной арте- ского давления или чрескожного давления кислорода.

рии) (Уровень доказательности В).	Ишемическая боль в покое чаще всего имеет место при
7. При КИ, язвообразовании, инфекционных осложне-	лодыжечном давлении менее 50 мм рт.ст. или пальцевом
ниях должна проводиться системная антибактери-	давлении менее 30 мм рт.ст. КИК в качестве причины
альная терапия (Уровень доказательности В).	болей в покое может наблюдаться и при более высоких

8.Пациенты с риском КИ (с СД, нейропатией, ХПН, показателях лодыжечного или пальцевого АД, однако та- инфекционными осложнениями), у которых разви- кие случаи крайне редки. В связи с этим у пациента с бо- лись острые симптомы ишемии конечности, дол- лями покоя с лодыжечным давлением более 50 мм рт.ст.

жны быть обследованы в неотложном порядке	следует вновь вернуться к дифференциальному диагно-
соответствующими специалистами (Уровень	зу и рассмотреть другие причины боли в покое.
дока-зательности С).	Иногда язвы имеют всецело ишемическую этио-
9. Пациенты с риском КИ или с ее симптомами в анам-	логию; в иных случаях первоначально имеют другие
незе должны получить устные и письменные рекомен-	причины (например, травматические, венозные или
дации по сохранению здоровья из-за высокого риска	нейропатические), однако, возникшие дефекты мягких
рецидивов (Уровень доказательности С).	тканей не заживают по причине тяжести заболевания
2.5.3.1. Клинические признаки	периферических артерий. Для заживления требуется
	воспалительная реакция и дополнительная перфузия,
и определение	помимо той, которая необходима для поддержания ин-
КИ – это боль в конечности в покое и/или наличие	тактной кожи и нижележащих тканей. Поэтому уровни
трофических расстройств, обусловленные существен-	лодыжечного и пальцевого давления, необходимые для
ным снижением локального кровотока с угрозой ее поте-	заживления, выше уровней давления, наблюдаемых
ри в случае неадекватного или неэффективного лечения	при ишемической боли в покое. У пациентов с язвами
в течение 6 месяцев. В документе второго Трансатланти-	или гангреной о наличии КИК говорит лодыжечное
		Российский согласительный документ	19

Национальные рекомендации по ведению пациентов с заболеваниями артерий нижних конечностей

			давление равное или менее 70 мм рт.ст. или пальцевое		в дистальных сегментах конечности. У этих больных в
			систолическое давление равное или менее 50 мм рт.ст.		результате инфекции и микроангиопатии прогрессиро-
			Важно понимать, что нет полного консенсуса относи-		вание ишемии наступает гораздо быстрее. Повреждение
			тельно сосудистых гемодинамических параметров, тре-		тканей на фоне нейропатии может быть незамеченным.
			буемых для постановки диагноза КИК. Вместе с тем для		Ишемия сама по себе способна вызывать нейропатию.
			объективизации диагноза КИК, а также в целях стан-		При гангрене возможно повреждение чувствительных
			дартизации клинических отчетов, результатов научных		нервных окончаний и больные не ощущают боль в язве.
			исследований, TASC предлагает следующие «порого-		Факторы, которые повышают риск потери конечности,
			вые» гемодинамические критерии КИК:		приведены в таблице 5.
			 показатели лодыжечного артериального давления
					Таблица 5
			50–70 мм рт.ст.;
						Факторы, которые увеличивают риск потери
			 показатели пальцевого артериального давления			конечности у больных с критической ишемией
			30–50 мм рт.ст.;
			 показатели транскутанного напряжения кислорода		Факторы, приводящие к ослаблению кровотока
			30–50 мм рт.ст.		в микроциркуляторном русле:
			С учетом дополнений, приведенных в TASC II, эти			сахарный диабет;
			критерии следует трактовать следующим образом.			тяжелое повреждение почек;
			Пороговое значение 50 мм рт.ст. имеет отношение		 выраженное снижение сердечного выброса
			к случаям болей в покое (без язв и некрозов), пороговое
						(тяжелая ХСН, шок);
			значение 70 мм рт.ст. имеет отношение к случаям язв			вазоспастические состояния (болезнь Рейно,
			и некрозов. Все это позволило сформулировать пред-		
						продолжительное пребывание на холоде и т.п.);
			ставленное выше определение, которым целесообразно
						табакокурение.
			пользоваться для подтверждения диагноза КИК.		
					Факторы, которые повышают потребность в кровотоке
			У пациентов с критической ишемий обычно имеет-
			ся боль в покое, с или без трофических изменений кожи,		в тканях на уровне микроциркуляторного русла:
					 инфекция (целлюлит, остеомиелит и т.д.);
			мягких тканей. В положении лежа боли усиливаются и
			уменьшаются, когда конечность поддерживается в опу-			повреждения кожи, травмы.
			щенном состоянии. Для аналгезии требуются наркоти-
					2.5.3.2. Анамнез
			ческие анальгетики. Боль нарушает сон больного, его
			дееспособность, страдает качество жизни.			Обычно КИК развивается на фоне уже существо-
			Ишемическая боль в покое чаще всего ощущается		вавшей ПХ, однако у 15–17% больных она возникает
			в ночное время (когда конечность находится в гори-		как впервые выявленное проявление ЗАНК. Важ-
			зонтальном положении), однако в тяжелых случаях она		но установить временные параметры возникновения
			может быть постоянной. Эта боль локализована в дис-		симптомов КИК, поскольку необходимо дифферен-
			тальной части стопы или поблизости от ишемической		цировать хроническую и острую ишемию конечности,
			язвы или гангренозного пальца стопы. Часто боль будит		диагностические и терапевтические подходы при ко-
			пациентов ночью и вынуждает их растирать стопу, вста-		торых значительно различаются. При острой ишемии
			вать или ходить по комнате. Боль может быть отчасти		требуется экстренное оперативное вмешательство, в
			облегчена, если больной свешивает конечность с кро-		то время как при хронической – нет. Помимо оценки
			вати, тогда как поднятие конечности и холод ее усили-		общего анамнеза, времени течения заболевания, дол-
			вают. Часто пациенты спят, свесив ишемизированную		жен быть собран специфический сосудистый анамнез.
			конечность с кровати или сидя в кресле, вследствие		Он должен включать оценку артериальной патологии
			этого развиваются отеки лодыжки и стопы. В тяже-		других сосудистых бассейнов, оценку всех возможных
			лых случаях сон становится невозможным, потому что		факторов риска атеросклероза и анализ всех возмож-
			боль появляется уже после короткого периода отдыха		ных предшествующих состояний, которые могли бы
			на спине, что вызывает дальнейшее ухудшение обще-		вызвать первоначальное повреждение тканей (травма,
			го физического и психологического состояния многих		инфекция, хирургическое вмешательство, удаление
			пациентов. Опускание ноги с кровати в ночное время		ногтя на ноге т.д.).
			является характерным признаком ишемического гене-		2.5.3.3. Клиническое обследование
			за болей при КИК. По мнению В.С. Савельева и В.М.
			Кошкина [33], по числу эпизодов опускания ноги в те-			Цели клинического обследования больного с КИ
			чение ночи можно количественно судить об интенсив-		суммированы в таблице 6.
			ности болевого синдрома.			Для достижения указанной цели у пациентов с кри-
			Ишемическая боль в покое часто сопровождается		тической ишемией нижних конечностей необходимо
			болью, вызванной периферической ишемической ней-		провести следующие диагностические мероприятия
			ропатией, механизм которой точно не установлен. Это		(Табл. 7).
			приводит к сильной, острой, стреляющей боли, кото-			Обследование больного с КИ требует систематиче-
			рая не обязательно следует анатомическому распреде-		ского исследования пульса и эффективность перфузии
			лению нервов и обычно наиболее выражена в дисталь-		тканей, для того чтобы определить как уровень по-
			ной части конечности. Ишемическую боль в покое не		ражения артерий, так и степень ишемии пораженной
			следует путать с нейропатической болью и необходимо		конечности по характерным клиническим признакам.
			с ней дифференцировать.		Необходимо провести дифференциальный диагноз
			Вместе с тем у некоторых больных с КИ на фоне СД		между ишемическими, венозными и нейропатически-
			вследствии нейропатии поражение мягких тканей воз-		ми язвами (Табл. 8, 9, 10). Артериальные язвы в отсут-
			никает без болевых ощущений. Нейропатия может ма-		ствии нейропатии весьма болезненны и чувствительны
			скировать клиническую картину КИ. У больных с СД		при пальпации. У больных с открытыми ишемически-
			нередко снижается или отсутствует чувствительность		ми язвами часто имеется местная инфекция.
	20		Российский согласительный документ